气道廓清技术指南2025

气道廓清技术指南2025气道廓清技术是通过促进气道分泌物排出、改善通气效率、降低呼吸道感染风险的重要干预手段，广泛应用于慢性阻塞性肺疾病（COPD）、支气管扩张、囊性纤维化（CF）、神经肌肉疾病相关呼吸功能障碍等呼吸系统疾病的管理中。随着循证医学证据的积累和技术创新，2025年版气道廓清技术指南在整合最新临床研究、患者需求及技术进展的基础上，形成了更精细化、个体化的实践框架，旨在为临床工作者提供科学、可操作的实施依据。一、核心概念与适用人群气道廓清技术（AirwayClearanceTechniques,ACT）的本质是通过物理或生理机制改变气道内压力、气流或黏液特性，促进分泌物从外周气道向中心气道移动并排出。其核心目标包括：①减少气道黏液潴留，降低感染风险；②改善肺通气/血流比值，提升氧合效率；③缓解咳嗽、胸闷等症状，提高患者生活质量；④延缓肺功能下降，降低急性加重频率。适用人群需结合疾病类型、症状严重程度及分泌物特征综合判断：-明确适应症：慢性气道疾病（如支气管扩张、CF、COPD）伴每日痰量≥10ml或影像学提示黏液栓形成；神经肌肉疾病（如脊髓性肌萎缩症、肌营养不良）导致咳嗽无力或无效咳嗽；术后患者（尤其是胸腹部手术）因疼痛抑制咳嗽反射，出现肺不张或痰液潴留；机械通气患者气道分泌物清除困难。-相对适应症：间质性肺疾病合并感染期痰液增多；急性支气管炎、肺炎恢复期痰液黏稠难以咳出；长期卧床患者预防坠积性肺炎。-禁忌症：未控制的大咯血（24小时出血量＞200ml）；未经引流的张力性气胸；严重肋骨骨折或胸壁稳定性破坏；颅内压＞20mmHg（如急性脑出血、脑疝）；未纠正的低血压（收缩压＜90mmHg）或严重心律失常（如室性心动过速）。二、主要技术分类与操作规范（一）生理性技术：基于患者自主呼吸的主动干预1.主动循环呼吸技术（ActiveCycleofBreathingTechniques,ACBT）ACBT通过“呼吸控制-胸廓扩张运动-用力呼气技术”三阶段循环，结合患者自主呼吸调整气流，适用于能配合指令、具有一定呼吸控制能力的患者（如轻中度COPD、支气管扩张稳定期）。-呼吸控制阶段：采用放松的腹式呼吸（频率8-12次/分），吸气时腹部隆起，呼气时缓慢收缩，持续1-2分钟，目的是减少气道塌陷风险，促进黏液松动。-胸廓扩张运动：深吸气至肺总量的80%-90%（避免过度充气），屏气1-2秒后缓慢呼气（可配合撅嘴呼吸），重复3-5次，通过增加肺泡内压推动外周黏液向中心移动。-用力呼气技术（FET）：在中等肺容量（FRC+30%）进行1-2次“哈气”（huff），即短促有力的呼气（流速约3-4L/s），避免声门关闭，防止气道陷闭。若痰液移动至大气道，可配合咳嗽排出；若未排出，重复三阶段循环。操作要点：治疗前评估患者呼吸肌力量，弱呼吸肌患者需缩短单次循环时间（5-10分钟/次），避免过度疲劳；合并低氧血症者需氧疗支持（维持SpO2≥92%）。2.自体引流（AutogenicDrainage,AD）AD通过调整呼吸深度与流速，利用气道内压力梯度促进黏液分层排出，适用于黏液高分泌且位置明确（如肺叶特异性病变）的患者（如单侧支气管扩张）。-阶段1（低肺容量）：潮气量呼吸（VT=500-700ml），频率15-20次/分，持续5分钟，目标是松动外周小气道（直径＜2mm）黏液。-阶段2（中肺容量）：深吸气至FRC+50%，缓慢呼气（流速2-3L/s），重复8-10次，促进黏液向段支气管（直径2-5mm）移动。-阶段3（高肺容量）：深吸气至肺总量（TLC），屏气1秒后用力呼气（流速＞4L/s），通过“咳嗽-哈气”组合排出至主支气管的黏液。注意事项：需结合影像学定位病变部位，调整体位（如病变位于右肺下叶后基底段时取左侧卧位，头低15°）；治疗中监测心率（HR增加不超过静息值30%），避免诱发呼吸困难。（二）物理辅助技术：依赖外部设备或手法的被动干预1.高频胸壁振荡（High-FrequencyChestWallOscillation,HFCWO）HFCWO通过充气背心的快速充气-放气（频率5-25Hz，压力3-15kPa）产生高频振荡，传递至胸壁并转化为气道内压力波动，适用于儿童CF、神经肌肉疾病及无法配合主动技术的患者。-参数设置：初始频率10-15Hz（儿童8-12Hz），压力3-5kPa，逐渐增加至患者耐受上限（成人≤15kPa，儿童≤10kPa）；单次治疗时间20-30分钟（分2-3个周期，每周期8-10分钟，间隔休息2分钟）。-操作流程：患者取坐位或半卧位，确保背心与胸壁紧密贴合（间隙≤2cm）；治疗中指导患者进行正常呼吸，避免屏气；治疗后立即配合咳嗽或吸痰（机械通气患者）。循证支持：多项RCT显示，HFCWO可使CF患者痰量增加30%-50%，急性加重频率降低25%（证据等级A级）；但需注意，严重骨质疏松或肋骨骨折患者禁用（可能加重骨损伤）。2.气道内振动排痰（IntrapulmonaryPercussiveVentilation,IPV）IPV通过振动发生器将高频气流（频率100-300次/分，潮气量10-15ml/kg）经面罩或气管导管送入气道，产生“振动-冲击”效应，适用于机械通气患者（尤其是拔管前痰液清除）及严重咳嗽无力者。-参数调整：初始频率150-200次/分，吸呼比1:2-1:3，驱动压力10-20psi（避免超过30psi以防气压伤）；每次治疗10-15分钟，每日2-4次。-注意事项：需与机械通气模式同步（如压力支持模式），避免人机对抗；经气管导管实施时，需暂停持续气道正压（CPAP），防止振动波被抵消；治疗后需评估气道阻力（如峰压变化），若峰压升高＞10cmH₂O，需调整频率或缩短时间。3.手法叩击与震颤（ChestPhysiotherapy,CPT）CPT通过手掌空心叩击（频率100-120次/分）或双手重叠震颤（随呼气施加向下压力）刺激气道振动，适用于痰液黏稠但设备不可及的基层医疗机构。-叩击要点：手掌呈杯状，腕关节灵活运动，叩击部位避开胸骨、脊柱及肾脏区域，每肺叶区域叩击1-2分钟（共8-10分钟）；震颤时在呼气相施加1-2kg压力，随呼气同步向下震颤（持续3-5次呼吸）。-局限性：需治疗师体力支持，长期操作易导致职业性劳损；对肥胖或胸壁增厚患者效果减弱（证据等级B级）。三、特殊人群的个体化方案（一）儿童患者（≤12岁）儿童气道直径小、咳嗽反射弱，需结合发育阶段选择技术：-婴幼儿（≤3岁）：优先选择HFCWO（需定制小号背心）或IPV（经面罩），避免手法叩击（可能导致肋骨损伤）；可配合游戏化引导（如吹泡泡训练呼吸控制）。-学龄前期（4-6岁）：逐步引入ACBT简化版（如“吹羽毛”练习呼吸控制），结合体位引流（头低脚高位10°-15°，每次5分钟）；需家长参与监督，避免治疗中哭闹导致误吸。-学龄期（7-12岁）：可尝试AD（需简化阶段指导），重点培养自主排痰意识；CF患儿建议每日2次HFCWO（每次20分钟），并联合雾化吸入高渗盐水（7%NaCl，4ml/次）增强黏液水化。（二）老年患者（≥65岁）老年患者常合并骨质疏松、心功能不全，需规避高冲击力技术：-COPD稳定期：首选ACBT（避免过度用力呼气诱发动态过度充气），结合缩唇呼吸改善呼气末正压（PEEPi）；HFCWO需降低频率（≤12Hz）和压力（≤8kPa），防止胸壁疼痛。-神经肌肉疾病（如帕金森病）：因咽喉反射减弱，IPV需经鼻面罩实施，避免口咽部分泌物误吸；治疗前后评估吞咽功能（如洼田饮水试验），异常者暂停经口技术。（三）机械通气患者-有创通气：IPV联合HFCWO（经气管导管）为一线选择，需调整参数（频率150-200次/分，HFCWO压力≤10kPa）；每2小时评估气囊压力（维持20-30cmH₂O），防止振动导致气囊漏气。-无创通气：ACBT联合面罩振动排痰（频率80-120次/分），需确保面罩密封性（漏气量＜20L/min）；治疗中监测血气（目标pH7.35-7.45，PaCO₂较基线下降≤5mmHg）。四、疗效评估与方案调整（一）评估指标1.客观指标：-痰量：治疗前后24小时痰量变化（有效标准：增加≥30%）；-肺功能：FEV1、FVC治疗前后变化（有效标准：改善≥10%或50ml）；-影像学：高分辨率CT（HRCT）黏液栓评分降低（采用Bhalla评分系统，有效标准：评分减少≥1分）；-气道阻力：呼吸阻抗（R5）治疗后下降≥15%。2.主观指标：-症状评分：采用改良版CatherineBorg量表评估咳嗽频率与痰液排出难度（0-10分，有效标准：评分降低≥2分）；-生活质量：圣乔治呼吸问卷（SGRQ）总分降低≥4分。（二）调整策略-有效（达标）：维持当前方案，每3个月评估1次，根据病情变化（如急性加重）调整频率（稳定期每日1-2次，急性加重期每日3-4次）。-部分有效（未达标但痰量增加）：分析技术执行依从性（如HFCWO背心贴合度），加强患者教育；联合雾化治疗（如N-乙酰半胱氨酸300mgbid）增强黏液溶解。-无效（痰量无变化或症状加重）：重新评估适应症（是否存在未控制的感染或心功能不全）；更换技术（如CPT无效者换用ACBT）；必要时行支气管镜检查排除中央气道狭窄。五、安全性与并发症预防（一）常见并发症及处理-低氧血症：多因治疗中过度通气或呼吸肌疲劳导致，需提前给予氧疗（目标SpO2≥92%），治疗中每5分钟监测SpO2，若下降＞5%立即暂停。-胸痛或肋骨损伤：多见于CPT或HFCWO压力过高，需调整手法力度（叩击时手掌与胸壁接触时间＜0.5秒）或降低设备压力（下降2-3kPa），必要时行胸片检查。-恶心或误吸：体位引流头低位时易发生，需将床头抬高至10°（仅病变部位处于低位），治疗前30分钟避免进食，治疗后鼓励患者坐直5分钟。（二）安全操作规范-治疗前：评估生命体征（HR、BP、SpO2）、痰液性状（是否带血）及患者耐受度（如有无胸痛主诉）；-治疗中：保持环境湿度40%-60%（防止气道干燥），机械通气患者监测气道峰压（≤35cmH₂O）；-治疗后：记录痰量、颜色及性状，观察患者反应（如有无头晕、心悸），30分钟内避免剧烈活动。六、质量控制与培训体系为确保技术实施的一致性和安全性，需建立三级质量控制体系：-机构层面：制定标准化操作流程（SOP），明确各技术的适应症、参数范围及紧急处理预案；配备专用设备（如HFCWO背心需定期检测气压稳定性）。-人员层面：呼吸治疗师需完成40学时专项培训（含模拟操作考核），护士需掌握基础技术（如CPT手法）；每半年进行技能