手术患者护理交接流程模板

手术患者护理交接流程模板一、术前护理交接：筑牢手术安全的第一道防线术前交接是保障手术患者安全的关键起点，需在患者离室前往手术室前完成多维度信息确认与护理衔接，核心目标是消除信息偏差、优化术前状态。（一）患者信息与手术要素核对责任护士与手术室接送人员（或麻醉医师）共同执行“双核对、双确认”机制：基础信息核验：逐项核对患者姓名、性别、年龄、住院号，确保与病历、腕带信息完全一致；重点确认手术名称、部位（含术前标识）、术式，必要时请患者（或家属）复述关键信息（如“您今天做的是左侧膝关节置换术，对吗？”），避免术式或部位错误。风险因素排查：核查患者过敏史（药物、消毒剂、输血等）、既往基础疾病（如高血压、糖尿病的控制情况）、近期饮食/禁饮时间，同步确认“术前备皮、肠道准备、留置针/导尿”等护理操作的完成质量，记录异常情况（如备皮区皮肤破损、导尿后血尿）并交接处理方案。（二）病历与医嘱交接责任护士整理并交接患者完整病历资料：包括术前检验（如血常规、凝血功能）、影像报告（如CT、MRI）、知情同意书，重点标注“特殊医嘱”（如术前30分钟抗生素输注、抗凝药停药时间）的执行情况。若存在未完成的检查或待确认的医疗问题（如血型复核），需书面备注并沟通跟进节点。（三）心理与社会支持交接针对患者术前焦虑、家属疑问，责任护士需向手术室护理团队或麻醉师交接心理状态评估结果（如“患者因首次手术极度紧张，已予镇静指导”），并传递家属的特殊需求（如术后探视时间偏好），确保术中人文关怀的延续性。二、术中护理交接：动态跟踪与精准衔接术中交接贯穿“入室-手术-出室”全流程，需实现手术室与病房、手术室内部（多岗位）的信息闭环，保障手术安全与护理质量的连贯性。（一）手术室接收交接（病房→手术室）手术室巡回护士在患者入室时，与病房护士完成以下交接：生命体征与状态：记录患者入室时的体温、血压、心率、氧饱和度，评估术前用药（如降压药、镇静药）的效果；检查皮肤完整性（尤其是手术体位受压部位），确认假牙、饰品已去除，随身物品（如眼镜、助听器）妥善保管。物资与文书交接：接收患者病历、影像片、特殊用药（如自备胰岛素），核对“术中需携带的物品”（如自体血回输装置、特殊假体），并在交接单上双签字确认。（二）术中多岗位交接（手术室内部）手术过程中，护理团队需完成岗位间精准交接：巡回护士与洗手护士：在“关闭体腔前、关闭体腔后、皮肤缝合后”三时点，共同核对器械、敷料、缝针的数量与完整性，记录“植入物（如钢板、假体）的型号、批次”，确保无异物遗留；同步交接术中患者的体液丢失量、体温变化（如低体温需升温干预）、体位调整后的皮肤受压情况。麻醉医师与巡回护士：每30分钟（或生命体征波动时）交接患者麻醉深度、循环/呼吸参数（如血压、潮气量）、输血输液量及速度，针对“突发心律失常、出血倾向”等异常，即时沟通处理措施与后续观察重点。（三）手术结束交接（手术室→复苏室/病房）手术结束后，由主刀医师、麻醉医师、巡回护士共同向接收方（复苏室护士或病房护士）交接：核心手术信息：手术方式、术中出血量、输血/输液总量、切除标本情况（如是否送检）；患者状态：意识恢复程度（如全麻患者是否苏醒、椎管内麻醉患者的感觉/运动恢复平面）、生命体征稳定性、伤口敷料是否干燥、引流管的类型（如腹腔引流、导尿管）、位置、引流量及性质；特殊医嘱与风险预警：术后需即刻执行的医嘱（如心电监护、吸氧、止痛泵启动）、术中特殊事件（如过敏性休克抢救、体位性损伤）的后续观察要点，明确“需重点关注的时间节点”（如术后1小时内出血量需每15分钟记录）。三、术后护理交接：延续安全与康复指导术后交接是患者从手术室过渡到病房（或ICU）的关键环节，需聚焦“生命支持、伤口管理、康复启动”三大核心，确保护理措施无缝衔接。（一）病房接收交接（手术室→病房）病房责任护士与手术室交接人员（或麻醉复苏室护士）完成“床旁交接”：生命体征与意识：测量并记录患者当前血压、心率、呼吸、氧饱和度，评估意识状态（如清醒、嗜睡、烦躁），确认“麻醉复苏阶段的并发症”（如恶心呕吐、呼吸抑制）的处理情况；伤口与引流管理：检查伤口敷料是否干燥、有无渗血渗液，确认引流管的固定方式、通畅性，记录引流量（如术后1小时内引流量＞100ml需警惕活动性出血）、颜色（如鲜红色提示新鲜出血、暗红色提示陈旧性）；管路与用药：交接输液通路（如深静脉置管的位置、通畅性）、术中特殊用药（如抗生素、止血药）的剩余剂量与后续用药计划，明确“禁饮禁食时间”“下床活动指导”等康复医嘱。（二）术后24小时内重点交接术后首日，责任护士需与夜班护士、管床医生完成重点病情交接：并发症观察：交接患者是否出现“高热、切口红肿、引流液异常（如乳糜样、脓性）”等感染迹象，或“下肢肿胀、胸痛”等血栓/肺栓塞风险；康复进展：记录患者首次下床时间、自主排尿情况、疼痛评分（如使用数字评分法）及镇痛措施效果，反馈“康复训练（如踝泵运动）”的执行依从性；家属沟通：传递患者心理状态变化（如术后焦虑缓解、对康复的担忧），指导家属配合护理（如正确翻身、拍背排痰）的要点。四、交接质量管控：从流程规范到持续优化标准化交接流程需配套质量管控机制，通过“工具+培训+复盘”三维度保障执行效果。（一）标准化交接单设计采用“5W1H”要素的交接单（What-内容、Who-交接人、When-时间、Where-地点、Why-目的、How-方式），涵盖：患者基本信息、手术信息；术前/术中/术后关键指标（生命体征、引流、用药等）；特殊事件记录（如过敏、设备故障）；双方签字确认栏。示例：在“特殊事件”栏标注“患者术中突发室性早搏，予利多卡因50mg静推后转复，术后需持续心电监护2小时”。（二）交接能力培训与考核岗前培训：新入职护士需完成“模拟交接演练”（如模拟“术中大出血后交接”场景），考核“信息提取准确性”“应急沟通能力”；定期复盘：每月选取“交接失误案例”（如引流管交接遗漏导致脱管），组织全科讨论，优化流程（如增加“引流管双核对”环节）。（三）质量评价与持续改进指标监测：统计“交接漏项率”“术后并发症延迟发现率”等指标，每季度分析数据趋势；患者反馈：通过“术后随访”收集患者对交接连续性的评价（如“是否清晰知晓术后注意事项”），作为流程优化的依据。结语手术患者护理交接是“病房-手术室-病房”全周期护理的核心纽带，其