眼科手术服务合同2025年术前沟通记录

眼科手术服务合同2025年术前沟通记录甲方（医疗机构/医生）：_________（名称或姓名）地址：_________统一社会信用代码/身份证号：_________乙方（患者）：_________（姓名）性别：_________年龄：_________身份证号/护照号：_________联系方式：_________住址：_________鉴于乙方因眼部疾病需接受眼科手术治疗，甲方作为具备相应资质的医疗服务提供方，乙方作为具有完全民事行为能力的患者，双方在平等、自愿、公平和诚实信用的基础上，就乙方拟接受的眼科手术事宜进行术前沟通，并达成如下记录：第一条手术基本信息1.1术名称：_________（具体手术名称，如：左眼全飞秒激光近视矫正手术）1.2计划手术日期：_________年_________月_________日1.3手术部位：_________（如：左眼）1.4主刀医生：_________（姓名）1.5执行手术的医疗机构：_________（名称）1.6医疗机构地址：_________第二条术前诊断与病情评估2.1乙方的主要眼科诊断：_________（详细诊断结果）2.2乙方术前检查结果摘要：-视力：_________-眼压：_________-角膜地形图：_________-眼底检查：_________-其他重要检查：_________2.3医生评估的病情严重程度：_________2.4乙方既往眼科病史：_________2.5乙方合并的其他全身性疾病：_________（如高血压、糖尿病等，及其对手术的影响评估）第三条手术适应症与禁忌症3.1医生告知本手术的适应症为：_________（说明为何适合乙方进行该手术）3.2医生告知本手术的禁忌症或相对禁忌症为：_________（说明可能不适合进行手术的情况）第四条手术方案与替代方案讨论4.1计划采用的手术方法：_________（详细说明手术步骤和技术）4.2医生是否讨论过其他手术方式：_________（如讨论，说明方式及优缺点）-替代方案一：_________优缺点：_________-替代方案二：_________优缺点：_________第五条预期疗效与可能风险、并发症5.1医生告知手术预期的理想效果：_________（如视力恢复程度）5.2医生告知术后可能出现的恢复情况：_________5.3医生告知手术过程中可能出现的并发症及概率、影响、处理措施：-并发症1：_________概率：_________影响：_________处理：_________-并发症2：_________概率：_________影响：_________处理：_________-并发症3：_________概率：_________影响：_________处理：_________-（根据实际情况增减）5.4医生告知术后可能出现的并发症及概率、影响、处理措施：-并发症1：_________概率：_________影响：_________处理：_________-并发症2：_________概率：_________影响：_________处理：_________-并发症3：_________概率：_________影响：_________处理：_________-（根据实际情况增减）第六条术前准备与注意事项6.1术前准备工作要求：-药物使用：_________（如需停用哪些药物）-禁食禁水：_________-休息要求：_________-其他准备：_________6.2术前签署知情同意书要求：_________第七条术后恢复与随访安排7.1医生告知术后疼痛管理方式：_________7.2医生告知术后用药指导：_________7.3医生告知复查时间：_________及复查项目：_________7.4医生告知术后注意事项：_________（如眼部卫生、活动限制、避免接触水等）第八条费用信息与支付方式（初步沟通）8.1医生初步告知手术相关费用构成：_________（如手术费、检查费、麻醉费、药费、住院费等）8.2初步估计总费用范围：_________8.3是否需要预缴费用：_________金额：_________8.4可能的支付方式：_________第九条沟通方式与记录确认9.1本次沟通发生日期：_________年_________月_________日9.2本次沟通时间：_________时9.3沟通地点：_________9.4参与沟通的医务人员（记录者）：_________（姓名）9.5沟通方式：_________（口头/书面/视频等）9.6乙方确认：本人已阅读（或被告知）上述沟通记录内容，已充分理解，并自愿决定接受手术。本人已知悉手术的预期效果、可能风险及并发症，并愿意承担相应后果。乙方（签字/按指纹）：_________日期：_________年_________月_________日9.7如乙方为限制民事行为能力人或无民事行为能力人，其法定代理人/监护人应陪同参与沟通，并确认上述内容。法