骨科常见疾病的诊疗规范指南规范

骨科常见疾病的诊疗规范指南规范骨科疾病是临床常见多发病，涉及骨骼、肌肉、韧带、关节等运动系统的结构与功能异常。规范诊疗需结合病史采集、体格检查、影像学评估及实验室检测，遵循循证医学原则，制定个体化方案。以下从常见疾病的诊疗要点展开阐述。一、骨折骨折指骨的连续性或完整性中断，多由创伤、病理因素（如肿瘤、骨质疏松）引起。临床表现：局部疼痛、肿胀、畸形（缩短、成角、旋转）、异常活动、骨擦音/感，合并血管神经损伤时出现远端血运障碍或感觉运动异常。开放性骨折可见皮肤破损、骨外露。诊断：1.病史：明确外伤机制（直接暴力、间接暴力、积累性劳损）、伤后处理（制动与否、是否自行复位）及基础疾病（如骨质疏松、肿瘤）。2.体格检查：重点评估局部压痛部位、轴向叩击痛、肢体长度与力线、皮肤完整性，神经功能（如桡神经损伤致垂腕、腓总神经损伤致足下垂）及血管搏动（如肱动脉、足背动脉）。3.影像学：X线（正侧位+斜位，必要时对侧对比）可显示骨折类型（横形、斜形、螺旋形、粉碎性）、移位方向（成角、重叠、分离）；CT（三维重建）用于复杂关节内骨折（如髋臼、跟骨）；MRI用于隐匿性骨折（如骨挫伤）或合并软组织损伤（如韧带、半月板）的评估。治疗原则：-保守治疗：适用于无移位或可通过闭合复位维持稳定的骨折（如儿童青枝骨折、桡骨远端无移位骨折）。闭合复位需在麻醉下（局部或神经阻滞）通过牵引、反牵引、手法推挤纠正移位，复位后采用外固定（石膏、支具、牵引）。石膏固定需注意松紧度（以容纳1指为宜），避免压疮；牵引需维持有效重量（通常为体重的1/7-1/10），定期调整。-手术治疗：指征包括开放性骨折（需6-8小时内清创）、关节内骨折（需解剖复位）、复位后不稳定（如股骨干骨折）、合并神经血管损伤（需探查修复）。手术方式包括内固定（钢板、髓内钉、螺钉）与外固定架（严重软组织损伤或感染时临时固定）。钢板选择需匹配骨形态（如锁定钢板用于骨质疏松），髓内钉需注意开口位置（如股骨髓内钉经梨状窝或大粗隆）；外固定架需避免针道感染（定期消毒、保持干燥）。并发症处理：-早期：休克（补充血容量）、脂肪栓塞（呼吸支持、激素）、骨筋膜室综合征（5P征：疼痛、苍白、感觉异常、麻痹、无脉，需紧急切开减压）。-晚期：延迟愈合/不愈合（调整固定、植骨）、畸形愈合（截骨矫正）、关节僵硬（康复训练或松解术）、创伤性关节炎（关节置换或融合）。康复管理：分三阶段：1.早期（1-2周）：制动期以肌肉等长收缩（如股四头肌收缩）为主，预防血栓、肌肉萎缩。2.中期（3-6周）：骨折初步愈合，逐步增加关节主动活动（如CPM机辅助膝关节活动），避免负重。3.晚期（6周后）：X线显示骨痂形成，开始部分负重（如拄拐）至完全负重，强化肌力与协调性训练（如平衡垫练习）。二、颈椎病颈椎病是颈椎间盘退变及其继发椎间关节退变，导致脊髓、神经、血管受压的综合征，分四型。神经根型（最常见，占50%-60%）：-表现：颈肩痛放射至前臂/手指（C5-6对应拇指、C6-7对应中指），咳嗽/打喷嚏加重；查体压头试验（Spurling征）、臂丛牵拉试验阳性，受累神经支配区感觉减退、肌力下降（如握力减退）。-诊断：X线示颈椎生理曲度变直、椎间隙变窄、骨赘形成；MRI显示神经根受压。-治疗：首选保守（颌枕带牵引，重量2-6kg，每日1-2次，每次30分钟；颈托制动；非甾体抗炎药如塞来昔布；神经营养剂如甲钴胺）。保守3月无效、症状进行性加重或出现肌肉萎缩时手术（前路椎间盘切除+融合术）。脊髓型（最严重，占10%-15%）：-表现：下肢麻木无力（踩棉感）、行走不稳，上肢精细动作困难（如系扣、拿筷）；查体霍夫曼征、巴氏征阳性，髌阵挛/踝阵挛阳性。-诊断：MRI显示脊髓受压、信号改变（T2高信号提示变性）。-治疗：一旦确诊尽早手术（前路减压融合或后路椎板成形术），避免脊髓不可逆损伤。交感型：-表现：头晕、头痛、心悸、恶心、视物模糊等交感神经兴奋/抑制症状，无明确神经定位体征。-诊断：排除心脑血管、耳鼻喉疾病，颈椎MRI可见节段性不稳定。-治疗：以保守为主（改善生活习惯、避免长时间低头；颈托制动；谷维素调节植物神经）。椎动脉型：-表现：转头时突发眩晕、恶心、耳鸣，可伴猝倒（意识清醒）。-诊断：TCD示椎动脉血流减少，CTA/MRA显示椎动脉受压或迂曲。-治疗：避免颈部剧烈旋转；扩血管药（如倍他司汀）；保守无效者手术（横突孔减压）。三、腰椎间盘突出症因椎间盘退变、纤维环破裂、髓核突出压迫神经根/马尾神经，好发于L4-5、L5-S1。临床表现：-腰痛：早期症状，咳嗽时加重；-坐骨神经痛：单侧（少数双侧）从臀部放射至大腿后外侧、小腿外侧/后外侧、足背/足底；-马尾综合征（严重并发症）：鞍区麻木、大小便失禁、性功能障碍。体格检查：直腿抬高试验（Lasegue征）阳性（<60°），加强试验阳性；受累神经支配区感觉减退（L5：小腿前外侧、足背；S1：外踝、足底外侧），肌力下降（L5：踇背伸；S1：踝跖屈），跟腱反射减弱（S1）。影像学：MRI为首选（显示突出位置、大小、神经受压程度）；CT用于显示骨赘、钙化；X线排除肿瘤、结核等。治疗：-保守治疗：适用于初次发作、症状较轻、无马尾综合征。绝对卧床（硬板床）2-4周；牵引（骨盆牵引，重量7-15kg）；非甾体抗炎药（如依托考昔）；脱水剂（20%甘露醇+地塞米松短期使用）；神经营养剂（维生素B12）。-手术治疗：指征为马尾综合征（急诊手术）、保守6周无效、进行性肌力下降（如踇背伸无力）。术式包括椎板间开窗髓核摘除（微创）、椎间孔镜下髓核摘除（创伤小、恢复快）、融合内固定（合并腰椎不稳）。康复：急性期后行腰背肌锻炼（如小燕飞、五点支撑），避免久坐、弯腰搬重物，腰围保护3个月。四、骨关节炎（OA）以关节软骨退变、骨质增生为特征的慢性退行性疾病，好发于膝、髋、手（远端指间关节）。临床表现：-疼痛：活动后加重，休息缓解，晚期静息痛；-关节僵硬：晨僵<30分钟（与类风湿关节炎鉴别）；-体征：关节肿胀（积液）、压痛、骨擦音，膝关节内/外翻畸形（“O”型或“X”型腿）。影像学：X线（负重位）示关节间隙变窄（内侧为主）、软骨下骨硬化、骨赘形成；MRI显示软骨损伤、半月板撕裂。治疗（阶梯式）：-基础治疗：控制体重（BMI<25），避免爬楼、深蹲；物理治疗（热敷、超短波）；运动疗法（游泳、股四头肌等长收缩）。-药物治疗：-局部：非甾体类凝胶（双氯芬酸二乙胺乳膏）、关节腔注射玻璃酸钠（每周1次，5次1疗程，润滑软骨）；-全身：口服NSAIDs（塞来昔布，注意胃肠道/心血管风险）、软骨保护剂（氨基葡萄糖、硫酸软骨素，证据等级B）；-重症：关节腔注射糖皮质激素（每年不超过3-4次，避免软骨溶解）。-手术治疗：-关节镜清理（适用于游离体、半月板撕裂，短期缓解症状）；-截骨术（胫骨高位截骨，矫正力线，延缓关节置换）；-关节置换（人工全膝关节/髋关节置换，适用于晚期疼痛严重、功能障碍）。五、骨质疏松症（OP）以骨量减少、骨微结构破坏、脆性增加为特征，分原发性（绝经后、老年）与继发性（药物、疾病）。诊断：-危险因素：老年、女性绝经、低体重、家族史、长期制动、糖皮质激素使用；-骨密度（BMD）：双能X线吸收法（DXA）测量腰椎/股骨颈T值（T≤-2.5诊断OP，-2.5<T<-1.0为骨量减少）；-脆性骨折：无暴力或轻微暴力（如跌倒）导致的骨折（如椎体、髋部、桡骨远端）。治疗：-基础措施：-钙剂（元素钙1000-1200mg/日，如碳酸钙）；-维生素D（活性维生素D如骨化三醇0.25-0.5μg/日，普通维生素D需监测25-羟维生素D水平，目标>30ng/mL）。-药物干预：-抗骨吸收：双膦酸盐（阿仑膦酸钠，每周1次，早餐前30分钟空腹服用，避免平卧）；降钙素（鲑鱼降钙素，鼻喷或肌注，缓解骨痛）；-促骨形成：甲状旁腺激素类似物（特立帕肽，皮下注射，疗程≤2年）；-其他：雷洛昔芬（选择性雌激素受体调节剂，适用于绝经后女性，降低乳腺癌风险）。-骨折管理：髋部骨折需尽早手术（24-48小时内），降低死亡率；椎体骨折可选择经皮椎体成形术（PVP）或后凸成形术（PKP），缓解疼痛、恢复椎体高度。预防：儿童期增加钙摄入与运动（跳跃、跑步）；成人避免吸烟、过量饮酒；绝经后女性定期筛查BMD（每1-2年）。六、肩周炎（粘连性肩关节囊炎）以肩关节疼痛、活动受限（主动/被动均受限）为特征，自限性（12-24个月），好发于40-60岁（“五十肩”）。临床表现：-疼痛期（0-3月）：逐渐加重的肩痛，夜间明显，影响睡眠；-僵硬期（3-9月）：肩关节活动度进行性下降（外展<45°、前屈<90°），梳头、穿衣困难；-缓解期（9-24月）：疼痛减轻，活动度缓慢恢复。诊断：排除肩袖损伤（MRI显示肌腱撕裂，主动外展无力但被动正常）、颈椎病（神经根性痛伴上肢放射）。治疗：-急性期：制动（吊带）、冰敷（每次15-20分钟）、NSAIDs（如洛索洛芬）；-僵硬期：手法松解（在麻醉下）、关节腔注射激素（得宝松1mL+利多卡因2mL）；-康复：主动活动（钟摆运动、爬墙法）、被动拉伸（滑轮训练），避免暴力推拿。七、类风湿性关节炎（RA）自身免疫性疾病，累及滑膜关节，表现为对称性多关节肿痛（手、腕、足），晨僵>1小时，晚期关节畸形（天鹅颈、纽扣花）。诊断：-实验室：类风湿因子（RF）、抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP）阳性，C反应蛋白（CRP）、血沉（ESR）升高；-影像学：X线示骨质疏松、关节间隙变窄（早期腕关节）；MRI显示滑膜增生、骨髓水肿。治疗：-改善病情抗风湿药（DMARDs）：甲氨蝶呤（首选，7.5-15mg/周，需监测肝功能、血常规）、来氟米