腹泻治疗指南2025

腹泻治疗指南2025腹泻是临床常见症状，指排便次数增多（＞3次/日）、粪便量增加（＞200g/日）且性状改变（稀便、水样便或含黏液脓血）。根据病程可分为急性（＜2周）、迁延性（2周-2个月）和慢性（＞2个月）。2025年版腹泻治疗指南基于循证医学证据与临床实践优化，重点涵盖评估、诊断、分层治疗及预防策略，旨在规范诊疗流程，降低并发症风险，改善患者预后。一、腹泻的评估与诊断（一）病史采集与临床特征分析详细的病史采集是明确病因的关键。需关注以下核心信息：1.起病与病程：急性腹泻多由感染（病毒、细菌、寄生虫）、食物中毒或药物反应引起；慢性腹泻需考虑炎症性肠病（IBD）、肠易激综合征（IBS）、吸收不良综合征或肿瘤等。2.粪便性状与伴随症状：水样便常见于病毒性或产肠毒素细菌感染（如霍乱弧菌）；黏液脓血便提示侵袭性细菌感染（如志贺菌、沙门菌）或IBD；脂肪泻（恶臭、油腻、难冲洗）多见于胰腺外分泌功能不全或乳糜泻。伴随发热提示感染性或炎症性病因；里急后重（排便不尽感）常见于结肠远端病变（如细菌性痢疾、直肠癌）；体重下降需警惕恶性肿瘤或严重吸收不良。3.暴露史与用药史：近期旅行史（如前往卫生条件差的地区）可能增加寄生虫（贾第虫、隐孢子虫）或细菌（产肠毒素大肠杆菌）感染风险；抗生素使用后腹泻需考虑艰难梭菌感染（CDI）；长期使用质子泵抑制剂（PPI）可能增加肠道感染易感性。4.基础疾病：糖尿病患者可能因自主神经病变出现神经源性腹泻；甲状腺功能亢进可因胃肠蠕动加快导致腹泻；艾滋病（HIV）患者需警惕机会性感染（如巨细胞病毒、鸟分枝杆菌）。（二）体格检查要点1.脱水评估：急性腹泻的首要风险是脱水，需通过皮肤弹性（捏起后恢复时间＞2秒提示中重度脱水）、黏膜湿润度（干燥提示中度以上脱水）、尿量（儿童＜1ml/kg/h，成人＜0.5ml/kg/h为少尿）及生命体征（心率增快、血压下降提示休克）综合判断。2.腹部体征：局限性压痛（如右下腹）可能提示肠结核或克罗恩病；全腹压痛伴肌紧张需警惕肠穿孔；肠鸣音亢进多见于感染性腹泻，减弱或消失可能提示中毒性巨结肠（如重症溃疡性结肠炎）。3.全身状态：发热（＞38.5℃）提示严重感染或炎症；意识改变（嗜睡、昏迷）可能为重度脱水或电解质紊乱（如低钠血症）所致。（三）实验室与辅助检查1.粪便检查：-常规+隐血：白细胞增多提示侵袭性感染或炎症（如IBD）；红细胞增多见于痢疾、IBD或肿瘤；隐血阳性需排除消化道出血（如结肠癌）。-病原学检测：细菌培养（针对志贺菌、沙门菌、弯曲菌等）需在发病早期采集新鲜粪便；病毒抗原检测（轮状病毒、诺如病毒）适用于儿童及暴发疫情；寄生虫检查（直接镜检找虫卵、包囊）需多次送检；艰难梭菌毒素检测（谷氨酸脱氢酶+毒素A/B）用于抗生素相关性腹泻（AAD）的诊断。-分子检测：PCR技术可快速检测多种病原体（如产毒大肠杆菌、隐孢子虫），尤其适用于混合感染或常规方法阴性的病例。2.血液检查：-血常规：白细胞升高伴中性粒细胞比例增加提示细菌感染；嗜酸性粒细胞增多可能为寄生虫感染或过敏。-生化检查：电解质（钠、钾、氯）、肾功能（血肌酐、尿素氮）评估脱水程度及肾损伤；血气分析（pH、碳酸氢根）判断酸碱平衡（腹泻常导致代谢性酸中毒）。-炎症标志物：C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）升高提示细菌感染或炎症活动（如IBD急性发作）。3.影像学与内镜检查：-超声/CT：用于评估腹腔脓肿（如阑尾炎穿孔）、肠壁增厚（如克罗恩病）或肿瘤。-结肠镜：慢性腹泻（＞4周）或怀疑IBD、肿瘤时推荐，可直接观察黏膜病变（如溃疡、息肉）并取活检。二、腹泻的分层治疗（一）急性腹泻的治疗急性腹泻占腹泻病例的80%以上，多数为自限性（病程＜1周），治疗核心是补液与对症支持，避免滥用抗生素。1.补液治疗：-口服补液盐（ORS）III：为轻中度脱水（儿童丢失体重3%-9%，成人3%-6%）的首选方案，含钠75mmol/L、葡萄糖75mmol/L，渗透压245mOsm/L，可有效减少静脉补液需求。服用方法：儿童50-100ml/kg（4小时内），成人初始3-4L（4-6小时内），之后按腹泻量1:1补充。-静脉补液：适用于重度脱水（儿童丢失体重＞10%，成人＞6%）或无法口服者。初始予等渗盐水（0.9%氯化钠）快速输注（儿童20ml/kg，成人500-1000ml），纠正休克后调整为平衡盐溶液（如乳酸林格液），并根据电解质结果补充钾（见尿补钾，浓度＜0.3%）。2.饮食管理：-无需严格禁食，早期进食可缩短病程。母乳喂养儿继续哺乳；配方奶喂养儿可短期（1-2天）改用无乳糖配方；成人推荐低纤维、易消化食物（如粥、面条），避免高糖（碳酸饮料）、高脂（油炸食品）及乳制品（可能加重乳糖不耐受）。-重症患者（如霍乱）可短期肠外营养，但需尽快过渡至肠内营养以维持肠黏膜屏障功能。3.药物治疗：-益生菌：推荐用于病毒性腹泻（如轮状病毒），可缩短病程约24小时。首选鼠李糖乳杆菌GG（LGG）或布拉氏酵母菌（剂量：儿童250-500mg/日，成人500-1000mg/日，疗程5-7天）。-止泻药：洛哌丁胺（成人2mg/次，最大16mg/日）可抑制肠动力，但禁用于儿童（＜2岁）、感染性腹泻（可能延长排菌期）及血性腹泻（警惕中毒性巨结肠）。蒙脱石散（3g/次，3次/日）通过吸附病原体及毒素发挥作用，安全性高，可用于各年龄组。-抗生素：仅用于明确细菌感染或高风险病例（如霍乱、志贺菌病、旅行者腹泻伴发热/血便）。霍乱首选多西环素（成人200mg单剂，儿童6mg/kg单剂）；志贺菌病推荐阿奇霉素（10mg/kg单剂）或头孢克肟（8mg/kg/日）；艰难梭菌感染（CDI）轻中度病例用甲硝唑（500mgtid×10天），重度或复发者用万古霉素（125mgqid×10天）。需避免经验性使用广谱抗生素（如氟喹诺酮类），以防耐药性。（二）迁延性与慢性腹泻的治疗迁延性腹泻多由急性腹泻未彻底治愈或继发乳糖不耐受引起，慢性腹泻需针对病因长期管理。1.病因治疗：-感染性：如贾第虫病予甲硝唑（500mgbid×5-7天）；隐孢子虫病在免疫功能正常者多自限，免疫缺陷者需硝唑尼特（500mgbid×3天）联合抗HIV治疗。-非感染性：乳糖不耐受者避免乳制品或使用乳糖酶；乳糜泻需严格无麸质饮食（终身）；IBD活动期予氨基水杨酸类（如美沙拉嗪）或生物制剂（如英夫利昔单抗）；甲状腺功能亢进需抗甲状腺药物（如甲巯咪唑）控制。2.营养支持：-肠内营养：优先选择要素饮食（含短肽、游离氨基酸、中链甘油三酯），减少肠道负担；严重吸收不良者可使用全营养配方粉（如瑞代）。-肠外营养：仅用于肠内营养无法满足需求（如短肠综合征）或严重肠梗阻患者，需监测电解质、血糖及肝功能。3.对症治疗：-胆汁酸吸收不良（如回肠切除术后）予考来烯胺（4gtid，餐前服用）；-肠易激综合征（IBS-D）予洛哌丁胺（控制腹泻）、利福昔明（非吸收性抗生素调节菌群，550mgtid×14天）及心理干预（认知行为疗法）；-分泌性腹泻（如神经内分泌肿瘤）可使用生长抑素类似物（奥曲肽，初始50μg皮下注射bid）。三、特殊人群的管理1.儿童：5岁以下儿童腹泻是全球主要死亡原因之一，重点在于预防脱水及营养不良。＜6个月婴儿腹泻需密切监测尿量（＜6次/日提示脱水）；轮状病毒疫苗（RV1、RV5）接种可降低重症腹泻风险（推荐2、4月龄各一剂）。2.老年人：常合并多种基础疾病（如糖尿病、慢性肾病），腹泻易诱发电解质紊乱（低钠、低钾）及器官衰竭。需注意药物相互作用（如利尿剂加重脱水），避免使用强效止泻药（如洛哌丁胺可能诱发肠梗阻）。3.免疫缺陷者（HIV、化疗患者）：腹泻病因复杂（巨细胞病毒、鸟分枝杆菌、微孢子虫等），需完善病原体检测（如CMV-PCR、粪便抗酸染色），治疗原发病同时加强支持（静脉免疫球蛋白、粒细胞集落刺激因子）。四、预防策略1.疫苗接种：轮状病毒疫苗（覆盖90%以上重症病例）、霍乱疫苗（口服，保护期2-3年）推荐高风险人群接种。2.卫生干预：推广“用肥皂和流动水洗手”（尤其饭前、便后），可降低腹泻发生率30%；改善饮用水安全（煮沸或使用滤水器）、食品卫生（生熟分开、彻底加热）。3.合理用药：