急性气管一支气管炎临床诊疗指南

急性气管一支气管炎临床诊疗指南急性气管-支气管炎是由生物、物理、化学刺激或过敏等因素引起的气管-支气管黏膜急性炎症，临床以咳嗽、咳痰为主要表现，常发生于寒冷季节或气候突变时，亦可由急性上呼吸道感染迁延而来。本病为呼吸系统常见病，可发生于任何年龄，但儿童、老年人及免疫功能低下者更易患病。多数患者预后良好，少数可因治疗不及时或合并基础疾病发展为肺炎或慢性支气管炎。以下从病因与发病机制、临床表现、辅助检查、诊断与鉴别诊断、治疗原则及特殊人群管理等方面进行系统阐述。一、病因与发病机制（一）致病因素1.感染因素：为最常见病因，以病毒感染为主，约占50%-70%。常见病毒包括鼻病毒、冠状病毒、腺病毒、流感病毒（甲/乙型）、副流感病毒、呼吸道合胞病毒等。细菌感染多继发于病毒感染后，常见病原体为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、葡萄球菌等。非典型病原体如肺炎支原体、衣原体亦可引起本病，多见于儿童及青少年。2.物理化学刺激：冷空气、粉尘、刺激性气体（如二氧化硫、氨气、氯气）或烟雾（如香烟、工业废气）可直接损伤气管-支气管黏膜，引发局部炎症反应。3.过敏反应：吸入花粉、尘螨、动物皮屑等变应原，或接触某些药物（如阿司匹林）、食物（如海鲜）后，可诱发气道Ⅰ型超敏反应，导致黏膜充血水肿、黏液分泌增加。（二）发病机制病原体或刺激物通过呼吸道侵入后，首先损伤气道黏膜的防御屏障（如纤毛运动减弱、黏液分泌异常），激活固有免疫反应。局部单核-巨噬细胞、中性粒细胞等炎症细胞浸润，释放白三烯、前列腺素、细胞因子（如IL-6、TNF-α）等炎症介质，引起黏膜充血、水肿及腺体分泌亢进。若为过敏因素介导，肥大细胞脱颗粒释放组胺、5-羟色胺等物质，进一步加重气道高反应性，导致咳嗽、喘息等症状。二、临床表现（一）症状1.前驱症状：部分患者起病前1-3天有上呼吸道感染表现，如鼻塞、流涕、咽痛、声音嘶哑等。2.咳嗽：为核心症状，初期多为刺激性干咳，2-3天后痰液逐渐增多，转为湿性咳嗽。咳嗽程度轻重不一，可因吸入冷空气、刺激性气体或体位改变（如夜间平卧）加重，部分患者咳嗽可持续2-3周，少数可达4周（称为“感染后咳嗽”）。3.咳痰：痰量由少至多，初始为白色黏液痰，合并细菌感染时转为黏液脓性或黄色脓痰，偶见痰中带血（因剧烈咳嗽导致黏膜毛细血管破裂）。4.伴随症状：可有低热（体温一般不超过38.5℃）、乏力、头痛、胸骨后不适或灼痛（因频繁咳嗽牵拉胸膜或气道炎症波及）。少数患者因气道反应性增高出现气促、胸闷，多与过敏或合并支气管痉挛有关。（二）体征早期无明显阳性体征，或仅闻及双肺呼吸音粗糙。随着病情进展，部分患者可于肺底部闻及散在干啰音或湿啰音，咳嗽后啰音性质或部位可改变（与肺炎固定性啰音不同）。合并支气管痉挛时可闻及哮鸣音。三、辅助检查（一）常规检查1.血常规：病毒感染时白细胞计数多正常或偏低，淋巴细胞比例升高；细菌感染时白细胞总数及中性粒细胞比例升高，C反应蛋白（CRP）轻至中度增高（通常＜100mg/L）。2.胸部影像学：胸部X线或CT检查多无异常，部分可见肺纹理增粗、紊乱，无肺实质浸润影（与肺炎鉴别关键）。（二）可选检查1.病原学检测：怀疑细菌感染时，痰涂片革兰染色可初步判断病原体类型，痰培养+药敏试验有助于指导抗生素选择。病毒感染可通过咽拭子或鼻拭子行抗原检测（如流感病毒快速检测）或核酸扩增试验（PCR）明确。支原体、衣原体感染可行血清学检查（如冷凝集试验、IgM抗体检测）。2.肺功能检查：咳嗽持续＞3周或伴有喘息者，可行肺通气功能及支气管激发试验，以排除咳嗽变异性哮喘（CVA）等气道高反应性疾病。3.血气分析：仅用于重症患者（如出现呼吸急促、发绀），评估是否存在低氧血症或二氧化碳潴留。四、诊断与鉴别诊断（一）诊断要点1.病史：急性起病，病程≤3周（超过3周需考虑其他慢性咳嗽病因）。2.症状：以咳嗽为主要表现，可伴咳痰、发热等，无明显呼吸困难（除外合并支气管痉挛或基础肺疾病者）。3.体征：肺部无固定性湿啰音，或仅有散在、易变的干/湿啰音。4.辅助检查：胸部影像学无肺实质浸润，血常规及CRP符合病毒或轻度细菌感染特征。（二）鉴别诊断1.普通感冒：以鼻部症状（鼻塞、流涕）为主，咳嗽较轻，无痰或少量白痰，无发热或仅有低热，肺部无异常体征。2.急性上呼吸道感染：病变局限于鼻、咽、喉部，咳嗽多为干咳，无下呼吸道受累证据（如肺部啰音），胸部影像学正常。3.肺炎：咳嗽、咳痰症状更重，常伴高热（体温＞38.5℃）、胸痛、呼吸困难，肺部可闻及固定性湿啰音，胸部X线或CT可见斑片状浸润影，血常规及CRP显著升高。4.咳嗽变异性哮喘（CVA）：咳嗽持续＞4周，以夜间或清晨干咳为主，常因冷空气、运动诱发，肺功能显示气道高反应性，支气管舒张试验阳性，抗生素治疗无效，支气管扩张剂或激素有效。5.胃食管反流性咳嗽（GERC）：咳嗽与进食相关，常伴反酸、烧心、胸骨后灼痛，24小时食管pH监测可见酸反流，抑酸治疗有效。6.百日咳：多见于儿童，表现为阵发性痉挛性咳嗽，咳后有鸡鸣样吸气吼声，病程长达数周，血常规示淋巴细胞显著升高（＞50%），百日咳杆菌核酸检测阳性。五、治疗原则治疗目标为缓解症状、控制感染（如存在）、预防并发症，强调个体化治疗。（一）一般治疗1.休息与环境：避免劳累，保证充足睡眠；保持室内空气流通（湿度50%-60%，温度18-22℃），避免吸入冷空气、粉尘及刺激性气体。2.水化与营养：鼓励多饮水（每日1500-2000ml），稀释痰液；饮食宜清淡，避免辛辣、过甜或过咸食物。（二）对症治疗1.镇咳：干咳剧烈影响休息时，可短期使用镇咳药。首选中枢性镇咳药（如右美沙芬，成人15-30mg/次，3次/日），避免使用可待因（有成瘾性，儿童禁用）。外周性镇咳药（如那可丁，10-20mg/次，3次/日）适用于轻度干咳。2.祛痰：痰黏难咳时，优先选择祛痰药。黏液溶解剂（如氨溴索，成人30-60mg/次，3次/日；儿童1.2-1.6mg/kg/次，2-3次/日）可降低痰液黏稠度；恶心性祛痰药（如愈创甘油醚，成人100-200mg/次，3-4次/日）通过刺激胃黏膜反射性增加呼吸道分泌。不推荐常规使用强效镇咳药（如可待因）联合祛痰药，以免抑制咳嗽反射导致痰液滞留。3.解热镇痛：体温＞38.5℃或伴明显头痛、肌肉酸痛时，可选用对乙酰氨基酚（成人0.5-1g/次，间隔6-8小时，每日≤4g）或布洛芬（成人0.2-0.4g/次，间隔6-8小时），避免长期使用。4.缓解气道痉挛：伴喘息或气道高反应性者，可雾化吸入β2受体激动剂（如沙丁胺醇，2.5-5mg/次，2-3次/日）或抗胆碱能药物（如异丙托溴铵，0.5mg/次，2-3次/日），必要时短期口服茶碱类药物（如氨茶碱，成人0.1-0.2g/次，3次/日）。（三）抗感染治疗1.病毒感染：无明确细菌感染证据时，不常规使用抗生素。流感病毒感染（发病48小时内）可选用奥司他韦（成人75mg/次，2次/日，疗程5天）；呼吸道合胞病毒感染尚无特效抗病毒药物，以对症支持为主。2.细菌感染：具备以下情况时需使用抗生素：①咳脓性痰伴发热（体温＞38℃）；②外周血白细胞及中性粒细胞显著升高；③C反应蛋白＞100mg/L；④有基础疾病（如COPD、糖尿病）或免疫功能低下。首选β-内酰胺类（如阿莫西林，成人0.5-1g/次，3次/日；阿莫西林克拉维酸钾，成人0.625g/次，3次/日），对青霉素过敏者可选大环内酯类（如阿奇霉素，成人第1天0.5g，第2-5天0.25g/日）或呼吸喹诺酮类（如左氧氟沙星，成人0.5g/日），疗程5-7天。3.非典型病原体感染：高度怀疑支原体、衣原体感染时（如儿童或青少年，刺激性干咳为主，肺部体征轻），首选大环内酯类（如阿奇霉素，儿童10mg/kg/日，首日加倍，疗程3-5天）或四环素类（如多西环素，成人0.1g/次，2次/日，疗程7-10天，8岁以下儿童禁用）。（四）其他治疗过敏因素参与的患者（如合并过敏性鼻炎），可短期使用第二代抗组胺药（如氯雷他定，10mg/日；西替利嗪，10mg/日），减轻黏膜充血水肿。六、预防与管理1.避免诱因：戒烟并远离二手烟，雾霾天佩戴口罩，减少接触冷空气及刺激性气体。2.增强免疫力：均衡饮食（补充维生素C、锌），规律运动（如快走、太极拳），保证睡眠（成人7-9小时/日）。3.疫苗接种：流感高发季节前接种流感疫苗（每年1次），65岁以上或基础疾病患者可接种23价肺炎球菌多糖疫苗（每5年1次）。4.健康教育：指导患者正确咳嗽排痰（深吸气后用力咳嗽），避免用力清嗓；咳嗽或打喷嚏时用纸巾遮掩口鼻，勤洗手（用肥皂或含酒精的洗手液），降低交叉感染风险。七、特殊人群管理1.儿童：避免使用中枢性镇咳药（如可待因、福尔可定），以防抑制呼吸；祛痰优先选择氨溴索（口服或雾化）；细菌感染时首选阿莫西林克拉维酸钾（按体重计算剂量），避免使用喹诺酮类（影响骨骼发育）。2.老年人：注意监测体温（部分患者可能无明显发热）、呼吸频率及血氧饱和度（SpO2＜95%需警惕低氧血症）；肝肾功能减退者，抗生素需调整剂量（如阿奇霉素减量至0.25g/日）；避免使用强镇咳药（如可待因），以防痰液阻塞气道。3.孕妇：妊娠早期（12周内）避免使用任何药物，症状轻时以多饮水、蜂蜜水（10-20ml/次）缓解咳嗽；中晚期需用药时，首选对乙酰氨基酚（退热）、氨溴索（祛痰），禁用可待因、喹诺酮类、四环素类；流感病毒感染可使用奥司他韦（美国FDA妊娠B类药物）。4