新版临床输血指南

新版临床输血指南临床输血是现代医学救治的重要手段，其安全性与有效性直接关系患者预后。随着循证医学发展与输血技术进步，临床输血理念已从“替代性输血”向“精准化输血”转变，强调以患者为中心，结合病理生理状态、出血风险及器官功能需求，制定个体化输血策略。以下从输血原则、评估流程、成分应用、特殊人群管理、不良反应处理及质量控制等方面系统阐述新版临床输血核心要点。一、输血基本原则临床输血需严格遵循“能不输则不输，能少输则少输，优先自体血”的总体原则。首先，应通过优化容量管理、止血治疗、促造血药物（如重组人促红素）及纠正凝血功能紊乱等非输血措施控制病情；仅当上述措施无法维持组织氧供或止血时，方考虑异体输血。具体需把握以下核心原则：1.严格掌握适应症：输血并非“营养支持”或“增强体质”手段，需基于明确的临床指征。例如，红细胞输注以纠正缺氧为目标，血小板输注以预防或控制出血为目标，血浆输注以补充凝血因子缺乏为目标。2.个体化评估：同一指标（如血红蛋白水平）在不同患者中的临床意义差异显著。如健康青年急性失血至Hb70g/L可能无明显症状，而老年冠心病患者Hb80g/L时可能已出现心肌缺血；因此需结合患者年龄、基础疾病、出血速度及器官灌注状态综合判断。3.多学科协作：输血决策应纳入外科、内科、麻醉科、输血科等多学科讨论，尤其在大手术、创伤、重症患者管理中，需通过团队评估制定输血方案。4.最小有效剂量：避免“常规剂量”思维，根据患者体重、血容量及目标值计算输注量。例如，成人输注1单位红细胞（约200ml全血制备）可提升Hb5-10g/L，需据此调整剂量以避免过度输血。二、输血前评估流程输血前需完成系统化评估，涵盖临床状态、实验室指标及患者知情同意，以降低输血风险并提高疗效。（一）临床状态评估重点评估患者出血原因、速度及程度。急性出血（如创伤、消化道出血）需结合血压、心率、尿量等生命体征判断休克程度；慢性贫血（如肾性贫血、肿瘤相关性贫血）需关注是否存在乏力、心悸、呼吸困难等缺氧症状。同时，需排查出血合并凝血功能障碍的可能（如肝病、DIC），避免单纯输注红细胞而忽视凝血支持。（二）实验室检测1.血型与配血：所有输血患者需进行ABO/RhD血型鉴定（包括不规则抗体筛查），紧急情况下可输注O型RhD阴性红细胞（女性未育患者优先），但需在24小时内完成血型复核。交叉配血需采用抗球蛋白法或微柱凝胶法，确保无免疫性溶血风险。2.贫血相关指标：检测Hb、Hct（血细胞比容）、网织红细胞计数、铁代谢（铁蛋白、转铁蛋白饱和度）及维生素B12/叶酸水平，明确贫血类型（如缺铁性、巨幼细胞性），避免盲目输血掩盖病因。3.凝血功能评估：检测PT（凝血酶原时间）、APTT（活化部分凝血活酶时间）、纤维蛋白原、D-二聚体及血小板计数（PLT）。对于创伤/手术患者，建议采用血栓弹力图（TEG）或旋转血栓弹力测定（ROTEM）动态评估凝血状态，指导成分输血。（三）患者沟通与知情同意需向患者或家属充分说明输血的必要性、潜在风险（如感染、免疫反应、循环超负荷）及替代方案（如自体血回输、药物治疗），签署《输血治疗同意书》。特殊人群（如宗教信仰拒绝输血者）需尊重其意愿，提前制定非输血救治方案。三、成分输血的临床应用成分输血是现代输血的核心，通过输注特定血液成分（如红细胞、血小板、血浆等）提高疗效并减少不良反应。（一）红细胞输注1.适应症：主要用于纠正缺氧性贫血。具体指征：-急性失血：Hb<70g/L或出现休克症状（如收缩压<90mmHg、心率>120次/分）；-慢性贫血：Hb<60g/L伴明显缺氧症状（如活动后气促、胸痛）；或Hb60-80g/L但合并心、脑、肾等重要器官功能不全；-手术患者：非心脏手术Hb≥70g/L（心脏手术或急性冠脉综合征患者可放宽至≥80g/L）。2.剂量与速度：成人输注剂量=（目标Hb-实际Hb）×体重（kg）×0.3/10（1单位红细胞约含Hb25-30g）。输注速度：一般患者1-2ml/kg/h（约200ml/小时）；心功能不全者≤1ml/kg/h，必要时输注前或中使用利尿剂。3.注意事项：红细胞需在2-6℃保存，输注前30分钟从血库取出，4小时内输完；避免与含钙溶液（如葡萄糖酸钙）混合，以防凝血。（二）血小板输注1.适应症：主要用于预防或治疗血小板减少/功能异常导致的出血。具体指征：-无出血的非手术患者：PLT<10×10^9/L（预防性输注）；-出血或感染患者：PLT<20×10^9/L；-手术患者：PLT<50×10^9/L（小手术）或<80×10^9/L（大手术、神经外科手术）；-血小板功能异常（如尿毒症、抗血小板药物使用）：即使PLT正常，若存在活动性出血也需输注。2.剂量与速度：成人每次输注1个治疗量（约2.5×10^11血小板，相当于5-6单位全血制备的浓缩血小板），可提升PLT20-30×10^9/L。输注速度宜快（5-10ml/分钟），以确保血小板在循环中快速发挥作用。3.注意事项：血小板需在20-24℃振荡保存，输注前轻摇血袋；避免冷藏（会导致血小板活化）；对于HLA同种免疫患者（输注无效），需选择HLA相合的血小板。（三）新鲜冰冻血浆（FFP）1.适应症：用于补充凝血因子缺乏（如肝病、维生素K缺乏、DIC早期）。需满足：PT/APTT>1.5倍正常值上限且存在出血，或需紧急手术/侵入性操作。2.剂量与速度：成人初始剂量10-15ml/kg（约700-1000ml），可提升凝血因子水平至正常的30%（多数凝血因子达到止血阈值）。输注速度10-20ml/分钟，严重心功能不全者需减慢。3.注意事项：FFP需在-20℃以下保存，使用前37℃水浴快速融化（避免反复冻融）；输注前无需交叉配血，但需ABO同型或相容（O型可输给其他型，AB型可接受其他型）。（四）冷沉淀1.适应症：主要用于补充纤维蛋白原、因子Ⅷ、vWF（血管性血友病因子）。适用于纤维蛋白原<1.0g/L伴出血、vWD（血管性血友病）或因子Ⅷ缺乏（无重组因子Ⅷ时）。2.剂量与速度：成人每次输注10-15单位（每单位含纤维蛋白原约250mg），可提升纤维蛋白原0.5-1.0g/L。输注速度同血浆。3.注意事项：冷沉淀需在-20℃以下保存，融化后2小时内输完（避免因子活性丧失）。四、特殊人群输血管理不同人群因生理或病理特点，输血策略需针对性调整。（一）儿童患者儿童血容量小（新生儿约80-90ml/kg，婴儿约70-80ml/kg），输血风险更高。红细胞输注指征：新生儿Hb<130g/L（早产儿<100g/L）伴呼吸窘迫；婴儿Hb<70g/L伴缺氧。血小板输注剂量按10-15ml/kg（约1单位/10kg），避免过量导致循环超负荷。（二）孕妇与产妇孕妇血容量增加30%-50%，Hb生理性下降（正常下限约110g/L），需避免过度输血。急性失血时优先补充晶体/胶体液，Hb<70g/L或出现胎儿窘迫时输注红细胞（选择辐照血预防TA-GVHD）。产妇产后出血需遵循“止血优先”原则，早期使用FFP（1:1:1方案：红细胞:血浆:血小板），同时监测凝血功能。（三）老年患者老年人多合并心、肺、肾等器官功能减退，输血需严格控制总量与速度。红细胞输注目标Hb80-90g/L（避免>100g/L增加血栓风险），输注速度≤1ml/kg/h，必要时监测中心静脉压。血小板输注需评估出血风险与血栓风险（如合并房颤患者需权衡）。（四）免疫功能低下患者（如恶性肿瘤、造血干细胞移植）此类患者易发生输血相关移植物抗宿主病（TA-GVHD），需输注辐照红细胞（25-30Gy）和血小板；同时，避免输注含白细胞的血液成分（需过滤去除白细胞，残留白细胞<5×10^6/单位）。五、输血不良反应的识别与处理输血不良反应是威胁患者安全的重要因素，需早期识别、快速处理。（一）急性不良反应（输注后24小时内）1.非溶血性发热反应（FNHTR）：最常见，发生率约1-3%。表现为输注中或后1-2小时内发热（体温升高≥1℃），伴寒战。处理：暂停输血，保暖，给予对乙酰氨基酚；严重者使用激素（如地塞米松5mg）。预防：输注去白细胞血液成分。2.过敏反应：发生率0.1-3%，轻者表现为荨麻疹、瘙痒，重者喉头水肿、过敏性休克。处理：轻度暂停输血，给予抗组胺药（如氯雷他定10mg）；重度立即停止输血，皮下注射肾上腺素（1:1000，0.3-0.5ml），静脉补液，必要时气管插管。预防：有过敏史者输注前30分钟口服抗组胺药。3.急性溶血性输血反应（AHTR）：最严重，多因ABO血型不合引起。表现为输注数分钟后寒战、高热、腰痛、血红蛋白尿，严重者DIC、急性肾衰。处理：立即停止输血，更换输液器，保持静脉通路；碱化尿液（碳酸氢钠），呋塞米利尿；监测凝血功能（PT、APTT、D-二聚体），必要时输注FFP纠正凝血障碍。4.循环超负荷（TACO）：多见于心功能不全或老年患者。表现为输注中或后呼吸困难、端坐呼吸、肺底湿啰音。处理：立即减慢或停止输血，取半卧位，高流量吸氧；静脉注射呋塞米（20-40mg），必要时使用毛花苷丙（0.2-0.4mg）增强心功能。（二）迟发性不良反应（输注后24小时至数周）1.迟发性溶血性输血反应（DHTR）：多因回忆性抗体产生（如Rh、Kidd血型系统），表现为输血后3-7天贫血加重、黄疸。处理：监测Hb、胆红素，严重者输注相合红细胞（需筛查不规则抗体）。2.输血相关铁过载：长期反复输血（>20单位红细胞）可导致铁沉积（如心肌、肝脏）。处理：使用铁螯合剂（如去铁胺、地拉罗司），监测血清铁蛋白（目标<1000μg/L）。六、输血全流程质量控制质量控制是保障输血安全的基础，需覆盖“从血站到患者”的全链条管理。（一）血源管理医院需严格核查血站提供的血液成分标签信息（血型、有效期、储存条件），拒绝接收标签模糊、血袋破损或不符合储存要求的血液（如红细胞温度>6℃、血小板未振荡保存）。（二）储存与运输红细胞储存于2-6℃专用冰箱（每日监测温度，记录偏差）；血小板储存于20-24℃振荡保存箱（转速60-100转/分钟）；FFP和冷沉淀储存于-20℃以下freezer（定期检查冻存状态）。血液运输需使用专用保温箱（红细胞4±2℃，血小板22±2℃），运输时间≤2小时。（三）输注前核对严格执行“双人双签”核对制度：核对患者姓名、住院号、血型与血袋标签信息；检查血袋有无渗漏、血液有无凝块/溶血。核对无误后在《输血记录单》签字，方可输注。（四）输注过程监测输注前15分钟密切观察患者反应（滴速≤20滴/分钟），若无异常可加快至常规速度。全程监测生命体征（每15分钟记录血压、心率、体温），并记录输注开始与结束时间。（五）不良反应报告与分析发生输血不良反应时，需立即停止输注，保留血袋及输液器送输血科检测；同时