2025年病案首页培训考核试题及答案

2025年病案首页培训考核试题及答案一、单项选择题（每题2分，共30分）1.根据2025年最新版《住院病案首页数据填写质量规范》，下列关于“主要诊断”的描述，正确的是：A.患者本次住院过程中治疗时间最长的疾病B.对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多的疾病C.入院时已明确的首诊疾病D.出院时未愈的最后诊断答案：B2.某患者因“急性阑尾炎”入院，行阑尾切除术，术后出现切口脂肪液化，经换药后治愈出院。其主要诊断应选择：A.急性阑尾炎（K35.9）B.切口脂肪液化（T81.0）C.阑尾切除术（0D1B4ZZ）D.术后切口感染（T81.4）答案：A3.新生儿出生体重填写时，正确的单位是：A.克（g）B.千克（kg）C.市斤D.磅（lb）答案：A4.手术操作名称中，“入路”指的是：A.手术使用的主要器械B.手术到达手术部位的路径C.手术的具体操作步骤D.手术涉及的组织层次答案：B5.下列哪种情况需要填写“损伤、中毒的外部原因”：A.高血压性脑出血B.糖尿病足坏疽C.跌倒致左股骨颈骨折D.慢性阻塞性肺疾病急性加重答案：C6.某患者因“胆总管结石”入院，行腹腔镜下胆总管切开取石+T管引流术，其手术操作编码应优先选择：A.腹腔镜下胆总管切开术（0FB44ZZ）B.胆总管取石术（0FB48ZZ）C.T管引流术（0W997ZZ）D.腹腔镜下胆道探查术（0FB43ZZ）答案：B7.入院病情“1”表示：A.入院时已确诊B.入院时临床未确定C.入院时情况不明D.入院时未发生答案：A8.下列关于“出院诊断”填写要求，错误的是：A.需按ICD-10规范名称填写B.多个诊断时按重要性由高到低排序C.未确诊的症状需标注“待查”D.既往史可作为主要诊断答案：D9.某65岁患者因“脑梗死”入院，合并高血压3级（极高危）、2型糖尿病，其“其他诊断”应首先填写：A.高血压3级（I10）B.2型糖尿病（E11.9）C.脑梗死（I63.9）D.糖尿病肾病（E11.2）答案：A10.手术级别“4级手术”指的是：A.风险低、过程简单的手术B.风险中等、过程复杂的手术C.风险高、过程复杂的大手术D.新技术、高难度手术答案：C11.新生儿出生孕周填写时，正确的记录方式是：A.37周+5天B.37.5周C.37周5天D.37/5周答案：A12.下列哪项不属于“诊疗信息”填写内容：A.离院方式B.手术及操作C.输血情况D.门（急）诊诊断答案：D13.某患者因“左肺腺癌”入院，行左肺上叶切除术，术后病理提示淋巴结转移（N1），其“肿瘤分期”应填写：A.cT2N1M0B.pT2N1M0C.yT2N1M0D.rT2N1M0答案：B14.下列关于“中医诊断”填写要求，正确的是：A.仅需填写中医病名B.需同时填写病名和证型C.可使用方言术语D.无需与西医诊断关联答案：B15.病案首页中“住院费用”应精确到：A.元B.角C.分D.百元答案：A二、多项选择题（每题3分，共30分）1.主要诊断选择的错误情况包括：A.将并发症作为主要诊断而原发病未愈B.选择症状性诊断而非病因诊断C.多部位损伤时选择最重的损伤作为主要诊断D.肿瘤患者选择放化疗作为主要诊断答案：ABD2.手术操作编码时需注意：A.优先编码手术目的而非手术路径B.多个操作时按时间顺序排序C.内镜下操作需注明“内镜”D.未完成的手术需编码为“操作未完成”答案：AC3.下列哪些情况需要填写“新生儿窒息”：A.出生后1分钟Apgar评分≤7分B.出生后5分钟Apgar评分≤7分C.因窒息转入新生儿科治疗D.产前B超提示胎儿窘迫答案：ABC4.入院病情“2”的适用情况包括：A.入院时临床未确定，需进一步检查B.入院时怀疑但未确诊C.入院时已通过辅助检查确诊D.入院时症状明显但病因不明答案：ABD5.病案首页数据质量控制的关键指标包括：A.主要诊断编码正确率B.手术操作编码漏填率C.出生体重缺失率D.离院方式填写完整性答案：ABCD6.下列关于“损伤外部原因”填写要求，正确的是：A.需具体描述致伤场所（如“家中”“道路”）B.需注明致伤工具（如“菜刀”“机动车”）C.可简写为“意外受伤”D.需区分“事故”与“自杀”答案：ABD7.肿瘤患者首页填写时需注意：A.首次住院需填写“肿瘤形态学编码”B.复发肿瘤需标注“复发”C.转移瘤需明确原发部位D.放化疗患者主要诊断为肿瘤本身答案：ABCD8.下列哪些情况属于“其他诊断”：A.入院时已存在的慢性病B.本次住院新发的并发症C.与主要诊断无关的伴随疾病D.术前已控制的高血压答案：ABCD9.手术操作名称的构成要素包括：A.部位B.术式C.入路D.目的答案：ABCD10.关于“离院方式”，正确的填写是：A.治愈出院填写“1”B.好转出院填写“2”C.未愈出院填写“3”D.死亡填写“5”答案：ABC三、判断题（每题2分，共20分）1.主要诊断必须是患者本次住院的根本原因。（）答案：√2.手术操作编码中，“腹腔镜”属于术式而非入路。（）答案：×（注：“腹腔镜”属于入路）3.新生儿出生体重缺失时，可填写“未测”。（）答案：×（注：必须填写具体数值或“无”）4.入院病情“4”表示入院时未发生的情况（如术后并发症）。（）答案：√5.门（急）诊诊断与入院诊断不一致时，无需在首页标注。（）答案：×（注：需在“门（急）诊诊断”栏如实填写）6.肿瘤分期“p”代表病理分期，“c”代表临床分期。（）答案：√7.手术级别由低到高分为1-4级，4级手术风险最高。（）答案：√8.损伤外部原因编码（V-Y编码）需与疾病编码（A00-Y89）同时填写。（）答案：√9.中医诊断可仅填写证型（如“气滞血瘀”），无需填写病名。（）答案：×（注：需同时填写病名和证型）10.住院费用中的“自费金额”可根据患者陈述估算填写。（）答案：×（注：需与收费系统数据一致）四、简答题（每题6分，共30分）1.简述主要诊断选择的总则。答案：主要诊断应选择本次住院期间对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病；当存在多个疾病时，以导致患者入院的根本原因为主要诊断；肿瘤患者以肿瘤为主要诊断（放化疗时除外）；损伤中毒以损伤为主要诊断，外部原因为附加编码；手术患者以手术治疗的疾病为主要诊断。2.手术操作编码的基本步骤包括哪些？答案：（1）确定手术操作的核心目的（如切除、修补、吻合）；（2）明确手术涉及的解剖部位；（3）区分手术入路（开放、腔镜、介入等）；（4）确认手术操作的具体方式（如“腹腔镜下”“经尿道”）；（5）对照《手术操作分类编码手册》选择最细分类编码；（6）多个操作时按重要性排序，主要操作在前。3.简述病案首页数据质量控制的关键点。答案：（1）完整性：确保所有必填项（如主要诊断、手术操作、出生体重等）无缺失；（2）准确性：诊断名称符合ICD-10规范，编码与诊断一致；（3）逻辑性：入院病情与诊断时间逻辑匹配（如“1”类诊断应有入院前检查支持）；（4）规范性：手术名称包含部位、术式、入路等要素，费用数据与收费系统一致；（5）及时性：出院后3个工作日内完成首页填写。4.入院病情“4”的适用情况有哪些？答案：“4”表示入院时未发生，住院期间新发生的情况，包括：（1）术后并发症（如切口感染）；（2）院内获得性感染（如肺炎）；（3）住院期间新发的疾病（如急性心肌梗死）；（4）因治疗措施引发的不良反应（如药物过敏）。5.DRG分组对病案首页填写的具体要求有哪些？答案：（1）主要诊断需准确反映患者的核心临床问题，影响DRG组的入组；（2）手术操作需完整填写，包括操作名称、编码、级别，直接影响手术/非手术组划分；（3）合并症与并发症（CC/MCC）需如实填写，影响DRG权重；（4）年龄、性别、出院转归等基本信息需准确，避免组内错误；（5）肿瘤分期、新生儿出生体重等特殊指标需详细填写，作为细分组依据。五、案例分析题（每题8分，共40分）案例1：患者女，32岁，因“停经39+2周，规律腹痛2小时”入院，诊断为“孕3产1，孕39+2周头位临产”，行会阴侧切术+阴道顺产，新生儿Apgar评分1分钟9分，5分钟10分。问题：（1）主要诊断应选择？（2）手术操作编码是什么？（3）新生儿出生体重缺失是否影响首页质量？答案：（1）主要诊断：孕3产1，孕39+2周头位顺产（O80.0）；（2）手术操作编码：会阴侧切术（0W977ZZ）；（3）影响，出生体重为必填项，缺失将导致首页数据不完整，影响围产儿DRG分组及质量统计。案例2：患者男，68岁，因“反复胸痛3年，加重1天”入院，诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病，不稳定性心绞痛”，行冠状动脉造影+左前降支支架置入术（PCI）。问题：（1）主要诊断应选择？（2）手术操作编码如何选择？（3）若术后出现支架内血栓，是否需要在“其他诊断”中填写？答案：（1）主要诊断：不稳定性心绞痛（I20.0）；（2）手术操作编码：冠状动脉支架置入术（02503Z0）（注：需区分入路，如“经皮”）；（3）需要，支架内血栓属于住院期间新发并发症（入院病情“4”），需作为其他诊断填写（编码I21.4）。案例3：患者女，55岁，因“发现右乳肿块2月”入院，穿刺活检提示“右乳浸润性导管癌”，行右乳癌改良根治术（pT2N1M0，IIB期）。问题：（1）主要诊断应选择？（2）肿瘤分期应填写什么？（3）是否需要填写肿瘤形态学编码？答案：（1）主要诊断：右乳浸润性导管癌（C50.9）；（2）肿瘤分期：pT2N1M0（病理分期）；（3）需要，形态学编码（如8500/3）需在诊断栏备注或另填，用于肿瘤登记和统计。案例4：患者男，7岁，因“突发意识丧失、四肢抽搐30分钟”入院，诊断为“癫痫持续状态”，既往有“癫痫病史5年”，经地西泮治疗后缓解。问题：（1）主要诊断应选择？（2）入院病情如何填写？（3）“其他诊断”是否需要填写既往癫痫病史？答案：（1）主要诊断：癫痫持续状态（G41.9）；（2）入院病情“1”（入院时已确诊）；（3）需要，既往癫痫病史（G40.9）作为其他诊断填写，反映患者基础疾病。