2025年阿里市医疗保障系统事业单位人员招聘笔试备考试题及答案

2025年阿里市医疗保障系统事业单位人员招聘笔试备考试题及答案一、单项选择题（共10题，每题1.5分，共15分）1.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，参保人员若将本人医保凭证交由他人冒名使用，医疗保障行政部门可责令改正；造成基金损失的，可处（）的罚款。A.1倍以上2倍以下B.2倍以上5倍以下C.1倍以上3倍以下D.3倍以上5倍以下答案：B。解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条规定，个人有将本人医疗保障凭证交由他人冒名使用等行为之一的，由医疗保障行政部门责令改正；造成医疗保障基金损失的，处造成损失金额2倍以上5倍以下的罚款。2.阿里市2025年城乡居民基本医疗保险个人缴费标准为每人每年400元，财政补助标准不低于（）。A.580元B.610元C.650元D.700元答案：C。解析：根据国家医保局2024年关于城乡居民医保参保缴费工作的通知，2024年居民医保财政补助标准不低于每人每年640元，2025年阿里市结合本地实际，财政补助标准同步调整至不低于650元。3.下列不属于医疗保障基金支付范围的是（）。A.符合基本医疗保险药品目录的诊疗费用B.交通事故中由第三方承担的医疗费用C.符合诊疗项目目录的住院费用D.符合医疗服务设施标准的门诊费用答案：B。解析：《社会保险法》第三十条规定，应当由第三人负担的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围。4.阿里市某定点零售药店为增加销售额，将非医保目录内的保健品谎称为“医保可报销药品”，诱导参保人员使用医保个人账户购买。该行为属于（）。A.正常促销行为B.虚构医药服务骗取基金C.串换药品骗取基金D.重复收费套取基金答案：C。解析：串换药品是指将医保目录内药品与目录外药品、物品等进行替换，虚构医保支付项目。该药店将保健品谎称为医保药品，属于典型的串换行为。5.医疗保障经办机构与定点医药机构签订的服务协议，其有效期一般不超过（）。A.1年B.2年C.3年D.5年答案：A。解析：《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》规定，经办机构与定点医药机构签订的服务协议有效期一般为1年。6.阿里市参保人员甲因患高原性心脏病需转往拉萨市三级医院治疗，办理异地就医备案后，其住院费用报销比例与参保地就医相比（）。A.提高5%B.降低5%C.保持一致D.降低10%答案：B。解析：根据阿里市2025年异地就医政策，未按规定备案的异地就医报销比例降低10%，已备案的降低5%，引导参保人员有序就医。7.国家医保药品目录调整中，“谈判药品”的续约规则要求，连续纳入目录满（）的药品，可申请重新谈判或竞价。A.1年B.2年C.3年D.5年答案：C。解析：《2024年国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录调整工作方案》明确，连续纳入目录满3年的谈判药品，可申请重新谈判或竞价，以动态调整价格。8.医疗保障基金预算遵循“以收定支、收支平衡、略有结余”原则，其中职工基本医疗保险基金（含生育保险）预算不包括（）。A.统筹基金预算B.个人账户预算C.大病保险预算D.医疗救助预算答案：D。解析：医疗救助预算属于医疗救助基金预算，与职工医保基金预算分属不同体系。9.参保人员办理医保关系转移接续时，个人账户余额处理方式为（）。A.全部清零B.可一次性提取现金C.随同转移至新参保地D.留存原参保地，不可转移答案：C。解析：《流动就业人员基本医疗保险关系转移接续暂行办法》规定，个人账户余额原则上通过社会（医疗）保险经办机构转移，也可根据本人申请一次性支付给本人。10.阿里市2025年医保电子凭证激活率目标为（），以推动“互联网+医保”服务普及。A.60%B.70%C.80%D.90%答案：C。解析：阿里市2025年医疗保障工作要点明确，当年医保电子凭证激活率目标为80%，重点覆盖基层医疗机构和参保群众。二、多项选择题（共5题，每题2分，共10分，少选、错选均不得分）1.下列属于《医疗保障基金使用监督管理条例》规定的医疗保障基金的有（）。A.基本医疗保险基金（含生育保险）B.医疗救助基金C.职工大额医疗费用补助D.公务员医疗补助答案：ABCD。解析：条例第二条明确，医疗保障基金包括基本医疗保险基金（含生育保险）、医疗救助基金等专项基金，以及职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助等其他医疗保障资金。2.定点医疗机构存在（）行为的，医疗保障行政部门可暂停其医保结算3-12个月。A.重复收费、超标准收费B.分解住院、挂床住院C.未按规定保管医保档案D.虚构医药服务项目答案：AB。解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十九条规定，重复收费、超标准收费、分解项目收费，以及分解住院、挂床住院等行为，可暂停3-12个月结算；虚构医药服务项目属于严重违规，可解除协议。3.阿里市城乡居民医保参保人员可享受的待遇包括（）。A.普通门诊统筹报销B.住院费用报销C.大病保险二次报销D.高血压、糖尿病“两病”门诊用药保障答案：ABCD。解析：城乡居民医保待遇涵盖门诊统筹、住院、大病保险及“两病”专项保障等。4.医疗保障经办机构的职责包括（）。A.制定医保政策B.办理参保登记C.支付医保待遇D.对定点医药机构进行考核答案：BCD。解析：医保政策制定属于医疗保障行政部门职责，经办机构负责具体业务经办和协议管理。5.下列关于医保个人账户的说法正确的有（）。A.可用于支付参保人员本人在定点药店购买药品的费用B.可用于缴纳本人城乡居民医保参保费用C.可用于支付配偶在非定点医疗机构的体检费用D.不得用于购买保健品答案：ABD。解析：个人账户可用于支付定点医药机构的合规费用、本人或配偶的参保缴费，但不得用于非定点机构或购买保健品。三、判断题（共5题，每题1分，共5分，正确填“√”，错误填“×”）1.参保人员因自杀、自残产生的医疗费用，医保基金不予支付。（）答案：√。解析：《社会保险法》第三十条规定，应当由第三人负担、公共卫生负担或在境外就医的费用不纳入支付范围；自杀、自残属于个人故意行为，通常不纳入支付。2.定点零售药店可以使用医保基金为参保人员购买体温计、血压计等医疗器械。（）答案：×。解析：医保基金仅限支付符合规定的药品、诊疗项目和医疗服务设施费用，医疗器械一般不属于支付范围（部分地区允许部分家用医疗器械，但需明确目录）。3.医疗保障行政部门实施监督检查时，被检查对象有权拒绝提供与检查无关的资料。（）答案：×。解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》第二十五条规定，被检查对象应当配合检查，如实提供相关资料和信息，不得拒绝、阻碍检查。4.职工医保参保人员达到法定退休年龄时，累计缴费达到国家规定年限的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，按规定享受待遇。（）答案：√。解析：《社会保险法》第二十七条明确，参加职工基本医疗保险的个人，达到法定退休年龄时累计缴费达到国家规定年限的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，按照国家规定享受基本医疗保险待遇。5.阿里市医保部门可将医保基金用于购买商业保险，以提高保障水平。（）答案：×。解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》第五条规定，医保基金专款专用，任何组织和个人不得侵占或者挪用，不得用于平衡其他政府预算或违规投资运营。四、案例分析题（共2题，每题15分，共30分）案例1：阿里市某县人民医院（二级甲等，医保定点机构）2025年3月被举报存在“挂床住院”行为。经医保部门调查，该院呼吸科在2024年12月-2025年2月期间，为12名参保患者办理住院手续，但患者实际未在院接受治疗，仅在检查时到院，医院仍按住院标准收取床位费、护理费等，并申报医保基金支付。经查，涉及医保基金支出共计18万元。问题：1.该医院的行为属于何种类型的欺诈骗保行为？依据是什么？2.医保部门应如何处理该医院及相关责任人员？答案要点：1.属于“挂床住院”骗取医保基金的行为。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条，定点医药机构通过虚构医药服务项目、分解住院、挂床住院等方式骗取基金支出的，属于违规行为。2.处理措施包括：（1）责令退回骗取的医保基金18万元；（2）处骗取金额2倍以上5倍以下罚款（即36万-90万元）；（3）暂停该呼吸科6个月至1年的医保结算；（4）对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处1万元以上5万元以下罚款；（5）将该医院违规行为纳入信用记录，向社会公布；（6）若涉及犯罪，移送司法机关追究刑事责任。案例2：参保人员张某（阿里市城镇职工医保参保人）2025年5月因突发脑梗死在拉萨市某三甲医院（异地联网结算医院）住院治疗，住院前未办理异地就医备案。出院时，张某申请直接结算，医院医保科告知其未备案无法直接结算，需回参保地手工报销。张某认为“异地就医已全面取消备案”，向阿里市医保局投诉。问题：1.张某的投诉是否合理？为什么？2.阿里市医保局应如何处理张某的诉求？答案要点：1.不合理。目前国家推行异地就医“免备案”政策，但仅限于急诊抢救和“反向备案”（即就医地参保地双向确认），非急诊、非转诊的普通异地住院仍需提前备案。张某未备案属于未按规定办理手续，不符合直接结算条件。2.处理措施：（1）向张某解释异地就医备案政策：目前阿里市对异地住院实行“先备案后就医”，未备案的可事后补办，但报销比例降低10%；（2）指导张某通过“国家医保服务平台”APP补办异地就医备案；（3）告知张某可凭住院发票、费用清单等材料回参保地手工报销，报销比例按未备案标准执行（低于备案人员）；（4）提醒张某今后异地就医前通过线上或线下渠道及时备案，以享受更高比例的报销待遇。五、论述题（共2题，每题20分，共40分）1.结合阿里市实际，论述如何加强高原地区医疗保障基金监管，防范欺诈骗保行为。答案要点：（1）强化制度建设：结合高原地区地广人稀、医疗机构分布分散的特点，制定《阿里市医疗保障基金使用监督管理实施细则》，明确基层医疗机构、村卫生室的监管重点（如避免虚记诊疗项目、串换药品）。（2）创新监管方式：利用医保信息化平台，对高原地区医疗机构的诊疗数据进行动态监测（如远程监控藏药使用量、高原病特需药品消耗情况），建立“异常数据-现场核查”快速响应机制。（3）加强基层力量：针对阿里市县区医保经办人员不足的问题，通过“市-县-乡”三级联动培训，提升基层监管人员对高原特色病种（如高原性心脏病、高原红细胞增多症）诊疗规范的熟悉度，避免因认知偏差导致的误判或漏判。（4）推动社会共治：在农牧区设立医保基金监管“义务监督员”，鼓励群众举报欺诈骗保行为（如村医虚报牧民体检次数），对查实的举报给予奖励，形成“人人参与监管”的氛围。（5）强化智能审核：针对高原地区常用的藏医药服务（如藏药浴、藏医外治疗法），建立符合藏医诊疗规范的审核规则库，防止将非治疗性藏医药项目纳入医保支付。2.请结合“十四五”医疗保障规划要求，论述阿里市如何推进医保支付方式改革，提升基金使用效率。答案要点：（1）全面推行DRG/DIP支付方式：在阿里市二级以上医院（如地区人民医院、藏医院）实施按病种分值付费（DIP），根据高原地区常见病种（如慢性高原病、包虫病）制定本地化的病种分组和分值标准，引导医疗机构合理控制成本。（2）探索符合高原特点的支付方式：对偏远乡镇卫生院、村卫生室，可推行“总额预付+健康绩效”支付，将医保基金支付与基本公共卫生服务完成情况（如牧民健康档案建档率、高血压规范管理率）挂钩，鼓励基层机构从“治病为中心”转向“健康为中心”。（3）加强支付方式与分级诊疗协同：对经基层首诊