流感诊疗指南2025版

流感诊疗指南2025版流感是由流感病毒引起的急性呼吸道传染病，具有高度传染性，易引发季节性流行，对儿童、老年人、慢性基础疾病患者等高危人群可导致重症甚至死亡。近年来，随着病毒变异监测技术的进步、抗病毒药物研发的推进及疫苗覆盖策略的优化，流感防控体系不断完善。本指南基于最新流行病学数据、病毒学研究进展及临床实践证据，系统阐述流感的病原学特征、流行病学规律、临床表现、诊断标准、治疗原则及预防策略，旨在为临床诊疗提供科学依据。一、病原学特征流感病毒属于正黏病毒科，分为甲（A）、乙（B）、丙（C）、丁（D）四型。其中，甲型和乙型流感病毒是人类流感的主要病原体，丙型多引起轻微上呼吸道感染，丁型主要感染牛等家畜，尚未发现人类感染病例。甲型流感病毒依据表面糖蛋白血凝素（HA）和神经氨酸酶（NA）的抗原性差异，进一步分为不同亚型。目前流行的人类甲型流感病毒主要为H1N1和H3N2亚型；乙型流感病毒分为Victoria系和Yamagata系，近年来以Victoria系更为常见。流感病毒的基因组为分节段单股负链RNA，这种结构特征使其易发生抗原漂移（HA或NA基因点突变导致抗原性小幅度变异）和抗原转换（不同亚型病毒基因重配导致抗原性大幅度变异），后者是引发大流行的主要原因。病毒的传播能力与HA蛋白的受体结合特性密切相关：人流感病毒HA更易结合宿主呼吸道上皮细胞表面的α-2,6唾液酸受体（主要分布于上呼吸道），而禽流感病毒HA倾向结合α-2,3唾液酸受体（主要分布于下呼吸道）。部分变异株可通过适应性突变同时结合两种受体，从而突破种间屏障感染人类。二、流行病学特征传染源：主要为流感患者及隐性感染者。患者发病前1-2天（潜伏期）即可排毒，发病后3-5天内传染性最强，部分儿童及免疫功能低下者排毒时间可延长至1-2周。传播途径：以飞沫传播为主（咳嗽、打喷嚏、说话产生的呼吸道分泌物飞沫），也可通过接触被病毒污染的物品（如门把手、手机）后触摸口、鼻、眼黏膜感染。在封闭或通风不良的环境中，可能存在气溶胶传播（病毒颗粒在空气中长时间悬浮）。易感人群：人群普遍易感。感染后可获得针对同一亚型或系别病毒的短期免疫力（约6-12个月），但因病毒易变异，保护作用有限。流行特征：流感具有明显季节性。在温带地区，北半球流行高峰多为12月至次年2月，南半球为6-8月；热带地区可全年流行，以雨季为高发期。近年来，受全球气候变暖及人口流动加剧影响，部分地区出现非典型季节流行（如春季或秋季小高峰）。三、临床表现流感的潜伏期通常为1-4天（平均2天），临床表现因病毒型别、感染剂量、宿主年龄及免疫状态而异，可分为典型流感、轻型流感及重症/危重症流感。典型流感：起病急骤，主要表现为高热（体温39-40℃）、畏寒、头痛、全身肌肉关节酸痛、乏力等全身症状，可伴咽痛、干咳、鼻塞、流涕等呼吸道症状，部分患者出现恶心、呕吐、腹泻（儿童多见）。体检可见结膜充血、咽部充血，肺部听诊多无异常。症状通常在3-5天后缓解，全身乏力可持续1-2周。轻型流感：多见于既往感染过同型病毒或接种过疫苗的人群，表现为低热、轻微乏力及上呼吸道症状，无明显全身酸痛，病程2-3天。重症/危重症流感预警指标：-成人：持续高热（＞3天）、呼吸频率增快（＞30次/分）、静息状态下氧饱和度≤93%、胸痛或意识改变（如嗜睡、谵妄）、少尿（尿量＜0.5ml/kg/h）或血肌酐升高；-儿童：持续高热（＞3天）伴畏寒或寒战、呼吸急促（＜2月龄＞60次/分，2-12月龄＞50次/分，1-5岁＞40次/分，＞5岁＞30次/分）、鼻翼扇动或三凹征、抽搐、拒食或脱水、精神萎靡或烦躁不安；-实验室指标：外周血白细胞计数显著降低（＜2×10⁹/L）或显著升高（＞15×10⁹/L）、C反应蛋白（CRP）＞40mg/L（重症时可＞100mg/L）、乳酸脱氢酶（LDH）或肌酸激酶（CK）升高、动脉血氧分压（PaO₂）＜60mmHg或氧合指数（PaO₂/FiO₂）＜300mmHg。并发症：-原发性流感病毒性肺炎：多见于老年人、孕妇及免疫抑制人群，表现为持续高热、剧烈咳嗽、咳血性痰、呼吸困难，肺部可闻及湿啰音，胸部影像学显示双肺弥漫性浸润影；-继发性细菌性肺炎：最常见病原体为肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌（包括MRSA），多发生于流感症状缓解后1-4天再次出现高热、脓痰，影像学显示肺叶或肺段实变；-其他：心肌炎（表现为心悸、胸痛、心电图ST-T改变）、脑炎或脑病（意识障碍、抽搐、脑脊液淋巴细胞增多）、肌炎（严重肌痛、CK显著升高，可伴急性肾损伤）。四、辅助检查病原学检测：-快速抗原检测：采用免疫层析法检测鼻/咽拭子中的流感病毒核蛋白（NP）抗原，15-30分钟出结果，敏感性约50%-70%（低于核酸检测），适用于门急诊快速筛查；-核酸检测：实时荧光定量PCR（RT-PCR）检测病毒RNA，敏感性＞90%，可区分型别及亚型，是确诊的金标准；-病毒分离：将标本接种于鸡胚或细胞培养，需3-5天，主要用于病毒变异监测及耐药性分析；-抗原快速检测（免疫荧光法）：敏感性约60%-80%，需荧光显微镜观察，适合基层医疗机构。血清学检测：急性期（发病7天内）和恢复期（发病2-4周）双份血清特异性IgG抗体滴度≥4倍升高可确诊，主要用于回顾性诊断。影像学检查：轻症患者胸部X线多无异常；重症患者早期可见肺纹理增粗，进展期出现斑片状或磨玻璃样阴影，重症肺炎可表现为双肺弥漫性浸润影、实变影，合并ARDS时可见“白肺”。实验室检查：-血常规：白细胞计数正常或减少，淋巴细胞比例降低；合并细菌感染时白细胞及中性粒细胞升高；-炎症标志物：CRP轻至中度升高（通常＜100mg/L），降钙素原（PCT）多正常（合并细菌感染时PCT＞0.5ng/ml）；-生化检查：部分患者肝酶（ALT、AST）、CK、LDH升高，重症者可出现血肌酐、乳酸升高。五、诊断与鉴别诊断诊断标准：-临床诊断病例：有流感流行病学史（发病前7天内接触过流感患者或处于流行区），并出现发热（体温≥38℃）伴至少1项全身症状（头痛、肌痛、乏力）及至少1项呼吸道症状（咳嗽、咽痛）；-确诊病例：临床诊断病例基础上，病原学检测（核酸、抗原或病毒分离）阳性。鉴别诊断：-普通感冒：起病较缓，以鼻塞、流涕、咽痛等局部症状为主，全身症状轻或无，无高热及肌痛；-新型冠状病毒感染：症状与流感相似，但部分患者可出现嗅觉/味觉减退，确诊依赖新冠病毒核酸检测；-支原体肺炎：多见于儿童及青少年，发热持续时间长（＞5天），咳嗽剧烈（阵发性刺激性干咳），肺部体征轻而影像学改变显著，血清支原体抗体或核酸检测阳性；-其他病毒性肺炎：如腺病毒、呼吸道合胞病毒感染，多发生于婴幼儿，可通过病原学检测鉴别。六、治疗原则流感治疗应遵循“早期识别、分层管理、防治结合”的原则，重点关注高危人群及重症倾向患者，强调抗病毒治疗的时效性。（一）一般治疗所有患者均需注意休息，多饮水，保持室内通风。高热者可给予物理降温（如温水擦浴）或药物退热（对乙酰氨基酚、布洛芬，避免使用阿司匹林以防Reye综合征）；咳嗽、咳痰者可予祛痰药（如氨溴索、乙酰半胱氨酸），干咳剧烈者可短期使用镇咳药（如右美沙芬）。（二）抗病毒治疗适用人群：-所有重症或有重症高危因素的患者（无论病程长短）；-发病48小时内的非重症患者（尤其是高危人群）；-需住院的患者（无论病程长短）。药物选择及用法：1.神经氨酸酶抑制剂（NAI）：-奥司他韦（Oseltamivir）：口服给药，成人75mgbid×5天；1岁以上儿童按体重调整剂量（＜15kg：30mgbid；15-23kg：45mgbid；23-40kg：60mgbid；＞40kg：75mgbid）。对甲型、乙型流感均有效，妊娠各期均可使用（B类药物），哺乳期用药无需暂停哺乳；-扎那米韦（Zanamivir）：吸入给药，成人10mgbid×5天（每吸5mg，共2吸），适用于对奥司他韦耐药的患者。禁用于哮喘或COPD患者（可能诱发支气管痉挛）；-帕拉米韦（Peramivir）：静脉给药，成人300-600mg单次给药或300mgqd×1-5天，儿童10mg/kg单次给药（最大600mg），适合无法口服的患者。2.帽依赖型内切酶抑制剂：玛巴洛沙韦（BaloxavirMarboxil）：口服给药，成人及≥12岁青少年单次服用40mg（体重＜80kg）或80mg（体重≥80kg）；5-11岁儿童按体重调整（＜20kg：2mg/kg；20-40kg：40mg；＞40kg：80mg）。对甲型、乙型流感均有效，单剂给药依从性高，对奥司他韦敏感或耐药株均有活性。3.其他药物：阿比多尔（Arbidol）：仅对甲型流感有效，成人200mgtid×5天，儿童慎用（缺乏大样本数据支持）。注意事项：-抗病毒治疗应在症状出现后48小时内启动，可显著降低重症发生率；超过48小时的重症患者仍应给药；-避免联合使用两种作用机制相同的抗病毒药物（如奥司他韦+扎那米韦）；-对怀疑或确诊的耐药株感染（如H1N1对奥司他韦耐药），可换用玛巴洛沙韦或帕拉米韦；-免疫抑制患者（如肿瘤化疗、器官移植术后）需延长疗程至10天或直至病毒检测转阴。（三）重症及危重症治疗1.呼吸支持：-氧疗：维持静息状态下SpO₂≥93%，可采用鼻导管或面罩吸氧；-无创机械通气（NIV）：适用于呼吸频率＞30次/分、PaO₂/FiO₂＜300mmHg且无禁忌证（如意识障碍、大量痰液）的患者，目标改善氧合及减少呼吸做功；-有创机械通气：NIV失败（1-2小时内氧合无改善或病情恶化）、严重ARDS（PaO₂/FiO₂＜100mmHg）或意识障碍者需气管插管，采用小潮气量（6ml/kg理想体重）、低平台压（≤30cmH₂O）的肺保护策略；-体外膜肺氧合（ECMO）：适用于常规机械通气无法维持氧合（如PaO₂/FiO₂＜50mmHg持续＞6小时或pH＜7.25持续＞6小时）的患者，需严格评估适应证及并发症风险。2.循环支持：合并休克时，首先进行液体复苏（晶体液500-1000ml快速输注），若血压仍不达标，可使用血管活性药物（去甲肾上腺素起始剂量0.05-0.1μg/kg/min）。监测中心静脉压（CVP）、乳酸及混合静脉血氧饱和度（SvO₂），目标CVP8-12mmHg、乳酸＜2mmol/L、SvO₂＞65%。3.并发症处理：-继发性细菌性肺炎：根据痰培养及药敏结果选择抗生素，经验性治疗可覆盖肺炎链球菌及金黄色葡萄球菌（如头孢曲松+万古霉素）；-心肌炎：限制活动，使用营养心肌药物（如辅酶Q10、磷酸肌酸钠），严重心律失常需心电监护及抗心律失常治疗；-急性肾损伤：维持容量平衡，避免使用肾毒性药物，必要时行连续性肾脏替代治疗（CRRT）。（四）特殊人群管理1.儿童：优先选择奥司他韦（1岁以上）或玛巴洛沙韦（5岁以上），避免使用阿司匹林及含可待因的镇咳药。热性惊厥者需保持呼吸道通畅，必要时予地西泮（0.3-0.5mg/kg）静注。2.孕妇：妊娠各期均可使用奥司他韦或扎那米韦（B类药物），玛巴洛沙韦为C类药物（仅在获益＞风险时使用）。密切监测胎儿情况，重症患者需多学科会诊（感染科、产科、ICU）。3.老年人：注意药物代谢减慢导致的不良反应（如奥司他韦的胃肠道反应），调整剂量时需考虑肾功能（根据肌酐清除率计算）。合并慢性基础疾病（如冠心病、糖尿病）者需加强原发病管理。4.免疫抑制患者：包括HIV感染者、肿瘤放化疗患者等，抗病毒疗程延长至10天，同时监测病毒载量直至转阴。可考虑静脉注射免疫球蛋白（IVIG）0.4g/kg/d×3-5天（证据等级较低，需个体化评估）。七、预防策略疫苗接种：接种流感疫苗是预防流感最有效的手段，可降低60%-80%的发病风险及80%的重症风险。-优先接种人群：6月龄-5岁儿童、60岁以上老年人、孕妇、慢性病患者（如哮喘、糖尿病、慢性肾病）、医务人员及托幼机构/学校工作人员；-接种时间：北半球推荐9-11月完成接种（抗体需2-4周起效），流行季中未接种者仍可补种；-疫苗类型：三价灭活疫苗（IIV3，覆盖H1N1、H3N2、Victoria系）、四价灭活疫苗（IIV4，额外覆盖Yamagata系）、三价减毒活疫苗（LAIV3，鼻喷给药，适用于2-49岁健康人群）。2025年推荐优先接种四价疫苗以覆盖更多流行株。药物预防：适用于未接种疫苗或接种后2周内的高危人群（如密切接触流感患者的孕妇、免疫抑制者），可使用奥司他韦（成人75mgqd×7天，儿童按治疗剂量的一半）或玛巴洛沙韦（成人单次40-80mg）。药物预防不能替代疫苗接种，且需在接触