脑卒中中西医结合康复临床循证实践指南

脑卒中中西医结合康复临床循证实践指南脑卒中是我国成年人致残、致死的首要病因，具有高发病率、高致残率、高复发率特点。中西医结合康复通过整合现代康复医学技术与中医药特色疗法，可有效改善患者神经功能缺损、提高日常生活能力（ADL）、降低并发症风险，已成为脑卒中全程管理的重要组成部分。本指南基于当前最佳临床证据，结合专家共识，系统阐述脑卒中中西医结合康复的关键环节与实践要点，适用于各级医疗机构中从事脑卒中康复的医师、治疗师及护理人员参考使用。一、康复评估体系构建康复评估是制定个体化方案的基础，需贯穿病程全程，涵盖现代医学神经功能评估与中医辨证评估两部分。（一）现代医学评估1.急性期评估（发病≤2周）：重点关注生命体征稳定性（血压、心率、血氧饱和度）、神经功能缺损程度（采用美国国立卫生研究院卒中量表NIHSS评分）、意识状态（格拉斯哥昏迷量表GCS）、吞咽功能（洼田饮水试验）及并发症风险（如深静脉血栓D-二聚体检测、肺部感染C反应蛋白监测）。2.恢复期评估（2周-6个月）：以功能障碍为核心，包括运动功能（Fugl-Meyer运动功能量表FMA）、平衡能力（Berg平衡量表BBS）、认知功能（蒙特利尔认知评估量表MoCA）、言语功能（中国康复研究中心CRRC失语症检查法）、ADL（改良巴氏指数MBI）及疼痛评估（视觉模拟评分VAS）。3.后遗症期评估（≥6个月）：侧重长期功能障碍（如痉挛、挛缩程度量化）、生活质量（脑卒中专用生活质量量表SS-QOL）及复发风险（高血压、糖尿病、血脂异常等危险因素控制情况）。（二）中医辨证评估遵循“四诊合参”原则，结合脑卒中分期特点进行证型判别：-急性期：以标实为主，常见风痰阻络证（突然昏仆、口眼歪斜、舌强语謇、舌苔腻、脉弦滑）、痰热腑实证（神昏谵语、腹胀便秘、痰多口臭、舌红苔黄燥、脉弦滑数）、肝阳暴亢证（面红目赤、烦躁易怒、口苦咽干、舌红绛、脉弦有力）；-恢复期：虚实夹杂，多见气虚血瘀证（半身不遂、肢软无力、面色㿠白、舌淡紫、脉细涩）、阴虚风动证（手足蠕动、失眠耳鸣、舌红少苔、脉弦细数）；-后遗症期：以本虚为主，常见肾精亏虚证（智能减退、腰膝酸软、舌痿脉弱）、气血两虚证（神疲乏力、面色无华、舌淡苔薄、脉细弱）。二、分阶段中西医结合干预策略（一）急性期（发病≤2周）此阶段以稳定生命体征、预防并发症、早期启动康复为核心目标，强调中西医协同干预。1.基础生命支持与西医康复介入：-维持呼吸道通畅，控制血压（缺血性卒中收缩压≤180mmHg，出血性卒中≤160mmHg）、血糖（7.8-10.0mmol/L）；-良肢位摆放（患侧上肢肩前伸、肘伸直，下肢髋关节稍内收、膝关节微屈），每2小时翻身预防压疮；-被动关节活动（每日2-3次，每个关节活动至最大无痛范围），预防关节挛缩；-吞咽障碍者予鼻饲饮食，误吸高风险患者行早期经皮内镜下胃造瘘（PEG）。2.中医药特色干预：-中药注射剂：痰热闭窍者予醒脑静注射液（20ml+0.9%氯化钠250ml静滴，每日1次）；气虚血瘀者予丹红注射液（20ml+0.9%氯化钠250ml静滴，每日1次）；-针灸：意识障碍者取人中、百会、内关（强刺激，持续行针至意识改善）；肢体瘫痪取极泉、尺泽、委中（直刺0.5-1寸，提插泻法）；-推拿：以“疏通经络”为原则，重点按揉肩井、曲池、足三里等穴，手法轻柔（力度以患者耐受为度，每次15-20分钟）。（二）恢复期（2周-6个月）此阶段为功能恢复黄金期，需针对运动、认知、言语、吞咽等功能障碍制定多模态干预方案。1.运动功能障碍：-现代康复技术：-运动再学习（MRP）：从翻身→坐起→站立→步行逐步训练，结合减重步态训练（减重比例初始30%-50%，逐步降低至10%）；-强制性使用运动疗法（CIMT）：健侧上肢佩戴约束手套6小时/日，患侧完成日常任务训练；-经颅磁刺激（TMS）：患侧初级运动皮层（M1区）予高频（10Hz）刺激，每日20分钟，连续4周。-中医技术协同：-针灸：采用“头针+体针”联合，头针取运动区（上1/5治下肢，中2/5治上肢，下2/5治面部），体针取合谷、太冲（“开四关”法）、阳陵泉（筋会穴，疏调经筋）；-中药：气虚血瘀证予补阳还五汤（黄芪60g、当归12g、赤芍10g、地龙10g、川芎10g、桃仁10g、红花6g），阴虚风动证予镇肝熄风汤（怀牛膝30g、代赭石30g、龙骨15g、牡蛎15g、龟板15g）；-推拿：重点松解痉挛肌群（如肱二头肌、腓肠肌），采用㨰法、按揉法（频率120-150次/分），结合关节松动术改善活动度。2.认知与言语障碍：-现代康复：认知训练（记忆训练-数字复述、注意力训练-划消试验、执行功能训练-积木排列）；失语症采用Schuell刺激法（选择患者感兴趣话题，逐步增加语言复杂度）。-中医干预：-中药：肾精亏虚证予左归丸（熟地黄24g、山药12g、枸杞12g、山茱萸12g、川牛膝9g、鹿角胶12g、龟板胶12g）；痰蒙清窍证予涤痰汤（制半夏9g、制南星6g、陈皮6g、枳实6g、茯苓12g、人参6g、石菖蒲6g）；-针灸：取百会（调神益智）、神庭（醒神开窍）、廉泉（利咽开音）、金津玉液（点刺放血，改善舌强语謇）。3.吞咽障碍：-现代康复：冰刺激（用冰棉棒刺激软腭、咽后壁，每次10秒，重复5次）；球囊扩张术（经鼻插入球囊导管，注入生理盐水至患者有轻微胀感，维持5分钟，每日1次）。-中医技术：穴位贴敷（取天突、廉泉穴，予白芥子、延胡索、甘遂按3:3:1比例研末，生姜汁调敷，每次4-6小时，每周2次）；耳穴压豆（取咽喉、皮质下、神门穴，王不留行籽贴压，每日按压3-5次）。（三）后遗症期（≥6个月）此阶段以维持功能、预防复发、提高生活质量为目标，强调长期管理与社区康复衔接。1.功能维持训练：-家庭康复计划（如每日30分钟八段锦、太极操，重点强化平衡与协调能力）；-辅具适配（踝足矫形器改善足下垂，四脚拐提高步行稳定性）；-痉挛管理：肉毒毒素注射（如腓肠肌注射A型肉毒毒素100-200U）联合中药熏洗（伸筋草30g、透骨草30g、艾叶20g、红花15g，煎水熏洗患侧下肢，每日1次）。2.二级预防与中医调理：-西医：严格控制血压（目标<140/90mmHg）、血脂（LDL-C<1.8mmol/L）、血糖（HbA1c<7.0%），规范抗血小板/抗凝治疗（如阿司匹林100mg/日或华法林INR2.0-3.0）；-中医：气虚质者予四君子汤（党参15g、白术12g、茯苓12g、甘草6g）加减；痰湿质者予二陈汤（半夏9g、陈皮9g、茯苓12g、甘草6g）加减；膏方调理（冬季服用，以益气活血、化痰通络为原则，如黄芪、当归、丹参、山楂等配伍）。三、并发症中西医协同管理1.肩手综合征（SHS）：西医予非甾体抗炎药（塞来昔布200mg/日）、物理因子治疗（超短波15分钟/次，每日1次）；中医予刺络放血（尺泽、曲泽穴点刺出血3-5滴）、中药外敷（制川乌、制草乌各10g，乳香、没药各6g，研末醋调外敷患肩）。2.下肢深静脉血栓（DVT）：西医予低分子肝素（4000U皮下注射，每日1次）、间歇气压治疗；中医予补阳还五汤加减（黄芪重用至120g，加用鸡血藤30g、水蛭6g）。3.卒中后抑郁（PSD）：西医予选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（舍曲林50mg/日）；中医予耳穴压豆（心、肝、神门穴）、中药解郁（逍遥散加减：柴胡10g、当归12g、白芍12g、白术10g、茯苓12g、薄荷6g）。四、疗效评价与随访疗效评价需结合客观指标与患者报告结局（PRO）：-短期疗效（治疗4周）：NIHSS评分下降≥4分或MBI提高≥15分为显效；-中期疗效（3个月）：FMA上肢评分提高≥8分、下肢评分提高≥4分为功能显著改善；-长期疗效（1年）：SS-QOL评分≥70分为生活质量良好。随访频率：出院后1个月、3个月、6个月、12个月各1次，重点评估功能变化、并发症及复发情况，动态调整康复方案。五、注意事项1.多学科团队协作：康复医师、治疗师（PT/OT/ST）、中医师、护士、心理师共同参与，定期病例讨论；2.个体化原则：根据患者年龄、卒中类型（缺血性/出血性）、证型、功能障碍特点制