TGXAS-免陪照护病房医生-护士-医疗护理员整合照护管理规范

Q/LB.□XXXXX-XXXX目次TOC\o"1-1"\h\t"标准文件_一级条标题,2,标准文件_附录一级条标题,2,"前言 II1范围 12规范性引用文件 13术语和定义 14基本要求 15管理方案 15.1人员管理 15.2职责分工 15.3协同机制 26质量控制 26.1质量评价 36.2日常检查 36.3应急管理 36.4培训管理 3附录A（资料性）首次病程记录单 4附录B（资料性）护理记录单 5附录C（资料性）生活照护记录单 6前言本文件参照GB/T1.1—2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定起草。请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专利的责任。本文件由广西护理学会提出和宣贯。本文件由广西标准化协会归口。本文件起草单位：南宁市第二人民医院、杭州市第一人民医院、深圳市护士协会、儋州市人民医院、广西壮族自治区人民医院、广西壮族自治区江滨医院、广西中医药大学附属瑞康医院、南宁市第三人民医院、南宁市第八人民医院、柳州市工人医院、柳州市人民医院、梧州市工人医院、玉林市第一人民医院。本文件主要起草人：梁艺、林桦、陆燕、刘鑫、欧阳明月、郑贝贝、吴惠平、蒋玉蓉、许士海、辛若梅、文小苗、吕金芳、杨起、张琰、涂惠琼、农荣国、潘耀宏、黄丽华、蒙小燕、刘小春、罗聪、蒙荣微、廖林英、苏中英、吴雪坚、朱新青、吴世凤、方金菊、苏锦绣、李耀访、黄春瑶、何玉兰、覃美玉、陈立霜、李明莉、樊彩凤、梁肖兰、蒋志芳、卢凤华、潘波、李书琴、霍明杰、黄媞、何玉兰、王焕杏、江巧莉、韦小雪、梁子凌、何静、苏婵、李少红。免陪照护病房医生-护士-医疗护理员整合照护管理规范范围本文件界定了免陪照护病房中医生、护士和医疗护理员整合照护管理涉及的术语和定义，规定了基本要求、管理方案、质量控制等方面的要求。本文件适用于免陪照护病房中医生、护士和医疗护理员整合照护的管理。规范性引用文件下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。GB/T28917医院陪护服务基本要求T/GXAS871医疗机构医疗护理员管理规范T/GXAS923医疗护理员安全管理规范T/GXAS1033医疗护理员服务操作规范术语和定义下列术语和定义适用于本文件。

医生-护士-医疗护理员整合照护integratedcareofdoctor-nurse-caregiver由医生、护士、医疗护理员组成照护团队，以共同照护计划为基础，通过明职责分工、协同机制和信息共享，为患者提供医疗、护理、康复、生活照料及心理支持一体化服务的照护模式。基本要求医生、护士应持有有效的执业证书，医疗护理员应符合GB/T28917、T/GXAS871的规定。整合照护团队岗前应集中进行培训，熟悉整合照护管理模式，并经考核合格。医生、护士、医疗护理员每年应至少共同参加1次与团队协作或整合照护模式相关的培训。管理方案人员管理医院层面设立整合照护管理小组，对涉及整合照护的医生、护士、医疗护理员统一管理。病区层面设立整合照护执行小组，每个小组的人员应保持稳定，并设立小组长主导日常照护工作。建立弹性人力调整机制，根据患者数量动态配置医生、护士、医疗护理员的比例。人员变动应提前向管理小组申请并告知整合照护团队其他成员。职责分工明确医生、护士、医疗护理员职责分工，主要分工如下：医生：负责患者疾病诊断、治疗方案制定及调整；下达医嘱并评估执行效果；负责患者病情告知和沟通；参与联合查房，指导护士和医疗护理员工作；护士：执行医嘱和护理措施，并做好记录及时反馈医生；评估患者状况及照护需求；指导并监督医疗护理员工作，确保其照护行为符合要求；协调医生、医疗护理员和患者关系；医疗护理员：在医生、护士指导下开展照护工作，服务操作应符合GB/T28917、T/GXAS1033的规定。协同机制团队沟通每日晨会：整合照护团队每日开展晨会，重点交接患者病情、当日主要治疗照护计划及注意事项，保持各方信息一致。实时沟通：建立在线信息沟通系统，整合照护团队成员间沟通信息公开，一方有疑问均应立即提出。呼叫响应：严格执行图1的呼叫响应流程。呼叫响应流程联合评估与查房新入院、术后、病情危重或照护等级需调整的患者，应在8h内由医生组织、护士和医疗护理员参与，确定照护级别及注意事项。每周组织至少2次联合查房，具体内容如下。信息汇报：护士汇报：汇报患者的生命体征、病情动态、医嘱执行情况、出现的护理问题及心理状态等专业评估信息；医疗护理员补充：补充在生活照护中观察到的细节，包括患者的食欲、饮水量、睡眠、二便状况、身体清洁度、皮肤完整性及活动耐力等。综合判断与调整：综合判断：医生结合护士的专业评估、医疗护理员的生活观察及自身的体格检查、实验室检查结果，对患者的病情做出综合判断；三方协同调整计划：基于综合判断结果，三方共同确认并更新照护计划。医生提出医疗方案和照护原则的调整意见；护士据此制定或细化具体的护理措施；医疗护理员则明确生活照护中需要强化或改变的环节。指令传达与确认：医生直接向医疗护理员解释病情变化对生活照护的具体要求（如饮食调整、活动限制等）；护士负责记录查房决策，在查房后监督新计划的执行，解答医疗护理员的疑问，协调三方信息准确传达、行动同步。信息记录医生使用首次病程记录单（见附录A），护士使用护理记录单（见附录B），医疗护理员使用生活照护记录单（见附录C），记录患者情况。同一患者相关资料统一归档，人员交接班确保信息连续和一致。质量控制质量评价应确定服务质、患者满意度等，定期进行质量检查与评价。定期召开医生、护士、医疗护理员共同参与的总结会，分析典型病例、存在问题、协作难点等。日常检查日查严格落实以护士为协调中心，医生与医疗护理员共同参与的晨间交接班与联合巡查。周查每周开展由护士长牵头，主治医生与医疗护理员共同参与的质量评审会。共同抽查患者病历，核对医生的病程记录、护士的护理记录与医疗护理员的照护记录；医生从医疗效果、护士从护理落实、护理员从生活照护的角度，回顾本周照护计划执行情况。季度督查由护理部组织，联合医疗管理部门及科室负责人组成督查组，同时访谈医生、护士和医疗护理员，评估三方协作流程的顺畅度与有效性。应急管理按T/GXAS923的规定执行。培训管理培训实施岗前培训：应全员通过整合照护模式准入培训，内容包括模式理念、岗位职责、协作流程及岗位技能要求等。在职培训：按岗位开展分层专业技能培训；每年至少1次团队协同培训（案例研讨/情景模拟）；重点强化联合评估、应急处理与信息交接能力。质量保障实行训前准入、训后考核制度，考核结果与评优评先、岗位晋升挂钩。建立个人培训档案，完整记录培训及考核情况。定期评估培训效果，持续优化培训方案。

（资料性）

首次病程记录单首次病程记录单见表A.1。首次病程记录单姓名科室床号住院号一、病例特点1、中年，女，急性病程。2、病史特点：3、既往史：4、入院体检：5、辅助检查：二、诊断、诊断依据及鉴别诊断1、初步诊断：2、诊断依据：3、鉴别诊断：三、诊疗计划四、医生查房记录

（资料性）

护理记录单护理记录单见表B.1。护理记录单日期时间体温（℃）脉搏（次/分）心电监护心律心率（次/分）呼吸（次/分）血压（mmHg）血氧饱和度（％）翻身体位神志瞳孔大小左（mm）右（mm）瞳孔对光反射左右血糖（mmol/L）入量名称实入量出量名称实出量护理观察项目护理观察结果护理观察项目护理观察结果护理操作项目名称护理操作结果病情及措施护士签字

（资料性）

生活照护记录单生活照护记录单见表C.1。医疗护理员生活照护记录单患者信息：姓名________性别________年龄________科室_______床号________住院号________

记录日期：_____年_____月_____日记录人（护理员）：________照护时段照护项目完成情况（√/×）特殊备注（如患者反馈、异常情况）06:00-08:00晨间护理（洗脸、刷牙/漱口）协助进食/饮水协助如厕/更换纸尿裤协助康复训练（如肢体活动、翻身坐起等）08:00-1