护理常规指南版

护理常规指南版护理工作是医疗服务体系中保障患者安全、促进康复的关键环节，需以科学理论为指导，结合临床实践经验，针对不同患者的生理、病理特点实施个性化照护。以下从基础护理操作规范、专科护理要点、安全风险防控及全程健康指导四方面系统阐述护理常规，涵盖患者从入院到出院的全周期照护需求。一、基础护理操作规范（一）生命体征监测与异常处置生命体征是评估患者病情变化的核心指标，需根据疾病类型、治疗阶段及医嘱要求动态调整监测频率。普通住院患者每日监测体温、脉搏、呼吸2次（晨7:00、晚19:00），术后患者、危重症患者每1-2小时监测1次，病情不稳定者需持续心电监护。体温监测：使用电子体温计或水银体温计（口温、腋温、肛温），测量前需确认患者无进食、饮水、运动等影响因素。腋温正常范围36.0-37.0℃，超过37.3℃为发热。低热（37.3-38.0℃）可通过调节室温、减少盖被物理降温；中等热（38.1-39.0℃）需增加水分摄入（每日1500-2000ml）并观察伴随症状；高热（＞39.1℃）需立即报告医生，遵医嘱给予药物降温（如对乙酰氨基酚），30分钟后复测体温并记录降温效果。需注意，婴幼儿、昏迷患者禁用酒精擦浴，避免体温骤降引发虚脱。血压监测：测量前患者需静坐5分钟，避免情绪激动、吸烟或饮咖啡。取坐位或仰卧位，袖带应与心脏平齐（坐位平第4肋，卧位平腋中线），袖带下缘距肘窝2-3cm，松紧以插入1指为宜。正常血压范围为收缩压90-139mmHg，舒张压60-89mmHg。单次血压升高需排除白大衣效应（重复测量2次，间隔1-2分钟），若收缩压≥180mmHg或舒张压≥110mmHg，需立即通知医生并协助患者保持安静，避免活动；血压＜90/60mmHg时，需观察患者意识、皮肤温度及尿量，警惕休克发生。（二）体位管理与活动指导合理体位可改善患者呼吸、循环功能，预防并发症。昏迷患者取去枕平卧位，头偏向一侧，防止舌后坠及误吸；颅内压增高患者需抬高床头15-30°，以促进颅内静脉回流；心力衰竭患者取半卧位（床头抬高45-60°），减少回心血量，缓解呼吸困难；腹部术后患者取低半卧位，降低切口张力，利于引流。活动指导需遵循“循序渐进”原则。长期卧床患者每日需进行被动关节活动（每2小时1次，每次10-15分钟），包括肩、肘、腕、髋、膝、踝关节的屈伸运动，预防关节僵硬和肌肉萎缩。术后患者麻醉清醒后即可进行踝泵运动（勾脚、伸脚交替，每组10次，每日3组），促进下肢静脉回流；术后24-48小时根据耐受程度逐步过渡到床边坐立、扶床行走，活动时间从5分钟/次逐渐增加至30分钟/次，避免突然直立导致体位性低血压。（三）清洁护理实施要点1.口腔护理：每日2-3次，昏迷、禁食、高热患者需增加至4次。操作前评估口腔黏膜状态（有无溃疡、出血、真菌感染），选择合适的护理溶液（生理盐水用于清洁，2%-3%硼酸溶液用于抑菌，1%-4%碳酸氢钠溶液用于真菌感染）。操作时用弯血管钳夹取湿润棉球（以不滴水为宜），沿牙齿内、外侧纵向擦拭，注意清洁舌面及硬腭，避免棉球遗留在口腔内。昏迷患者禁忌漱口，需用吸水管协助清理口腔分泌物，防止误吸。2.皮肤护理：重点关注受压部位（骶尾部、髋部、脚踝），每日用温水擦拭2次，保持皮肤清洁干燥。使用Braden量表评估压疮风险（总分≤18分提示高风险），高风险患者需使用气垫床，每2小时翻身1次，翻身时避免拖、拉、推等动作；骨隆突处可垫软枕或水胶体敷料保护。大小便失禁患者需及时更换尿布，用温水清洗会阴部后涂抹氧化锌软膏，预防失禁性皮炎。3.会阴部护理：女性患者由前向后擦拭（尿道口→阴道口→肛门），男性患者需翻转包皮清洁冠状沟。留置导尿患者每日用0.5%碘伏消毒尿道口及导尿管近端2cm处2次，保持引流袋低于膀胱水平，避免尿液逆流。（四）饮食与排泄管理饮食护理需根据医嘱制定个性化方案。糖尿病患者需计算每日总热量（标准体重×25-30kcal/kg），碳水化合物占50%-60%（以粗杂粮为主），蛋白质占15%-20%（优质蛋白如鱼、蛋、奶），脂肪占20%-30%（限制动物脂肪）；低盐饮食（每日＜5g盐）适用于高血压、心衰患者，需避免腌制食品；低蛋白饮食（每日0.6-0.8g/kg）用于慢性肾功能不全患者，需补充必需氨基酸。排泄护理重点关注便秘与尿潴留。便秘患者可通过腹部按摩（以脐为中心顺时针环形按摩，每次10分钟，每日2次）、增加膳食纤维（每日25-30g）及水分摄入（每日1500-2000ml）改善；3天未排便者遵医嘱使用开塞露（10-20ml纳肛）或缓泻剂（如乳果糖10-20ml口服）。尿潴留患者可通过热敷下腹部（40-45℃热水袋，每次20分钟）、听流水声诱导排尿，无效时需无菌操作导尿（首次放尿量≤1000ml，避免膀胱出血）。二、专科护理要点（一）心血管系统疾病护理冠心病患者需重点观察胸痛发作特点（部位、性质、持续时间、诱因），发作时立即协助取坐位，给予硝酸甘油0.5mg舌下含服（5分钟可重复1次，最多3次），同时监测心率、血压（收缩压＜90mmHg禁用）。心肌梗死患者需绝对卧床休息1-3天，持续吸氧（2-4L/min），保持大便通畅（避免用力排便增加心脏负荷），遵医嘱使用抗凝药物（如阿司匹林、氯吡格雷），观察有无皮肤黏膜出血倾向。心力衰竭患者需严格记录24小时出入量（入量=饮水量+输液量，出量=尿量+呕吐量+引流液量），保持出入量负平衡（出量＞入量300-500ml）。使用利尿剂（如呋塞米）时需监测血钾（正常3.5-5.5mmol/L），低钾血症（＜3.5mmol/L）可导致心律失常，需遵医嘱补钾（口服或静脉滴注，浓度≤0.3%）。（二）呼吸系统疾病护理慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者需进行呼吸功能训练，包括缩唇呼吸（用鼻吸气，口呼气，呼气时间是吸气的2倍）和腹式呼吸（吸气时腹部隆起，呼气时腹部下陷，每日3次，每次10-15分钟）。氧疗需采用低流量（1-2L/min）、低浓度（25%-29%）持续吸氧，避免高浓度氧抑制呼吸中枢。肺炎患者需促进排痰，痰液黏稠者可雾化吸入（生理盐水20ml+盐酸氨溴索15mg，每日2次），雾化后协助叩背（手掌呈杯状，从下至上、由外向内叩击，每次5-10分钟）。密切观察体温变化，高热时及时更换汗湿衣物，避免受凉。（三）神经系统疾病护理脑出血患者需绝对卧床，头部置冰袋（降低脑代谢），保持环境安静（噪音＜40分贝），避免情绪激动。观察意识状态（使用GCS评分：睁眼反应+语言反应+运动反应，总分3-15分，≤8分为昏迷）、瞳孔变化（正常双侧等大等圆，直径2-5mm，一侧散大提示脑疝）及肢体活动情况。脑梗死患者需早期进行康复训练，发病后24-48小时生命体征平稳即可开始被动运动（如上肢上举、下肢屈伸），病情稳定后逐步过渡到主动运动（如抓握训练、步行训练）。吞咽障碍患者需评估吞咽功能（洼田饮水试验：5秒内饮完30ml水无呛咳为正常），存在呛咳风险时给予糊状饮食（如稠粥、果泥），喂食时取坐位或半卧位，小口慢喂。（四）外科术后护理腹部术后患者需观察切口敷料有无渗血、渗液（渗液量＞50ml/24小时提示异常），切口红肿、压痛伴发热（＞38.5℃）提示感染，需报告医生并做细菌培养。胃肠减压患者需保持胃管通畅（每2小时检查1次），记录引流液颜色、性质、量（正常为墨绿色或淡黄色，血性液体提示出血）。骨科术后患者需观察肢端血运（皮肤颜色、温度、甲床充盈时间），正常甲床充盈时间＜2秒，若＞5秒提示血运障碍。石膏固定患者需观察有无“5P”征（疼痛、苍白、感觉异常、麻痹、无脉），出现时立即通知医生处理。三、安全风险防控（一）跌倒/坠床预防使用Morse跌倒评估量表（评分≥45分为高风险）进行动态评估，高风险患者床头悬挂“防跌倒”标识，病床加双侧护栏（昏迷患者需约束带保护）。病房地面保持干燥无杂物，走廊安装扶手，夜间开启地灯（亮度10-15勒克斯）。患者穿着防滑鞋（鞋底有深纹路），如厕、洗澡时需有人陪同，避免单独行动。（二）误吸/窒息预防意识不清、吞咽障碍患者禁止经口喂食，需留置鼻饲管（胃管插入长度为前额发际至剑突的距离，约45-55cm）。鼻饲前需回抽胃液（确认胃管在胃内），鼻饲液温度38-40℃，每次量≤200ml，间隔≥2小时。喂食后保持半卧位30分钟，避免立即平卧。（三）用药安全管理严格执行“三查七对”（操作前、中、后查；对床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法、时间），高危药品（如胰岛素、氯化钾、化疗药物）需双人核对。静脉输液时注意药物配伍禁忌（如头孢类与酒精可致双硫仑反应），高渗液体（如20%甘露醇）需快速滴注（125ml/15-20分钟），避免外渗（外渗后立即停止输液，用50%硫酸镁湿敷）。（四）环境安全管理病房温度保持22-24℃，湿度50%-60%，每日通风2次（每次30分钟）。氧气装置需远离火源（距明火＞5米），使用后及时关闭总开关。锐器（如针头、刀片）需放入专用锐器盒（装至3/4满时封闭），避免针刺伤。四、全程健康指导（一）入院指导患者入院2小时内完成环境介绍（病房、卫生间、护士站位置）、制度告知（探视时间、陪护要求）及基础健康知识宣教（如手卫生方法：七步洗手法，每步15秒）。重点关注老年患者、文化程度较低患者，采用图文结合方式（如发放宣传手册、演示操作视频）确保理解。（二）住院期间指导根据疾病阶段调整指导内容。急性期患者以配合治疗为主（如告知输液目的、检查注意事项）；恢复期患者侧重功能锻炼（如COPD患者的呼吸训练、骨折患者的关节活动）；慢性病患者需教授自我监测技能（如糖尿病患者的血糖测量、高血压患者的家庭血压记录）。（三）出院指导出院前3天制定个性化指导方案，包括用药指导（药物名称、剂量、时间、不良反应）、饮食指导（如低盐低脂饮食的具体食物选择）、运动指导（如术后患者的活动强度：以不感疲劳为宜）、复诊计划（明确复诊时间、需携带的资料