颈椎病临床诊疗指南

颈椎病临床诊疗指南颈椎病是因颈椎椎间盘退行性变及其继发的相邻结构（椎体、小关节、韧带等）病理改变，刺激或压迫神经根、脊髓、椎动脉、交感神经等组织而引发的一系列临床综合征。作为骨科与神经科的常见疾病，其诊疗需结合病理机制、临床表现及辅助检查，制定个体化方案。以下从流行病学、病因与发病机制、临床表现、辅助检查、诊断与鉴别诊断、治疗原则及康复管理等方面系统阐述。一、流行病学特征颈椎病好发于40岁以上人群，随年龄增长发病率显著升高，60岁以上人群患病率可达50%～75%。近年来，由于长期低头工作、使用电子设备等不良生活方式普及，发病年龄呈现年轻化趋势，20～39岁人群患病率已接近30%。职业因素中，教师、程序员、驾驶员等需长期保持固定姿势者为高危人群。女性略多于男性，可能与颈部肌肉力量较弱及激素水平变化相关。二、病因与发病机制颈椎病的核心病理基础是颈椎退行性变，其进程受多种因素共同作用：1.原发性退行性变：（1）椎间盘退变：是起始环节。随年龄增长，椎间盘髓核含水量下降，弹性降低，纤维环出现裂隙，导致椎间隙高度丢失、椎体稳定性下降。（2）椎体与小关节退变：椎间盘退变后，椎体边缘代偿性骨赘形成（骨质增生），小关节突增生、肥大，关节囊增厚，进一步限制颈椎活动度。（3）韧带退变：前纵韧带、后纵韧带及黄韧带因反复牵拉发生增生、钙化，黄韧带增厚可突入椎管，导致脊髓或神经根受压。2.继发性病理改变：（1）动态性压迫：颈椎活动时，退变结构（如突出的椎间盘、骨赘）对神经、血管的刺激增强，尤其在过伸或过屈位时更明显。（2）血供障碍：椎动脉受骨赘压迫或刺激时，可引起椎动脉痉挛或血流减少，导致椎-基底动脉系统缺血；脊髓前动脉受压则可能引发脊髓缺血性损伤。（3）神经损伤：神经根受压可导致脱髓鞘改变及轴索变性；脊髓受压早期表现为水肿、充血，晚期可出现软化、空洞形成。3.诱发因素：慢性劳损（长期低头、枕头过高或过低）、急性外伤（如挥鞭伤）、先天性颈椎管狭窄（椎管矢状径＜10mm时更易出现脊髓受压）、代谢性疾病（如糖尿病加速椎间盘退变）等可加速病程进展。三、临床表现根据受累组织不同，颈椎病分为以下五型，临床以混合型多见：（一）神经根型颈椎病（最常见，占50%～60%）核心表现：颈肩痛伴上肢放射性痛或麻木，疼痛沿神经根分布区（如C5神经根对应肩外侧，C6对应前臂桡侧及拇指，C7对应中指）放射，咳嗽、打喷嚏或颈部活动时加重。体征：颈部活动受限（以旋颈、后伸明显），棘突旁压痛并向患肢放射，臂丛神经牵拉试验（+）（术者一手扶患者患侧颈部，一手握腕部外展，出现放射痛为阳性），压头试验（+）（患者低头，术者双手按压头顶，出现颈痛或上肢痛为阳性）。部分患者可见患肢肌力下降（如握力减退）、肌肉萎缩（以小鱼际、骨间肌常见），痛觉、温度觉减退，深反射（肱二头肌、肱三头肌反射）减弱或消失。（二）脊髓型颈椎病（最严重，占10%～15%）核心表现：以脊髓受压为特征，早期表现为下肢麻木、沉重感，行走不稳（如“踩棉花感”），后期可出现上肢精细动作障碍（如系扣、持筷困难），严重者出现大小便功能障碍（尿急、便秘或失禁）。体征：锥体束征阳性（如霍夫曼征、巴宾斯基征），四肢肌张力增高（呈“折刀样”痉挛），腱反射亢进（肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱反射均活跃），深感觉（位置觉、振动觉）减退。（三）椎动脉型颈椎病（占10%～15%）核心表现：与颈部活动相关的发作性眩晕（多在转头时诱发），可伴恶心、呕吐、耳鸣、听力下降，严重者出现短暂性意识丧失（倾倒发作），但意识丧失前多有颈部位置改变诱因。体征：椎动脉扭转试验（+）（患者坐位，快速左右转颈，出现眩晕或呕吐为阳性），无明显神经系统定位体征。（四）交感神经型颈椎病（占5%～10%）核心表现：交感神经兴奋或抑制症状，缺乏特异性。兴奋症状包括头痛、头晕、心悸、血压升高、瞳孔扩大；抑制症状包括畏光、流泪、心动过缓、血压降低。常伴颈部酸胀痛、视物模糊、耳鸣等。体征：无明确神经定位体征，症状与颈部活动相关，需排除心内科、眼科等疾病。（五）混合型颈椎病同时存在两型或以上表现，以神经根型合并脊髓型、神经根型合并交感神经型多见。四、辅助检查（一）影像学检查1.X线：为首选筛查手段。可显示颈椎生理曲度变直或反弓，椎间隙变窄，椎体缘骨赘，椎间孔缩小（神经根型），颈椎不稳（动力位片示相邻椎体位移＞3.5mm或成角＞11°）。2.CT：对骨结构显示更清晰，可明确骨赘大小、后纵韧带骨化（OPLL）范围、椎间孔狭窄程度，有助于评估手术入路（如前路或后路）。3.MRI：是评估脊髓、神经根受压的金标准。T2加权像可显示脊髓高信号（提示水肿或变性），T1加权像可观察椎间盘突出、脊髓受压程度（如脊髓前后径＜7mm提示严重受压）。（二）电生理检查1.肌电图（EMG）：神经根型颈椎病可见相应神经根支配肌肉的纤颤电位、正锐波，神经传导速度（NCV）正常（因病变位于神经根近端，未累及周围神经）。2.体感诱发电位（SEP）：脊髓型颈椎病可出现上肢或下肢SEP潜伏期延长、波幅降低，反映脊髓传导功能受损。（三）血管检查椎动脉型颈椎病可行经颅多普勒超声（TCD），评估椎动脉血流速度；CT血管造影（CTA）或磁共振血管成像（MRA）可明确椎动脉狭窄、迂曲或受压部位。五、诊断与鉴别诊断（一）诊断标准（参照《中国颈椎病诊疗指南（2021）》）1.临床症状：具备与颈椎病类型相符的症状（如神经根型的上肢放射痛，脊髓型的行走不稳）。2.体征：存在相应阳性体征（如神经根型的臂丛神经牵拉试验阳性，脊髓型的霍夫曼征阳性）。3.影像学证据：X线、CT或MRI显示颈椎退行性变，且病变部位与症状、体征一致（如C5-6椎间盘突出对应C6神经根受压症状）。（二）鉴别诊断1.神经根型需与以下疾病鉴别：（1）胸廓出口综合征：表现为上肢麻木、疼痛，但症状与上肢外展、上举相关，Adson试验（+）（深吸气后屏气，头转向患侧，桡动脉搏动减弱）。（2）周围神经卡压（如腕管综合征）：麻木局限于手部（正中神经分布区），Tinel征（+）（叩击腕管出现麻木），肌电图显示周围神经传导异常。2.脊髓型需与以下疾病鉴别：（1）脊髓肿瘤：起病缓慢，症状进行性加重，MRI可见脊髓内占位性病变，增强扫描有强化。（2）肌萎缩侧索硬化（ALS）：以上运动神经元（锥体束）和下运动神经元（前角细胞）同时受累为特征，无感觉障碍，肌电图显示广泛神经源性损害。3.椎动脉型需与以下疾病鉴别：（1）梅尼埃病：眩晕持续时间长（数小时至数天），伴耳鸣、听力进行性下降，无颈部活动诱发因素。（2）良性阵发性位置性眩晕（耳石症）：眩晕与头位变化相关（如起床、翻身），持续时间短（数秒至1分钟），Dix-Hallpike试验可诱发眼震。4.交感神经型需与以下疾病鉴别：（1）焦虑症：症状多为持续性，与情绪波动相关，无颈部体征，心理评估量表（如GAD-7）阳性。（2）冠心病：胸痛与活动相关，心电图可见ST-T改变，心肌酶谱升高。六、治疗原则治疗目标为缓解症状、阻止病情进展、恢复功能。需根据分型、病情严重程度选择个体化方案。（一）非手术治疗（适用于多数神经根型、椎动脉型、交感神经型及轻症脊髓型）1.一般治疗：（1）避免诱因：减少低头时间（每30分钟活动颈部），选择高度适宜的枕头（仰卧时高度为一拳，侧卧时与肩同高），避免颈部外伤（如急刹车时佩戴颈托）。（2）颈部制动：急性发作期可佩戴颈托（软质或硬质），限制颈部活动，减轻组织水肿，持续时间不超过2周（长期制动可能导致颈部肌肉萎缩）。2.药物治疗：（1）非甾体抗炎药（NSAIDs）：如塞来昔布（200mg/次，2次/日）、依托考昔（60mg/次，1次/日），用于缓解颈肩痛及神经根炎症，注意胃肠道及心血管副作用。（2）神经营养药物：甲钴胺（0.5mg/次，3次/日）、维生素B1（10mg/次，3次/日），促进神经修复。（3）脱水剂：急性神经根水肿时，可短期使用甘露醇（20%甘露醇125ml静滴，2次/日，连用3～5天）或地塞米松（10mg静滴，1次/日，连用3天）。（4）改善循环药物：椎动脉型可选用银杏叶提取物（1片/次，3次/日）或倍他司汀（12mg/次，3次/日），增加椎动脉血流。3.物理治疗：（1）牵引治疗：神经根型首选，采用坐位或卧位，重量2～5kg，每次20～30分钟，1次/日，10～15次为1疗程。需注意脊髓型颈椎病禁忌牵引（可能加重脊髓损伤）。（2）理疗：包括超短波（缓解肌肉痉挛）、低频电刺激（促进神经功能恢复）、热敷（改善局部血液循环），1次/日，10次为1疗程。4.运动疗法：缓解期可进行颈部肌肉力量训练，如“米字操”（颈部缓慢做前屈、后伸、左右侧屈及旋转动作）、抗阻训练（双手托住后枕部，颈部后伸与手对抗），每次10～15分钟，2次/日，增强颈部稳定性。（二）手术治疗（适用于保守治疗无效或病情进展的患者）手术指征：-脊髓型颈椎病：一旦确诊，建议早期手术（避免脊髓不可逆损伤）。-神经根型颈椎病：疼痛剧烈或反复发作，保守治疗3个月无效；出现肌肉萎缩或肌力显著下降（如握力＜对侧50%）。-椎动脉型颈椎病：眩晕频繁发作（＞3次/月），影响生活；TCD或CTA证实椎动脉严重受压（狭窄＞70%）。术式选择：1.前路手术（最常用）：适用于单节段或双节段病变（如椎间盘突出、骨赘压迫）。术式包括颈椎前路椎间盘切除融合术（ACDF）、前路椎体次全切除融合术（ACCF）。通过切除压迫组织（椎间盘、骨赘），植骨融合（自体骨或椎间融合器），恢复椎间隙高度，解除神经压迫。2.后路手术：适用于多节段病变（＞3个节段）、发育性颈椎管狭窄或后纵韧带骨化。术式包括颈椎后路单开门椎管扩大成形术、椎板切除术。通过扩大椎管容积（开门宽度5～8mm），间接解除脊髓压迫，保留颈椎活动度。3.前后联合手术：适用于严重前后方压迫（如前路骨赘合并后路黄韧带骨化），需分期或同期完成前路减压融合与后路椎管扩大。手术并发症：-前路手术：喉返神经损伤（声音嘶哑）、食管瘘（罕见，多因术中器械损伤）、植骨不融合（发生率＜5%，与吸烟、骨质疏松相关）。-后路手术：轴性症状（术后颈部疼痛、僵硬，发生率20%～40%，与项韧带损伤相关）、脑脊液漏（术中硬脊膜损伤）。七、康复与随访1.术后康复：（1）早期（术后1～2周）：佩戴颈托固定，逐步进行四肢主动活动（如握拳、伸膝），预防深静脉血栓。（2）中期（术后3～6周）：在康复治疗师指导下进行颈部轻度活动（前屈、后伸不超过15°），加强肩背肌力量训练（如耸肩、扩胸运动）。（3）晚期（术后3个月后）：去除颈托，进行颈部全范围活动训练，但避免剧烈旋转或过伸动作（如快速转头、跳水）。2.随访计划：术后1、3、6、12个月复查X线（观察融合情况）、MRI（评估脊髓信号变化）及神经功能评分（如JOA脊髓功能评分，满分17分