麻醉药品安全管理巡查工作制度

麻醉药品安全管理巡查工作制度为规范麻醉药品储存、调配与使用行为，防范药品流弊风险，保障临床合理用药及公共用药安全，依据《麻醉药品和精神药品管理条例》《处方管理办法》等法规，结合我院实际，制定本巡查工作制度。一、巡查组织与职责成立麻醉药品安全管理巡查小组，由药学部负责人任组长，成员涵盖临床药学、医务管理、护理管理、纪检监察等岗位专业人员。小组职责如下：组长：统筹巡查规划，协调跨部门协作，审批重大问题处置方案，向药事管理委员会汇报整体情况。成员：按分工开展现场检查、资料核查、人员访谈，如实记录问题并提整改建议；跟踪整改落实，参与制度优化。二、巡查内容与重点巡查围绕麻醉药品“购、储、配、用、管”全流程开展，核心内容包括：（一）储存管理储存区域（药房保险柜、病区专用柜）是否双人双锁管理，钥匙是否专人分管；储存环境温湿度是否合规，有无定期监测记录。储存场所防盗、防火、防渗漏设施是否完好，监控是否24小时运行且录像留存≥30天；特殊麻醉药是否单独存放并设警示标识。（二）调配使用管理处方管理：处方用量、开具权限是否符合《处方管理办法》（如门急诊、癌痛患者处方量要求），是否落实“四查十对”。调配操作：是否双人核对药品信息，空安瓿、废贴是否及时回收登记；剩余药液是否“双人核对、当场销毁、记录签名”。（三）台账与记录管理专册登记是否完整（含购入/调出日期、剂型、数量、批号、领用人等），账物是否实时相符。出入库、处方、空安瓿回收记录是否按规保存（如处方保存≥3年），电子与纸质记录是否一致。（四）人员与培训管理管理、调配、使用人员是否具备相应资质（如药师资格、麻醉处方权），是否定期参加法规及安全培训。工作人员是否熟悉“五专”（专人负责、专柜加锁、专用账册、专用处方、专册登记）管理要求。（五）安全应急管理储存、使用场所是否配备应急预案（如药品失窃、滥用处置流程），应急物资（防盗报警、消防器材）是否完好。三、巡查实施流程（一）巡查频次日常自查：药房、病区岗位人员每日自查，发现问题立即整改并记录。定期巡查：巡查小组每月全面巡查，每季度联合医务、护理开展专项督查。专项巡查：遇政策调整、重大活动或风险线索时，启动专项巡查。（二）巡查方式采取“现场核查+资料审查+人员访谈”结合：现场核查储存设施、药品摆放、操作流程合规性；资料审查处方、台账、培训记录完整性；访谈医务人员、患者（家属），了解药品管理认知。（三）问题记录与反馈巡查人员填写《麻醉药品安全巡查记录表》，分类记录问题（含描述、涉及部门、整改建议），由被巡查部门负责人签字确认。巡查结束3个工作日内，提交分管领导巡查报告。四、问题处置与整改跟踪（一）问题分级处置一般问题（如台账填写不规范）：当场反馈，要求2个工作日内整改并提交报告。严重问题（如账物不符、防盗失效）：立即暂停操作，启动应急预案，上报药事管理委员会调查整改。（二）整改跟踪验证巡查小组复查整改情况，通过现场核验、资料复核验证效果。对未整改或整改不力的，约谈责任部门负责人，直至问题闭环。五、档案管理与监督考核（一）档案管理巡查记录、整改报告、培训资料由药学部专人归档，保存≥5年，确保可追溯。（二）监督考核将巡查结果纳入科室及个人考核：管理规范、整改成效显著的，通报表扬或绩效加分；多次整改不力、存重大隐患的，依规追究责任（如扣绩效、暂停处方权）。六、附则本制度由药事管理委员会解释