阿替普酶个案护理

阿替普酶个案护理演讲人（创作者）：省院刀客特万目录01.病例背景与护理切入点07.多学科协作与护理反思03.溶栓过程动态护理监测05.早期神经功能康复介入02.溶栓前评估与准备04.溶栓后24小时关键期护理06.患者及家属健康教育08.护理结局与经验沉淀01病例背景与护理切入点患者基本信息2023年11月15日，我科收治一名67岁男性患者张某，主诉“突发右侧肢体无力伴言语不清2小时”。家属代诉：患者晨起如厕时突感右下肢发沉，扶墙站立时右上肢亦出现无力，无法持物，同时出现言语含糊，无头痛、呕吐及意识障碍。既往有高血压病史10年（规律服用氨氯地平，血压控制在130-140/80-90mmHg），2型糖尿病史5年（口服二甲双胍，空腹血糖6-7mmol/L），否认冠心病、脑卒中病史。入院时NIHSS评分8分（右侧上肢肌力2级，下肢3级，面部肌力3级，语言理解正常但表达含糊），头颅CT未见出血灶，符合急性缺血性脑卒中静脉溶栓指征，经家属知情同意后，拟于入院3小时内（发病4.5小时窗内）予阿替普酶静脉溶栓治疗。护理核心目标确立结合患者病情特点及指南要求，团队明确护理目标为：①确保阿替普酶在时间窗内规范输注；②全程监测并及时处理出血、再灌注损伤等并发症；③早期介入神经功能康复，降低致残率；④通过个性化宣教提升患者及家属治疗依从性。02溶栓前评估与准备多维度风险筛查1.病史与用药核查：重点追问近3个月有无头部外伤、手术史（患者否认），近期有无活动性出血（无黑便、牙龈出血），是否服用抗凝/抗血小板药物（近1周未用华法林，入院前规律服用阿司匹林100mg/日）。012.实验室与影像验证：急查凝血功能（PT12.3s，INR1.0，D-二聚体0.5μg/mL）、血常规（PLT185×10⁹/L）、血糖（随机8.2mmol/L），均无溶栓禁忌；复查头颅CT确认无出血（与急诊CT一致），排除脑出血。023.基础生命体征监测：入院时BP165/95mmHg（偏高，需控制至≤185/110mmHg方可溶栓），HR78次/分，SpO₂98%（未吸氧），意识清楚（GCS评分15分）。03环境与用物准备1.专用溶栓病房：安排单间，配备心电监护仪、除颤仪、吸引器、吸氧装置及急救药品（如鱼精蛋白、维生素K1、血小板悬液等）。2.药物配置规范：严格按阿替普酶说明书配置（0.9mg/kg，最大剂量90mg），计算患者体重72kg，总剂量64.8mg（10%即6.48mg首剂静脉推注，剩余90%即58.32mg持续静滴1小时）。使用微量泵控制滴速，推注部分用10mL注射器抽取后连接三通，确保1分钟内推完；静滴部分用50mL注射器抽取后设置泵速58.32mg/小时（约0.97mL/min）。03溶栓过程动态护理监测时间节点与操作规范1.用药启动：核对患者信息无误后，于入院2小时50分（发病4小时20分）开始推注首剂，推注期间持续观察患者面色、呼吸（无异常），推注完成后立即启动静滴并记录开始时间（10:20）。2.输注全程管控：静滴期间每15分钟记录血压、心率、SpO₂（目标BP≤180/105mmHg），每30分钟评估神经功能（NIHSS评分）。患者10:35（静滴15分钟）时BP172/92mmHg（未干预），10:50（静滴30分钟）时右侧上肢肌力升至3级，言语清晰度改善（NIHSS评分降至5分），11:20静滴结束时BP168/88mmHg，肌力进一步恢复（上肢4级，下肢4级），NIHSS评分3分。并发症预警与应急处理1.出血风险监测：重点观察口腔、鼻腔黏膜（无渗血），注射部位（无瘀斑），询问有无头痛（患者诉“头轻微发胀，无剧烈痛”）、恶心（无），每小时检查瞳孔（等大等圆，对光反射灵敏）。11:00（静滴40分钟）时患者主诉“牙龈有点血腥味”，立即检查见牙龈缘少量渗血，予冰盐水漱口后缓解，未影响治疗。2.过敏反应防范：全程观察有无皮疹、瘙痒（无），呼吸频率（18次/分，规律），未出现喉头水肿等过敏表现。04溶栓后24小时关键期护理出血并发症强化监测1.神经系统出血预警：每2小时评估意识（持续清醒）、瞳孔（无变化）、头痛程度（患者诉“头胀减轻”），12小时时复查头颅CT（未见出血灶，梗死灶未显影）。2.全身出血点排查：每4小时检查皮肤（无瘀点瘀斑）、黏膜（牙龈无渗血），留取尿常规（潜血阴性）、粪便潜血（阴性），24小时内未出现消化道、泌尿系出血。血压精准管理溶栓后24小时内目标血压≤180/105mmHg，患者12:00（溶栓后1小时）BP175/95mmHg，未达干预阈值；14:00BP182/100mmHg（超过目标值），遵医嘱予拉贝洛尔5mg静脉缓慢推注（10分钟推完），15分钟后BP降至168/92mmHg，后续每小时监测稳定在160-170/85-95mmHg。05早期神经功能康复介入良肢位摆放与被动活动溶栓后6小时（生命体征平稳）开始，协助患者取仰卧位，患侧肩下垫软枕（避免肩后缩），膝关节下垫薄枕（保持微屈），足尖向上（防足下垂）；每2小时翻身1次，翻身时托住患侧肢体（避免牵拉）。溶栓后12小时（NIHSS评分3分）增加被动关节活动（肩、肘、腕、髋、膝、踝关节各方向运动，每个关节5-10次/组，3组/日），活动时观察患者有无疼痛（无）。语言与吞咽功能训练患者言语表达仍含糊（能说短语），溶栓后24小时请康复师会诊，制定训练计划：①口面部肌肉训练（鼓腮、伸舌、吹纸片，5分钟/次，3次/日）；②单字复述（从“爸、妈”等简单词汇开始）；③听理解训练（指认物品，如“指杯子”“指手机”）。吞咽功能筛查（洼田饮水试验2级），予半流质饮食（粥、蛋羹），喂食时头偏向健侧（右侧），避免呛咳。06患者及家属健康教育急性期重点宣教1.绝对卧床意义：解释溶栓后24小时内需减少活动（防出血），床上大小便，避免用力排便（指导使用开塞露辅助）。2.症状识别指导：告知家属“若患者出现头痛加剧、呕吐、意识模糊、肢体无力加重，需立即呼叫护士”，并现场演示如何观察瞳孔（用手电筒快速照射）、判断意识（呼唤姓名）。出院前综合指导1.用药管理：强调抗血小板药物（溶栓24小时后启动阿司匹林100mg/日+氯吡格雷75mg/日，双抗3个月）、降压药（氨氯地平继续服用，监测晨起血压）、降糖药（二甲双胍调整为餐后服用，避免胃肠道反应）的规范使用，发放药物时刻表（标注服药时间、剂量）。2.生活方式干预：制定低脂糖尿病饮食方案（每日主食200g，优质蛋白50g，蔬菜500g），指导家庭血压、血糖监测（早、晚各测1次，记录于手册），建议康复锻炼（出院后1周开始社区康复，包括步行、上肢握力训练）。07多学科协作与护理反思团队协作成效溶栓过程中，护士与神经科医生、药剂师、康复师保持实时沟通：①用药前与医生核对剂量（避免计算错误）；②静滴时与药剂师确认药物配置规范（浓度0.648mg/mL）；③溶栓后24小时与康复师共同制定康复计划（避免过度活动）。护理改进点总结1.优化血压监测频率：本次溶栓后前6小时每15分钟监测BP，后续可根据指南调整为前2小时每15分钟，2-6小时每30分钟（本次执行更严格，虽安全但增加人力，需平衡）。2.加强家属应急能力：部分家属对“肌力评估”“意识判断”理解模糊，后续可通过视频演示（如“如何测试患者握手力度”）提升宣教效果。08护理结局与经验沉淀护理结局与经验沉淀患者住院