普外科临床诊疗指南及操作规范

普外科临床诊疗指南及操作规范普外科临床诊疗需遵循循证医学原则，结合患者个体特征制定个性化方案。以下从常见疾病诊疗规范、围手术期管理、关键操作技术要点及并发症防控等方面系统阐述，内容涵盖甲状腺、乳腺、腹部外科、结直肠、疝与周围血管等核心领域。一、常见疾病诊疗规范（一）甲状腺疾病1.甲状腺结节病史采集需重点关注结节发现时间、生长速度、伴随症状（如声音嘶哑、吞咽困难）及家族史（甲状腺癌或多发性内分泌腺瘤病）。体格检查应触诊结节大小、质地、活动度，注意颈侧区淋巴结是否肿大。辅助检查以高分辨率超声为首选，需描述结节边界、回声、钙化（微钙化提示恶性风险）、血流及纵横比（>1为恶性特征）。超声TI-RADS分级≥4类（4a类恶性风险2%-10%，4b类10%-50%，4c类50%-90%）或直径>1cm的3类结节建议行细针穿刺细胞学检查（FNA）。FNA结果为BethesdaⅢ类（意义不明确的细胞非典型性）需重复穿刺或结合分子检测（如BRAFV600E突变）；Ⅴ/Ⅵ类（可疑或确诊恶性）应手术治疗。手术指征包括：FNA确诊恶性；结节直径>4cm或虽<4cm但压迫气管/食管；胸骨后甲状腺肿；合并甲亢且内科治疗无效。术式选择需根据肿瘤分期（AJCC第8版）：cT1N0M0可行腺叶+峡部切除；cT2及以上、多灶性、淋巴结转移或有远处转移风险者行全甲状腺切除+中央区淋巴结清扫（cN0时是否清扫存在争议，推荐对高危患者选择性清扫）。术后需长期TSH抑制治疗（高危患者TSH<0.1mIU/L，低危患者0.1-0.5mIU/L），并定期随访超声及甲状腺球蛋白（Tg）。（二）乳腺疾病1.乳腺癌诊断流程包括：①临床触诊（肿块位置、大小、活动度，乳头溢液性质）；②影像学（钼靶显示钙化灶，超声评估BI-RADS分级，MRI用于新辅助治疗前评估）；③病理确诊（空芯针穿刺或麦默通活检，避免切取活检）。分子分型（Luminal型、HER2过表达型、三阴性）指导治疗方案。手术原则：早期乳腺癌（cT1-2N0-1M0）首选保乳手术（需满足肿瘤≤3cm、单灶、切缘阴性、术后放疗），无法保乳者行改良根治术（保留胸大/小肌）。前哨淋巴结活检（SLNB）替代腋窝淋巴结清扫（ALND）的指征为临床N0且SLN≤2枚转移（ACOSOGZ0011标准）。新辅助化疗适用于cT3-4、cN2-3或有保乳意愿但肿瘤较大者，需通过疗效评估调整方案（如原方案无效则换用非交叉耐药药物）。术后辅助治疗：Luminal型需内分泌治疗（他莫昔芬/芳香化酶抑制剂，持续5-10年）；HER2阳性加用曲妥珠单抗（1年）；三阴性考虑卡培他滨强化。2.乳腺良性疾病乳腺纤维腺瘤直径>3cm、生长迅速或影响外观时建议手术切除（小切口或旋切术）；乳腺导管扩张症以对症治疗为主（控制感染、切开引流），反复发作的导管瘘需行病变导管切除术。（三）腹部外科疾病1.急性阑尾炎典型表现为转移性右下腹痛，右下腹固定压痛（麦氏点），可伴反跳痛、肌紧张。实验室检查白细胞及中性粒细胞升高，C反应蛋白（CRP）>10mg/L提示炎症活动。超声或CT可见阑尾增粗（直径>6mm）、周围渗出。治疗原则：无手术禁忌者首选腹腔镜阑尾切除术（LA）。手术步骤：建立气腹（CO₂压力12-15mmHg），探查腹腔排除其他病变（如妇科急症），分离阑尾系膜（超声刀或钛夹离断），距盲肠0.5cm处结扎阑尾根部（可吸收夹或丝线），残端包埋（视情况）。特殊类型处理：坏疽穿孔性阑尾炎需彻底冲洗腹腔，放置引流管；妊娠期阑尾炎选择中下腹横切口，避免刺激子宫。2.胆囊结石有症状结石（反复发作胆绞痛、胆囊炎）或无症状但合并以下情况需手术：结石直径>3cm、胆囊壁钙化（瓷化胆囊）、合并糖尿病、儿童患者（病程>5年）。腹腔镜胆囊切除术（LC）为金标准，禁忌证包括严重心肺功能不全、凝血功能障碍、Mirizzi综合征Ⅲ/Ⅳ型（需开腹手术）。操作要点：采用三孔或四孔法，确认“Calot三角”解剖（避免损伤胆管），离断胆囊管前需确认与胆总管关系（必要时术中胆道造影），胆囊床止血彻底（电凝或缝合）。术后24小时可恢复饮食，出院前复查肝功能（关注ALT、AST、总胆红素）。3.胃十二指肠溃疡手术指征：急性穿孔（发病<8小时、腹腔污染轻）、大出血（内镜止血失败、6-8小时输血>800ml）、瘢痕性幽门梗阻、经规范药物治疗（PPI+铋剂+抗生素根除HP）无效的难治性溃疡。术式选择：穿孔修补术（适用于一般情况差或穿孔时间>8小时）；胃大部切除术（BillrothⅠ式或Ⅱ式，切除胃远端2/3-3/4）；迷走神经切断术（已少用，仅用于高胃酸分泌患者）。术后需检测HP根除情况，调整抑酸治疗（PPI维持3-6个月）。（四）结直肠疾病1.结直肠癌诊断依赖结肠镜+活检，CT/MRI评估T分期及远处转移（肝、肺），血清CEA作为预后监测指标。手术为核心治疗：①右半结肠癌行标准右半结肠切除（清扫回结肠、右结肠、中结肠血管根部淋巴结）；②左半结肠癌行左半结肠切除（保留结肠中动脉左支）；③直肠癌根据肿瘤距肛缘距离选择术式：≥5cm行Dixon术（吻合器吻合，预防性回肠造口降低吻合口瘘风险）；<5cm行Miles术（永久性乙状结肠造口）；超低位直肠癌可行ISR（内括约肌切除术），但需严格评估肛门功能。新辅助治疗：中低位直肠癌（T3-4或N+）推荐术前放化疗（50.4Gy放疗+5-FU同步化疗），放疗后6-8周手术（使肿瘤降期，提高保肛率）。术后辅助化疗：Ⅲ期及高危Ⅱ期患者采用CAPOX（奥沙利铂+卡培他滨）或FOLFOX（奥沙利铂+5-FU+亚叶酸钙）方案，疗程3-6个月。2.肠梗阻机械性肠梗阻需区分绞窄性（腹痛持续加剧、腹膜刺激征、腹腔穿刺血性液）与单纯性。立位腹平片可见“阶梯状液平”，CT可明确梗阻部位（小肠扩张>3cm，结肠>6cm）及病因（肿瘤、粘连、疝）。治疗原则：单纯性肠梗阻先保守（禁食、胃肠减压、补液纠正电解质紊乱），48小时无缓解或出现绞窄迹象立即手术；绞窄性肠梗阻需急诊手术（解除梗阻、切除坏死肠段）。粘连性肠梗阻首次发作以保守为主，反复发作者行粘连松解+防粘连膜放置。（五）疝与腹壁疾病1.腹股沟疝诊断依据典型包块（站立时出现，平卧后消失），咳嗽冲击感阳性。分型（中华医学会疝与腹壁外科学组）：Ⅰ型（疝环≤1.5cm，后壁完整）；Ⅱ型（疝环1.5-3cm，后壁薄弱）；Ⅲ型（疝环>3cm，后壁缺损）；Ⅳ型（复发疝）。手术方式选择：①开放手术：Lichtenstein无张力修补（平片覆盖精索后方）适用于各型；Shouldice修补（分层缝合腹横筋膜）用于年轻患者；②腹腔镜手术（TAPP或TEP）：创伤小、恢复快，适用于双侧疝或复发疝。手术要点：游离疝囊（巨大疝囊可横断，远端旷置），避免损伤精索血管及输精管，补片固定（边缘与耻骨梳韧带、联合腱缝合，腹腔镜下无需钉合或仅用生物胶）。术后6小时可下床，3个月内避免重体力劳动。2.切口疝需评估缺损大小（<10cm为小切口疝，≥10cm为巨大切口疝）、腹壁肌肉萎缩程度及是否合并感染（需控制感染后3-6个月手术）。治疗首选补片修补（腹腔镜下IPOM术式，补片需超出缺损边缘3-5cm），巨大切口疝需联合腹壁肌瓣转移（如componentseparation技术）。（六）周围血管疾病1.下肢静脉曲张临床分级（CEAP）：C2级（有曲张静脉）及以上需治疗。超声明确深静脉通畅性（排除血栓），瓣膜功能评估（Valsalva试验）。治疗选择：①保守治疗（弹力袜，适用于C2级无不适）；②硬化剂注射（泡沫硬化剂，直径<5mm的属支静脉）；③手术：大隐静脉高位结扎+剥脱术（主干剥脱，属支电凝）；腔内激光/射频闭合术（微创，术后恢复快）。2.深静脉血栓（DVT）诊断金标准为下肢静脉超声（加压试验阳性），D-二聚体升高支持诊断（阴性可排除）。急性期（≤14天）治疗：低分子肝素抗凝（80IU/kgq12h），序贯华法林（INR目标2-3）；髂股静脉血栓（股青肿）可行导管溶栓或机械取栓。慢性期（>14天）以抗凝（3-6个月）+弹力袜为主，预防PTS（血栓后综合征）。二、围手术期管理规范（一）术前评估与准备1.全身状况评估：采用ASA分级（Ⅰ-Ⅴ级），重点关注心（EF>50%，无严重心律失常）、肺（FEV1>1.5L，血气分析PaO₂>60mmHg）、肝（Child-PughA/B级）、肾（Cr<176.8μmol/L）功能。2.专科准备：结直肠手术需行肠道准备（术前1天口服聚乙二醇电解质散2000-3000ml，无需机械灌肠；肿瘤患者不推荐清洁灌肠）；甲亢患者需控制HR<90次/分，FT3/FT4正常（复方碘溶液10滴tid×7-10天）；糖尿病患者术前空腹血糖≤8.0mmol/L，餐后≤10.0mmol/L（停用二甲双胍，改用胰岛素）。3.预防用药：Ⅰ类切口（甲状腺、乳腺手术）不预防用药；Ⅱ类切口（胃肠手术）术前30分钟静滴头孢呋辛1.5g（过敏者用克林霉素0.6g），手术时间>3小时追加1次。（二）术后监测与处理1.生命体征：全麻术后每30分钟监测BP、HR、SpO₂至平稳；硬膜外麻醉每小时监测。2.引流管理：腹腔引流管每日记录引流量及性状（血性>100ml/h提示出血，需二次手术）；胆瘘（引流液胆红素>血清2倍）需保持引流通畅，必要时ERCP置管。3.早期活动：术后6小时可床上翻身，24小时坐起，48小时下床（疝手术、关节置换除外），降低DVT风险（可联合间歇充气加压装置）。4.营养支持：胃肠功能恢复（肛门排气）后逐步过渡饮食（清流质→流质→半流质）；术后7天未恢复者需肠内营养（鼻空肠管）或肠外营养（热卡25-30kcal/kg/d，糖脂比5:5）。（三）并发症防控1.感染：切口感染（术后3-5天红肿热痛）需拆线引流，分泌物培养+药敏；腹腔感染（发热、腹痛、引流液浑浊）行CT定位穿刺，重症需再次手术。2.出血：术后24小时内为原发性出血（多因血管结扎线脱落），需紧急探查；术后7-10天为继发性出血（可能因感染腐蚀血管），先保守（输血、介入栓塞），无效则手术。3.吻合口瘘：胃肠吻合瘘表现为发热、腹膜炎，口服亚甲蓝可见引流液变蓝；处理包括禁食、胃肠减压、全肠外营养，小瘘可自愈，大瘘需手术修补或造口。三、关键操作技术要点1.腹腔镜手术基本规范：气腹压力≤15mmHg（肥胖患者≤12mmHg），戳卡位置根据术式调整（如胆囊切除主操作孔位于右锁骨中线肋缘下）。操作中遵循“三角原则”（术者、助手、镜头三点成角），避免器械交叉。2.无菌操作：手术区域消毒范围超过切口15cm（会阴部需碘伏纱球填塞肛门），铺巾后仅暴露手术野。接触胃肠道后更换手套，污染器械单独放置。3.止血技术：小血管