高血压防治指南2025年修订版

高血压防治指南2025年修订版高血压作为全球范围内最常见的慢性非传染性疾病之一，是心脑血管事件的首要危险因素。近年来，随着我国居民生活方式的快速变迁及人口老龄化加剧，高血压的流行特征、疾病管理需求及临床实践证据均发生显著变化。基于此，结合国内外最新研究成果及我国人群特点，对高血压防治策略进行系统性优化，形成以下综合防治建议。一、流行病学特征与疾病负担根据2023年全国慢性病及其危险因素监测数据，我国18岁及以上居民高血压患病率已达27.9%，较2018年上升2.3个百分点，呈现“三高三低”特征：高患病率（约3亿患者）、高致残致死率（心脑血管病死亡中50%以上与高血压相关）、高疾病负担（直接医疗支出占慢性病总支出的18%）；低知晓率（51.6%）、低治疗率（45.8%）、低控制率（16.8%）。值得关注的是，高血压年轻化趋势显著，18-34岁人群患病率达12.6%，农村地区患病率（28.5%）已超过城市（27.2%），提示防控重点需向全人群、全生命周期延伸。二、规范诊断与评估准确的血压测量是诊断的基石。诊室血压测量需遵循“三定原则”：固定时间（建议上午8-10点或下午4-6点）、固定体位（坐位，背有支撑，双脚平放，袖带与心脏同高）、固定仪器（经国际标准认证的电子血压计）。测量前需静坐5分钟，避免吸烟、饮茶或咖啡，排空膀胱；单次测量需间隔1-2分钟重复2次，取平均值；若两次差值≥5mmHg，应加测第3次，取后两次平均值。家庭血压监测推荐使用经过验证的上臂式电子血压计，早晚各测量2-3次（间隔1分钟），连续7天，取后6天的平均值作为参考。动态血压监测（ABPM）可更准确反映24小时血压波动，诊断标准为24小时平均血压≥130/80mmHg、白天≥135/85mmHg、夜间≥120/70mmHg，主要用于白大衣高血压、隐蔽性高血压及难治性高血压的鉴别。诊断标准维持《中国高血压防治指南2018年修订版》核心框架，即未使用降压药物的情况下，非同日3次诊室血压测量收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg可诊断为高血压。需注意，对合并糖尿病、慢性肾病、冠心病等高危人群，应在首次发现血压升高后4周内完成2-3次随访测量，排除急性应激或偶测血压升高；对儿童青少年（3-17岁），采用基于性别、年龄、身高的百分位标准（≥同年龄、性别、身高百分位95th分位），并需重点排查继发性因素（如肾实质性疾病、内分泌疾病等）。三、危险因素综合管理高血压是遗传与环境共同作用的结果。不可变因素包括年龄（每增加10岁，患病率上升约10%）、男性（绝经期前女性患病率低于男性，绝经期后趋于一致）、家族史（父母均患病者患病风险增加2-3倍）；可变因素中，高盐饮食（日均钠摄入>5g，相当于盐12.5g）是我国人群高血压的首要可干预因素，盐敏感性人群占比达60%以上；超重/肥胖（BMI≥24kg/m²者患病率是正常体重者的2-3倍，腰围男性≥90cm、女性≥85cm时风险显著升高）、长期过量饮酒（每日酒精摄入>25g，收缩压升高3-4mmHg）、缺乏运动（每周运动<3次者患病率增加20%）、长期精神紧张（工作压力大、焦虑抑郁人群风险升高30%）及睡眠呼吸暂停（中重度患者高血压患病率达50%-80%）均与血压升高密切相关。针对可变危险因素，需实施“精准干预”：①限盐行动：推荐每日盐摄入≤5g（约1啤酒瓶盖），减少酱油、腌制品、加工食品等高钠食物，增加钾摄入（每日≥4.7g，可通过香蕉、土豆、菠菜等补充）；②体重管理：BMI目标<24kg/m²，腰围男性<90cm、女性<85cm，减重速度建议每周0.5-1kg，避免快速减重导致代谢紊乱；③运动处方：每周至少150分钟中等强度有氧运动（如快走、慢跑、游泳，心率维持在110-140次/分），结合2-3次抗阻训练（如举哑铃、弹力带，每组8-12次，3组/次），运动时间建议餐后1小时进行，避免清晨血压高峰时段（6-10点）剧烈运动；④限酒戒烟：男性每日酒精摄入≤25g（相当于白酒50ml、葡萄酒150ml、啤酒450ml），女性≤15g，建议高血压患者最好戒酒；吸烟（包括二手烟）可导致血压急性升高2-8mmHg，需通过行为干预联合药物（如尼古丁替代疗法）彻底戒烟；⑤睡眠与心理调节：保证每日7-9小时优质睡眠，对打鼾明显者建议进行多导睡眠监测，确诊睡眠呼吸暂停者需使用持续气道正压通气（CPAP）治疗；通过正念冥想、渐进式肌肉放松等方法缓解压力，焦虑抑郁量表（GAD-7、PHQ-9）评分≥10分者需转诊精神心理科。四、分层管理与个体化治疗根据血压水平（1级：140-159/90-99mmHg；2级：≥160/100mmHg）、心血管危险因素（如年龄、吸烟、血脂异常等）、靶器官损害（如左室肥厚、微量白蛋白尿等）及合并临床疾病（如糖尿病、肾病、冠心病等），将患者分为低危、中危、高危、很高危四层。危险分层直接决定治疗策略：低危患者（1级高血压且无其他危险因素）可先进行3-6个月生活方式干预，若血压未达标（<140/90mmHg）则启动药物治疗；中危患者（1级高血压伴1-2个危险因素或2级高血压无危险因素）生活方式干预与药物治疗同步进行，观察1-3个月；高危及很高危患者（1级或2级高血压伴≥3个危险因素、靶器官损害或合并临床疾病）需立即启动药物治疗。药物选择需遵循“五原则”：小剂量起始（避免首剂低血压）、优先长效制剂（24小时平稳控压，减少血压波动）、联合用药（2级及以上或高危患者初始可联合）、个体化（根据合并症选择药物）、长期坚持。临床常用5大类降压药物特点如下：①钙通道阻滞剂（CCB，如氨氯地平、硝苯地平控释片）：适用于老年、单纯收缩期高血压、合并糖尿病或冠心病患者，对代谢无不良影响，常见副作用为踝部水肿、面部潮红；②血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI，如依那普利、贝那普利）及血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB，如氯沙坦、缬沙坦）：优先用于合并糖尿病、慢性肾病（尿蛋白阳性）、心力衰竭患者，可延缓肾损害进展，ACEI需注意干咳（发生率约10%-20%），双侧肾动脉狭窄、妊娠禁用；③利尿剂（如氢氯噻嗪、吲达帕胺）：适用于老年、盐敏感性高血压或合并心力衰竭患者，小剂量（氢氯噻嗪≤25mg/日）可减少低钾血症风险；④β受体阻滞剂（如美托洛尔、比索洛尔）：适用于合并快速性心律失常、心绞痛或心力衰竭患者，需注意支气管哮喘、严重心动过缓（<55次/分）禁用。联合治疗推荐优化方案：CCB+ARB（或ACEI）可协同降压并减少副作用（如CCB的踝肿可被ARB减轻）；ACEI/ARB+小剂量利尿剂（如氢氯噻嗪12.5mg）可增强盐敏感性患者疗效；CCB+利尿剂适用于老年收缩期高血压。对难治性高血压（使用≥3种降压药物且包含利尿剂仍未达标），需排查是否存在继发性因素（如原发性醛固酮增多症、肾动脉狭窄）、患者依从性差（未规律服药）或生活方式未改善（如持续高盐饮食），必要时加用第四种药物（如β受体阻滞剂、α受体阻滞剂）或调整治疗方案。五、特殊人群的精准管理1.儿童青少年高血压：以继发性为主（占10%-20%），需重点排查肾脏疾病（如肾小球肾炎）、内分泌疾病（如甲状腺功能亢进）及先天性主动脉缩窄。治疗以生活方式干预为核心（限盐、控制体重、增加运动），药物仅用于血压≥150/100mmHg或合并靶器官损害者，首选CCB、ACEI/ARB（注意ACEI可能影响儿童生长发育），避免使用利尿剂（影响电解质平衡）。2.妊娠期高血压：包括妊娠期高血压（妊娠20周后首次出现，产后12周恢复）、子痫前期（伴蛋白尿或器官功能损害）及慢性高血压合并妊娠。治疗目标为收缩压130-155mmHg、舒张压80-105mmHg（子痫前期患者可降至140/90mmHg），首选拉贝洛尔（50-100mg，2-3次/日）、硝苯地平（10-20mg，3-4次/日），禁用ACEI/ARB（可致胎儿畸形）、利尿剂（加重血容量不足）。3.老年高血压（≥65岁）：以单纯收缩期高血压为主（收缩压≥140mmHg、舒张压<90mmHg），治疗需平衡降压与耐受性，初始目标<150/90mmHg，若能耐受（无头晕、乏力等低血压症状）可降至<140/90mmHg；80岁以上高龄患者目标<150/90mmHg即可，避免舒张压过低（<60mmHg）导致冠脉灌注不足。药物选择CCB（如氨氯地平）或小剂量利尿剂（如吲达帕胺1.5mg/日），避免使用强利尿剂或大剂量β受体阻滞剂。4.合并糖尿病：血压目标<130/80mmHg（若年龄>65岁或存在严重冠心病可放宽至<140/90mmHg），优先选择ACEI/ARB（可改善胰岛素抵抗、减少尿蛋白），联合CCB或小剂量利尿剂，避免使用大剂量利尿剂（影响血糖代谢）。5.慢性肾病（CKD）：尿蛋白≤1g/日者目标<140/90mmHg，尿蛋白>1g/日者目标<130/80mmHg，首选ACEI/ARB（需监测血肌酐，若升高>30%需停药），联合CCB（如非洛地平），避免使用保钾利尿剂（如螺内酯）以防高钾血症。六、全程监测与随访管理血压监测需贯穿治疗始终。治疗初期（前2-4周）建议每日早晚测量（早晨起床后1小时内、服药前、早餐前；晚上睡前），每次2-3遍，记录平均值；血压达标且稳定后（连续2周血压<140/90mmHg），可每周测量2-3天。动态血压监测建议每6-12个月进行1次，尤其对血压波动大或怀疑白大衣高血压者。随访频率根据危险分层调整：很高危患者（合并冠心病、脑卒中、糖尿病等）每2-4周随访1次，直至血压达标；高危患者每4-6周随访1次；中低危患者每3个月随访1次。随访内容包括：①血压控制情况（结合家庭测量与诊室测量）；②药物副作用（如ACEI的干咳、CCB的踝肿）；③生活方式执行情况（饮食、运动、体重、饮酒等）；④靶器官损害评估（每年检查心电图、尿微量白蛋白、颈动脉超声）；⑤合并症管理（如血糖、血脂控制）。七、健康教育与社会支持高血压防治需构建“患者-家庭-社区-医院”四级联动模式。患者需掌握“三个一”技能：一套正确测量血压的方法（定期校准血压计）、一本血压日记（记录日期、时间、血压值、服药情况）、一份个性化健康档案（包含危险因素、治疗目标、随访计划）。家庭成员应参与监督，如协助控制家庭用盐量、提醒规律服药、鼓励共同运动。社区卫生服务中心需承担首诊筛查与长期管理职责，通过健康讲座、一对一指