医疗服务合同（眼科2025年手术）

医疗服务合同（眼科2025年手术）甲方（患者/委托人）：__________，身份证号/护照号：__________，联系方式：__________乙方（医疗服务提供方）：__________（医疗机构名称/医生姓名）鉴于甲方因眼部疾病需接受手术治疗，乙方同意为甲方提供相应的眼科医疗服务，双方根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，本着平等、自愿、公平、诚实信用的原则，经友好协商，达成如下协议：第一条服务内容与范围1.1甲方同意在乙方处接受眼科手术治疗，手术名称为：__________（具体手术名称）。1.2手术计划方案：乙方将根据甲方术前检查结果和诊断，采用__________（具体手术方式或技术）进行手术。术前，乙方将向甲方详细解释手术方案、预期效果及可能存在的风险。1.3服务范围包括：为实施上述手术而进行的必要术前检查（如：__________）、手术本身的实施、术中麻醉服务、术后住院观察期间的基础护理、术后首次复查。费用明细详见本协议第三条。1.4手术时间：甲方预约手术时间为2025年__________月__________日左右，具体时间以乙方安排为准。甲方应按要求提前进行术前准备，并按时到乙方处办理相关手续。1.5术后安排：手术完成后，甲方需在乙方处留院观察__________小时/天，具体观察时间根据术后情况决定。术后乙方将为甲方提供必要的随访和复查服务。第二条双方权利与义务2.1甲方的权利与义务：(1)甲享有获得安全、有效、规范的医疗服务和尊重个人隐私的权利。(2)甲有义务如实向乙方提供个人健康信息、病史、过敏史及正在服用的药物信息，并确保信息的真实性。(3)甲有义务遵守乙方的各项规章制度，配合医护人员进行术前准备、术中配合及术后康复指导。(4)甲有义务按时支付本协议约定的服务费用。(5)甲有义务按照乙方的要求进行术后复查和随访。2.2乙方的权利与义务：(1)乙有权要求甲方提供真实、完整的健康信息，并有权根据甲方状况调整治疗方案。(2)乙有义务配备具备相应资质的医务人员为甲方提供服务。(3)乙有义务按照医疗规范和诊疗常规，为甲方提供高质量的医疗服务，并保障甲方的生命健康安全。(4)乙有义务在提供服务前，向甲方充分告知手术相关信息，包括诊断、方案、预期效果、主要风险、替代方案及可能发生的并发症等，并取得甲方的知情同意（以另行签署的《知情同意书》为凭据）。(5)乙有义务为甲方妥善保管医疗记录，并在甲方要求时，按规定提供相关医疗文书。(6)乙有义务保护甲方的个人健康信息不被泄露。第三条费用与支付3.1本次眼科手术及相关服务的总费用为人民币__________元（大写：____________________元整），该费用包含（但不限于）：手术费、麻醉费、术前检查费、药品费、材料费（如：__________）、住院费、术后护理费、首次复查费等。3.2费用明细构成：(1)手术费：人民币__________元(2)麻醉费：人民币__________元(3)术前检查费：人民币__________元(4)药品费：人民币__________元(5)材料费：人民币__________元(6)住院费：人民币__________元(7)术后护理费：人民币__________元(8)首次复查费：人民币__________元（注：如费用项目有增减，以实际发生并经甲方确认的为准）3.3支付方式：甲方应于__________前支付手术费用的__________%，即人民币__________元；剩余费用__________元，于手术当天/术后__________内付清。或，甲方同意将费用总额纳入医保及商业保险报销范围，乙方将根据最终报销情况结算甲方应付费用。3.4收款账户信息：开户名：__________开户行：__________账号：__________第四条风险告知与免责4.1乙方已向甲方充分告知本次眼科手术可能存在的风险和并发症，包括但不限于：麻醉意外、术中出血、感染、伤口愈合不良、视力暂时性或永久性改变、眼压升高或降低、角膜损伤、眼内炎症、白内障再次形成、翼状胬肉复发、神经损伤、以及其他不可预见的医疗风险。甲方确认已详细阅读并完全理解本告知内容。4.2乙方在实施手术过程中，将尽到与其专业水平相符的注意义务和诊疗义务，但无法完全排除任何意外情况的发生。对于因不可抗力（如自然灾害、战争等）或甲方自身特殊体质、未如实告知重要病史或过敏史、违反术前术后医嘱等非乙方原因导致的意外损害，乙方不承担责任或承担相应责任。4.3甲方确认，本协议的签订及手术的实施，均基于甲方自愿并已充分了解和接受上述风险。第五条知情同意5.1甲方确认，已由乙方或其授权人员就本协议第一条服务内容、第二条双方义务、第三条费用、第四条风险告知等事项进行了充分告知，并完全理解。甲方自愿同意接受乙方提供的眼科医疗服务。5.2甲方同意在手术实施前，另行签署由乙方提供的《知情同意书》，以作为本协议的有效组成部分。第六条隐私保护6.1双方承诺对在履行本协议过程中获悉的甲方个人健康信息、联系方式等隐私信息严格保密，非经甲方同意或法律规定，不得向任何第三方泄露。6.2乙方对在为甲方提供服务过程中形成的医疗记录负有保密义务，并按国家相关规定进行管理和保管。第七条违约责任7.1若甲方未按约定支付费用，乙方有权暂停或终止提供服务，由此产生的后果由甲方承担。7.2若乙方因重大过失导致未能提供符合基本医疗安全标准的医疗服务，给甲方造成损失的，应承担相应的赔偿责任。但乙方已尽到合理注意义务且甲方自身原因导致的损害除外。7.3双方均应遵守本协议各项约定，如因一方违约给对方造成损失的，应赔偿对方的直接经济损失。第八条争议解决8.1因本协议引起的或与本协议有关的任何争议，双方应首先通过友好协商解决。8.2协商不成的，任何一方均有权向乙方所在地有管辖权的人民法院提起诉讼。第九条合同生效与终止9.1本协议自双方签字或盖章之日起生效。甲方按约定支付首期费用后，协议效力得以进一步确认。9.2本协议在约定的眼科手术服务完全履行完毕、相关费用结清后自动终止。9.3本协议终止后，双方应根据约定互相返还属于对方的物品，并妥善处理未尽事宜。第十条其他10.1本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法