眼科微创手术合同（2025年白内障方案）

眼科微创手术合同（2025年白内障方案）合同编号：[填写合同编号]甲方（医疗机构）：名称：[填写医疗机构全称]地址：[填写医疗机构详细地址]法定代表人/授权代表：[填写姓名]联系电话：[填写联系电话]乙方（患者）：姓名：[填写患者姓名]身份证号码：[填写患者身份证号码]住址：[填写患者详细住址]联系电话：[填写患者联系电话]鉴于甲方具有开展眼科微创手术的资质和能力，乙方因健康原因需要接受白内障微创手术治疗，双方根据《中华人民共和国民法典》、《医疗机构管理条例》等相关法律法规，本着平等、自愿、公平、诚实信用的原则，经友好协商，达成如下协议：第一条服务内容与范围1.1甲方同意为乙方提供眼科微创白内障手术服务，具体手术方式为：[填写具体的手术名称，例如：飞秒激光辅助的小切口白内障囊外摘除术联合人工晶体植入术]。1.2服务范围包括但不限于：(1)依据医疗规范为乙方进行必要的术前检查，包括但不限于：视力、眼压、裂隙灯检查、眼底检查、角膜地形图、角膜厚度测量、生物测量等；(2)与乙方进行充分的术前谈话，讲解手术方案、过程、预期效果、可能风险及术后注意事项；(3)为乙方实施约定的白内障微创手术；(4)手术后的即刻观察与处理；(5)提供术后标准化的药物治疗建议；(6)术后指定时间内的复诊检查，包括：术后第1天、术后1周、术后1个月、术后3个月、术后6个月、术后1年等次（具体复查项目及次数以甲方规定为准）；(7)在约定随访期内，就乙方术后出现的与手术相关的问题提供必要的咨询和指导。第二条服务费用与支付2.1本合同项下的服务费用总计为人民币[填写总费用金额]元（大写：[填写大写金额]）。2.2费用构成明细如下：(1)手术费：人民币[填写金额]元；(2)麻醉费：人民币[填写金额]元；(3)术前检查费：人民币[填写金额]元；(4)人工晶体费：[填写具体型号或费用]元；(5)手术材料费（含手术包等）：人民币[填写金额]元；(6)术后药费：人民币[填写金额]元；(7)住院费（如需）：人民币[填写金额]元；(8)术后复查费（约定随访期内的标准复查）：人民币[填写金额]元；(9)其他费用：[如有，请列明]人民币[填写金额]元。2.3费用支付方式：(1)乙方同意在签署本合同之日/手术前[填写天数]日内，向甲方支付手术预付款人民币[填写预付金额]元；(2)余额人民币[填写余额金额]元，乙方同意在手术当天/术后[填写天数]日内结清；(3)上述费用中，属于乙方可享受基本医疗保险或商业健康保险报销的部分，由乙方自行向相关保险机构申请报销，甲方将根据乙方提供的有效报销凭证，在结算时扣除相应金额。乙方需自行承担扣除报销后的剩余费用以及未经报销的费用。第三条双方权利与义务3.1甲方权利与义务：(1)甲方有权要求乙方提供真实、完整的个人健康信息及病史资料，并确保乙方已签署知情同意书；(2)甲方应确保进行手术的医师及其他医务人员具备相应的执业资格；(3)甲方应严格按照国家医疗技术规范和操作规程，在充分的评估和告知后为乙方实施手术；(4)甲方应保障手术环境的安全与卫生，使用符合国家标准的医疗器械和药品；(5)甲方应向乙方提供合同约定的术前检查、手术实施、术后处理及随访服务；(6)甲方应保护乙方的隐私和个人健康信息；(7)甲方应积极配合乙方办理相关医疗保险或商业保险理赔手续。3.2乙方权利与义务：(1)乙方有权了解自身病情、手术方案、风险、费用等信息，并有权要求甲方进行解释说明；(2)乙方有权要求甲方按照合同约定提供服务；(3)乙方应如实地向甲方陈述自己的健康状况，包括但不限于既往病史、过敏史（特别是药物、食物过敏）、正在服用的药物、是否有传染性疾病等，如有隐瞒导致不良后果，乙方应承担责任；(4)乙方应严格遵守甲方的术前准备要求，如按时到达、按要求禁食水、停用某些药物等；(5)乙方应积极配合甲方的各项检查和治疗，遵守术后医嘱，包括休息、用药、保护眼睛等；(6)乙方应按时足额支付合同约定的各项费用；(7)乙方应按约定时间参加术后复查。第四条风险告知与知情同意4.1甲方已向乙方充分告知本次白内障微创手术相关的医疗风险，包括但不限于：(1)手术本身的风险：如感染、眼压升高、出血、视力暂时下降或波动、角膜水肿、一过性高眼压、后囊膜混浊（白内障再次发生）、晶体植入偏位或移位、眩光或光晕、干眼症加重或新发、眼痛、眼红等；(2)麻醉相关的风险：如麻醉意外、过敏反应等；(3)人工晶体相关的风险：如晶体参数选择不当可能导致视力未达预期、晶体本身可能发生的并发症等；(4)并发症处理风险：如出现严重并发症，可能需要再次手术或其他治疗，且治疗效果不能完全保证；(5)其他无法预见的意外风险。4.2甲方确认已采用乙方易于理解的语言对上述风险进行了说明，并解答了乙方的疑问。乙方确认已充分理解并知悉上述告知内容，自愿同意接受甲方提供的白内障微创手术服务。4.3乙方（或其法定代表人/授权代理人）在充分理解本合同所有条款，特别是风险告知内容的基础上，自愿签署本合同，表示其已行使充分的知情权和同意权。第五条术前检查与评估5.1甲方将根据手术需要，为乙方安排必要的术前检查，乙方应按时配合完成。5.2甲方将依据术前检查结果和评估，判断乙方是否适合进行本次手术，并告知乙方评估结果及可能影响手术的因素。第六条术后管理与随访6.1甲方将提供术后即刻的观察和处理。6.2乙方应按甲方约定的时间表，按时返回医院进行术后复查。甲方将根据术后情况安排必要的复查项目。乙方无故缺席复查可能影响治疗效果，责任由乙方自行承担。6.3合同约定的随访期内，对于乙方咨询的与本次手术直接相关的非急诊问题，甲方将提供必要的电话或门诊咨询、指导。第七条并发症处理与责任7.1甲方将按照医疗规范和操作规程尽力保障手术安全和效果，对于在手术过程中或术后恢复期内出现的、经医疗鉴定属于医疗意外或难以预见的情况，甲方将依法承担相应责任。7.2对于因乙方自身特殊情况（如全身性疾病、不遵医嘱等）导致的并发症，甲方将尽力救治，但相关责任由乙方自行承担或根据法律规定认定。7.3如因医疗过错导致乙方出现损害，双方将依据国家有关医疗损害责任的法律规定处理。甲方将积极配合进行相关鉴定和赔偿事宜。7.4对于术后出现的白内障复发或后囊膜混浊等情况，甲方将根据评估结果，告知乙方可能的处理方案（如药物治疗、激光治疗或再次手术），相关费用将另行协商或按新服务收费。第八条隐私保护8.1双方承诺对在履行本合同过程中所获知的乙方的个人隐私信息（包括但不限于身份信息、联系方式、健康状况、手术细节等）严格保密，非经乙方同意或法律要求，不得向任何第三方泄露。第九条争议解决9.1因本合同引起的或与本合同有关的任何争议，双方应首先通过友好协商解决。9.2协商不成的，任何一方均有权向甲方所在地有管辖权的人民法院提起诉讼。第十条合同生效与终止10.1本合同自双方签字或盖章之日起生效。10.2本合同在甲方完成合同约定的全部服务，乙方支付所有应付费用，且术后随访期主要义务履行完毕后终止。第十一