电击伤诊疗指南2025

电击伤诊疗指南2025最新版电击伤是因电流通过人体引起的组织损伤和功能障碍，具有病情隐匿性强、多系统受累、并发症复杂等特点。随着急救医学、重症监护及多学科协作水平的提升，2025年版诊疗指南在遵循循证医学原则的基础上，结合最新临床研究成果，对电击伤的全流程管理进行了优化，重点强化早期识别、多器官功能保护及个体化干预策略。一、院前急救与转运现场安全是首要原则。施救者需在确保自身安全的前提下，立即切断电源或使用绝缘工具（如干燥木棍、塑料棒）移开带电物体，禁止直接接触患者或带电体。若为高压电（≥1000V）或雷电击伤，需注意电弧热辐射可能造成的二次损伤，保持安全距离（通常≥8米）后再行施救。患者脱离电源后，快速进行初级评估：①意识状态：轻拍双肩、大声呼唤，无反应者判定为意识丧失；②呼吸：观察胸廓起伏（5-10秒），无自主呼吸或仅叹息样呼吸需立即启动心肺复苏（CPR）；③循环：触摸颈动脉（成人）或股动脉（婴儿），无搏动者需同时进行胸外按压（按压频率100-120次/分，深度5-6cm，按压与呼吸比30:2）。对于有自主循环但意识障碍者，需保持气道开放（仰头提颏法或托颌法），避免舌后坠阻塞气道；有活动性出血者采用直接压迫或加压包扎止血，避免使用止血带（可能加重组织缺血）。转运前需记录首次接触时间、致伤电压（明确标注“低压”≤1000V或“高压”＞1000V）、电流入口/出口位置（如手部-足部、头颈部-躯干等）及接触时间，为后续诊疗提供关键信息。二、急诊室初期处理（一）快速评估与复苏遵循“ABCDE”评估流程（Airway气道、Breathing呼吸、Circulation循环、Disability神经功能、Exposure全身暴露）：-气道：意识障碍或面部烧伤患者需早期气管插管（Glasgow昏迷评分≤8分），避免因喉头水肿或吸入性损伤导致窒息；-呼吸：监测血氧饱和度（SpO₂），维持≥95%；合并气胸者行胸腔闭式引流；-循环：建立2条以上静脉通路（首选上肢大静脉），监测中心静脉压（CVP）指导补液（目标CVP8-12mmHg）；持续心电监护，重点关注室性心律失常（如室速、室颤），必要时电除颤（双向波120-200J）；-神经功能：评估GCS评分、瞳孔对光反射及肢体活动，警惕脊髓损伤（高位电击伤常见）；-全身暴露：移除所有潮湿衣物，暴露创面，标记入口（多为小而深的焦痂）和出口（多为广泛炭化）位置，注意隐蔽部位（如会阴、指缝）的隐匿损伤。（二）创面与系统损伤评估1.创面处理：低压电（≤1000V）多导致局限性表皮及皮下组织损伤，表现为入口/出口处圆形或椭圆形焦痂，周围伴充血水肿；高压电（＞1000V）因电流热效应显著，常造成深部肌肉、血管、神经甚至骨骼的进行性坏死，创面初期可能仅表现为小面积焦痂，但48-72小时后可出现“进行性加深”现象。所有创面需在无菌条件下清创，移除失活组织（判断标准：无出血、无收缩反应、无感觉），避免过度清创；浅II度以上烧伤创面使用含银敷料（如磺胺嘧啶银）覆盖，预防感染；肢体环形焦痂需早期行焦痂切开减张（沿肢体长轴切开，深度达深筋膜层），避免因肿胀导致的筋膜室综合征。2.多系统损伤监测：-心血管系统：所有患者需完善12导联心电图（ECG）、心肌肌钙蛋白I（cTnI）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）检测。ECG异常（如ST-T改变、QT间期延长）或cTnI升高（＞99百分位上限）提示心肌损伤，需持续心电监护48小时；-泌尿系统：监测尿量（目标≥0.5ml/kg/h）、尿色（酱油色提示肌红蛋白尿）及血肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）。肌红蛋白＞1500ng/ml或尿量＜0.5ml/kg/h时，需碱化尿液（碳酸氢钠1-2mmol/kg静脉滴注）并维持尿量≥1ml/kg/h，预防急性肾损伤（AKI）；-神经系统：头颅CT或MRI检查（尤其合并意识障碍或抽搐者），排除颅内出血或脑水肿；肌电图（EMG）评估周围神经损伤（如正中神经、尺神经），表现为运动/感觉神经传导速度减慢；-骨骼肌肉系统：X线或CT排查骨折（高压电击伤因肌肉强烈收缩易致肱骨、脊柱骨折）；肌酸激酶（CK）＞5000U/L提示横纹肌溶解，需警惕高钾血症（血钾＞6.5mmol/L时紧急血液透析）。三、重症监护与专科协作（一）多学科团队（MDT）管理由烧伤科、重症医学科（ICU）、心血管内科、神经外科、肾内科及康复医学科组成MDT，每日进行病例讨论，重点评估：①创面进展（是否需扩创或植皮）；②器官功能状态（心、肾、脑）；③并发症风险（感染、血栓、筋膜室综合征）。（二）特殊损伤的个体化干预1.深部组织坏死：高压电击伤后72小时内，通过超声多普勒或CT血管造影（CTA）评估血管损伤（如动脉血栓、假性动脉瘤），必要时行血管重建术；肌肉坏死范围需结合MRI（T2加权像高信号提示水肿或坏死）及术中探查（切除无活力肌肉至出血活跃层）；2.心肌损伤：合并心功能不全（射血分数＜40%）者，使用β受体阻滞剂（如美托洛尔25-50mgbid）及血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI，如依那普利5-10mgqd）；严重心律失常（如室速）需植入临时起搏器；3.神经损伤：早期使用神经营养药物（甲钴胺0.5mgtid、鼠神经生长因子18μgimqd）；脊髓损伤者需维持脊柱制动，甲泼尼龙冲击治疗（30mg/kg负荷量，随后5.4mg/kg/h持续23小时）仅用于伤后8小时内；4.急性肾损伤：少尿期限制液体入量（前一日尿量+500ml），血钾＞6.5mmol/L或Scr＞442μmol/L时启动连续性肾脏替代治疗（CRRT），置换液流速2000-3000ml/h。四、并发症预防与管理（一）早期并发症1.筋膜室综合征：好发于前臂、小腿等肌肉丰富部位，表现为“5P征”（疼痛、苍白、感觉异常、麻痹、无脉）。筋膜室内压＞30mmHg（正常＜10mmHg）时需紧急切开筋膜减压，切口需足够长（覆盖整个受累筋膜室），术后定期换药直至创面闭合；2.感染：电击伤创面因坏死组织多、血运差，易继发铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌感染。创面分泌物培养+药敏试验（每3天1次）指导抗生素使用，避免经验性广谱抗菌（如碳青霉烯类）；3.血栓形成：卧床患者需使用低分子肝素（5000IUqd）预防深静脉血栓（DVT），下肢气压治疗（bid，每次30分钟）促进血液循环。（二）晚期并发症1.瘢痕挛缩：创面愈合后（伤后2-3周）即开始抗瘢痕治疗，包括硅胶贴（24小时/天）、压力衣（压力25-30mmHg）及局部注射曲安奈德（10-40mg/次，每4周1次）；关节部位瘢痕需结合动态支具（如腕关节背伸支具）预防挛缩；2.神经功能障碍：周围神经损伤者行康复训练（如感觉再教育、肌力训练），每日2次，每次30分钟；脊髓损伤者通过针灸、经颅磁刺激（TMS）促进神经再生；3.心理创伤：约30%患者出现创伤后应激障碍（PTSD），表现为噩梦、回避行为。心理科介入进行认知行为疗法（CBT），必要时使用舍曲林（50mgqd）抗焦虑治疗。五、康复与随访（一）康复治疗分三阶段实施：-急性期（伤后1-4周）：以维持关节活动度为主，进行被动关节活动（PROM）训练（每个关节5-10次/组，3组/天），避免肌肉萎缩；-亚急性期（伤后5-12周）：创面愈合后逐步过渡到主动关节活动（AROM）及抗阻训练（使用弹力带，从1级阻力开始），目标恢复日常生活能力（ADL）；-慢性期（伤后3个月以上）：针对遗留功能障碍（如手功能丧失）进行职业康复训练（如握力器训练、精细动作练习），必要时配置辅助器具（如手部矫形器）。（二）长期随访出院后1个月、3个月、6个月、1年进行规律随访，内容包括：-临床评估：创面愈合情况（是否有溃疡复发）、肢体功能（关节活动度、肌力）、心功能（ECG、超声心动图）；-实验室检查：CK、cTnI（监测心肌损伤恢复）、Scr（评估肾功能）；-心理评估：使用PTSD清单（PCL-5）筛查心理问题，及时干预；-健康教育：指导安全用电知识（如避免湿手操作电器、定期检查电线老化），预防二次电击伤。六、特殊人群管理儿童电击伤多因误触插座或小家电（电压≤220V），特点为：①创面多位于口周（含咬电线），易导致唇裂、牙槽骨损伤；②因皮肤薄、电阻低，电流易波及深部组织（如唾液腺、面神经）；③需重点评估语言、咀嚼功能。治疗中需注意：①口周创面避免早期缝合（防止瘢痕挛缩），使用生物敷料（如猪皮移植物）覆盖；②面神经损伤者早期行面部表情肌训练（如鼓腮、闭眼）；③心理干预需联合家长参与