心衰定义2025指南

心衰定义2025指南心力衰竭（以下简称心衰）作为心血管疾病发展的终末阶段，其定义与临床认知随着基础研究突破、诊疗技术革新及循证医学证据积累持续演进。2025年国际心血管病学会联合更新的相关指南，在整合近年多中心临床研究、分子生物学机制探索及真实世界数据的基础上，对心衰的核心内涵、分型标准、诊断路径及管理策略进行了系统性优化，形成更贴合临床实践需求的科学框架。一、心衰定义的核心要素与演变逻辑心衰的本质是心脏结构或功能异常导致的一系列病理生理状态，其核心特征为心脏泵血能力无法满足机体代谢需求（或仅在充盈压异常升高时才能维持），最终表现为典型症状、体征及生物标志物异常。相较于既往指南，2025版定义更强调“动态性”与“早期预警”，突破了传统“终末期疾病”的单一认知，将其扩展为涵盖从心脏损伤到失代偿全过程的连续性疾病谱。传统定义中“心室充盈或射血能力受损”的表述被细化为“心脏收缩、舒张或电机械偶联功能障碍”，明确涵盖心肌细胞功能异常（如收缩蛋白表达异常）、细胞外基质重构（如纤维化）及心脏整体结构改变（如心室扩大）等多维度病理基础。同时，新增“无症状性心衰”阶段，指存在心脏结构/功能异常（如左室射血分数降低、心肌肥厚或纤维化）或生物标志物升高（如NT-proBNP≥125pg/mL或BNP≥35pg/mL），但尚未出现典型症状的亚临床状态，强调此阶段为干预的关键窗口期。定义中“导致的一系列临床综合征”被具体化为“以呼吸困难（静息或运动时）、乏力、液体潴留（外周水肿或肺淤血）为主要表现，需排除非心源性因素（如慢性阻塞性肺疾病、肾性水肿）”。特别指出，部分患者（如老年、糖尿病或慢性肾病患者）症状可能不典型，表现为食欲减退、意识模糊或活动耐量隐匿性下降，需结合客观指标综合判断。二、分型标准的精细化与临床指导价值基于左室射血分数（LVEF）的分型体系仍是2025指南的核心框架，但在此基础上增加了动态评估维度，并细化了各亚型的病理特征与治疗靶点。1.射血分数降低的心衰（HFrEF）：LVEF≤40%，以左室收缩功能障碍为主，典型病理改变为心肌细胞凋亡、心室扩大及重构，神经体液系统（肾素-血管紧张素-醛固酮系统RAAS、交感神经系统SNS）过度激活是主要驱动因素。此型患者对传统抗心衰药物（如β受体阻滞剂、RAAS抑制剂）反应明确，近年SGLT2抑制剂（如达格列净、恩格列净）的加入进一步改善了预后。2.射血分数中间范围的心衰（HFmrEF）：LVEF41%-49%，既往被视为“过渡型”，2025指南明确其为独立亚型。此型患者多合并高血压、肥胖、糖尿病等代谢性疾病，心肌病理以间质纤维化、心肌细胞肥大及舒张功能异常为主，部分存在右心功能受累。生物标志物（如ST2、GDF-15）升高提示更差预后，治疗需兼顾抗重构（如ARNI）与代谢调控（如SGLT2抑制剂）。3.射血分数保留的心衰（HFpEF）：LVEF≥50%，是当前临床管理的难点。2025指南基于病理机制将其细分为4个子型：①老年退行性（以心肌僵硬度增加、心房重构为主）；②代谢关联型（合并肥胖、胰岛素抵抗，脂肪因子异常分泌）；③炎症相关型（系统性炎症或自身免疫病累及心肌）；④缺血性（冠状动脉微循环障碍导致心肌灌注不足）。不同亚型治疗策略差异显著：老年退行性需控制容量负荷及心率；代谢关联型强调减重与SGLT2抑制剂应用；炎症相关型需联合抗炎治疗；缺血性则需改善微循环（如尼可地尔、雷诺嗪）。4.射血分数改善的心衰（HFimpEF）：新增亚型，指HFrEF患者经治疗后LVEF升至＞40%（部分可达≥50%），但仍存在结构性心脏病（如左室扩大）或生物标志物升高。此型患者需持续原治疗方案，避免因LVEF改善而过早减药，否则易出现病情反复。三、诊断路径的标准化与精准化2025指南提出“三步诊断法”，强调从症状识别到客观验证的递进式评估，同时注重排除非心源性因素干扰。第一步：症状与体征初筛-典型症状：静息或活动后呼吸困难（需与COPD的“呼气性呼吸困难”鉴别）、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸；乏力（需排除贫血、甲状腺功能减退）；踝部水肿（需与静脉回流障碍、低蛋白血症鉴别）。-非典型症状：老年患者的食欲减退、跌倒风险增加；糖尿病患者的无症状性运动耐量下降；右心衰为主者的腹胀（肝淤血）、尿少（肾灌注不足）。-关键体征：颈静脉怒张（肝颈静脉回流征阳性特异性＞90%）、肺部湿啰音（需与肺炎鉴别，心衰啰音多为双侧、基底部为主）、心脏扩大（心尖搏动向左下移位）、第三心音（S3）或第四心音（S4）奔马律、下肢凹陷性水肿（胫骨前或骶尾部）。第二步：生物标志物与影像学验证-生物标志物：利钠肽（BNP/NT-proBNP）是核心指标，排除标准为BNP＜35pg/mL或NT-proBNP＜125pg/mL（年龄≥75岁者可放宽至NT-proBNP＜450pg/mL）；心肌肌钙蛋白（hs-cTn）升高提示心肌损伤，与利钠肽联合检测可提高早期心衰识别率；新型标志物如可溶性ST2（反映心肌纤维化）、GDF-15（反映细胞应激）用于风险分层。-超声心动图：首选检查，需评估LVEF、左室大小（左室舒张末期内径＞55mm提示扩张）、室壁厚度（＞12mm提示肥厚）、舒张功能（E/e’＞13提示左室充盈压升高）、瓣膜功能及心包情况。经胸超声（TTE）受限者需行经食管超声（TEE）或三维超声。-心脏磁共振（CMR）：用于疑难病例，可精准评估心肌纤维化（晚期钆增强LGE）、心肌水肿（T2mapping）及心肌脂肪浸润（脂肪抑制序列），对HFpEF的病因鉴别（如心肌淀粉样变）具有不可替代价值。第三步：有创检查与病因溯源-血流动力学监测：右心导管检查测量肺毛细血管楔压（PCWP）＞15mmHg（静息）或＞20mmHg（运动）支持心衰诊断，同时可区分心源性与非心源性肺水肿（如ARDS时PCWP正常）。-冠状动脉造影：怀疑缺血性病因时进行，需注意部分HFpEF患者存在冠状动脉微循环障碍（需结合血流储备分数FFR或心肌血流储备MBF评估）。-心肌活检：仅用于疑似炎症性（如心肌炎）、浸润性（如淀粉样变）或遗传性心肌病（如肥厚型心肌病基因突变）患者，需严格把握指征。四、病理生理机制的深入解析与治疗靶点拓展心衰的发生发展涉及多系统、多层面的交互作用，2025指南基于“心肌-血管-代谢-神经”网络模型，重新梳理了关键病理环节及对应的治疗策略。1.心肌细胞功能异常：收缩功能障碍（HFrEF）主要与肌小节结构破坏（如肌动蛋白/肌球蛋白比例失衡）、钙处理异常（SERCA2a表达减少、RyR2泄漏）相关；舒张功能障碍（HFpEF）则与肌联蛋白僵硬（titin磷酸化减少）、心肌细胞肥大（mTOR通路激活）密切相关。针对钙处理异常的基因治疗（如AAV9-SERCA2a）及肌球蛋白激活剂（omecamtivmecarbil）在HFrEF中显示出潜力；肌联蛋白调节剂（如MYK-461）正在HFpEF的Ⅲ期临床试验中验证。2.神经体液系统过度激活：RAAS与SNS的激活是心衰进展的“加速器”，除经典的肾素、血管紧张素Ⅱ、醛固酮外，近年发现血管紧张素1-7（通过Mas受体发挥保护作用）及内源性类洋地黄物质（抑制钠泵导致细胞内钙超载）的失衡也参与其中。ARNI（沙库巴曲缬沙坦）通过同时抑制血管紧张素受体与脑啡肽酶，平衡了RAAS抑制与利钠肽系统激活，成为HFrEF及部分HFmrEF的基石药物。3.代谢重构：正常心肌以脂肪酸氧化（占60%-70%）和葡萄糖氧化（占30%-40%）供能，心衰时代谢模式向“胚胎型”逆转（葡萄糖摄取增加但氧化减少，乳酸堆积），导致能量利用效率下降。SGLT2抑制剂通过促进尿糖排泄，诱导酮体生成（心肌可高效利用酮体），同时减少钠潴留，成为跨分型（HFrEF、HFmrEF、HFpEF）的代谢调节药物。4.炎症与氧化应激：心肌损伤后，中性粒细胞、巨噬细胞浸润释放促炎因子（TNF-α、IL-6），激活NF-κB通路，导致心肌细胞凋亡及纤维化；同时，线粒体功能障碍产生大量活性氧（ROS），破坏细胞膜及DNA。抗炎药物（如秋水仙碱）在HFpEF的试验中显示可降低住院率，抗氧化剂（如辅酶Q10）对遗传性心肌病相关心衰可能有益。五、治疗策略的分层优化与全程管理2025指南强调“分型-分期-风险”三维度治疗决策，从急性期稳定到慢性期维持，再到终末期支持，构建全病程管理体系。急性期治疗：目标为缓解症状、稳定血流动力学，优先处理危及生命的情况（如心源性休克、急性肺水肿）。-利尿剂：襻利尿剂（呋塞米、托拉塞米）是基础，需监测电解质（尤其是血钾）及肾功能（避免过度利尿导致肾前性损伤）；新型利尿剂（如血管加压素V2受体拮抗剂托伐普坦）用于高容量状态且低钠血症患者。-血管活性药物：低血压（收缩压＜90mmHg）伴低灌注时使用正性肌力药（如左西孟旦，通过钙增敏改善收缩功能且不增加心肌耗氧）；高血压性急性心衰（收缩压＞140mmHg）首选血管扩张剂（如硝酸甘油、硝普钠）。-机械辅助：心源性休克经药物治疗无效时，尽早使用机械循环支持（MCS），包括主动脉内球囊反搏（IABP）、体外膜肺氧合（ECMO）及左室辅助装置（LVAD）。慢性期治疗：以改善预后、延缓重构为核心，强调“四驾马车”（ARNI/ACEI/ARB、β受体阻滞剂、MRA、SGLT2抑制剂）的联合应用，并根据分型调整。-HFrEF：ARNI（替代ACEI/ARB）+β受体阻滞剂（如卡维地洛、比索洛尔，需滴定至目标剂量）+MRA（螺内酯、非奈利酮）+SGLT2抑制剂（如达格列净10mgqd）为一线方案，LVEF＜35%且QRS波增宽（＞130ms）者加用心脏再同步化治疗（CRT）。-HFmrEF：SGLT2抑制剂为基础，联合ARNI（若能耐受）及β受体阻滞剂（心率＞70次/分时优先），MRA适用于有液体潴留或LVEF进行性下降者。-HFpEF：尚无明确改善预后的药物，但SGLT2抑制剂（降低心衰住院率）、ARNI（改善运动耐量）及醛固酮受体拮抗剂（减少纤维化）被推荐用于合并危险因素（如高血压、肥胖）的患者；控制心率（β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙通道阻滞剂）对合并房颤或心动过速者关键。终末期管理：针对药物及器械治疗无效的患者，重点在于症状控制与生活质量提升。-姑息治疗：由多学科团队（心内科、疼痛科、心理科）制定方案，控制呼吸困难（小剂量吗啡）、焦虑（苯二氮䓬类）及水肿（调整利尿剂）；-心脏移植：符合条件者（年龄＜70岁、无严重合并症）应尽早评估；-长期机械支持：LVAD作为“终点治疗”或“过渡到移植”的选择，需关注血栓、出血等并发症。六、特殊人群的个体化干预2025指南特别强调对老年、糖尿病、慢性肾病及妊娠等特殊人群的差异化管理。-老年心衰：常合并多器官功能减退（如肾功能不全）、药物代谢能力下降，需调整药物剂量（如ARNI起始剂量减半），优先选择副作用少的药物（如非奈利酮替代螺内酯以减少高钾风险）；关注衰弱状态（握力、步速评估），避免过度限制液体导致脱水。-糖尿病合并心衰：SGLT2抑制剂为首选（无论LVEF如何），可同时改善血糖与心衰预后；GLP-1受体激动剂（如司美格鲁肽）在HFpEF合并肥胖患者中显示减重及改善舒张功能的潜力。-慢性肾病（CKD）合并心衰：NT-proBNP诊断界值需上调（CKD3-5期：NT-proBNP＞600pg/mL），避免使用肾毒性药物（如非甾体抗炎药）；MRA选择非奈利酮（肾脏保护更优），利尿剂需增加剂量或改为静脉给药。-妊娠相关心衰：围产期心肌病（PPCM）占妊娠相关心衰的80%，治疗以β受体阻滞剂（拉贝洛尔）、利尿剂（呋塞米）为主，避免使用ACEI/ARB（致畸风险）；LVEF＜35%者需抗凝（低分子肝素）预防血栓。七、预防与随访的体系化构建心衰的预防贯穿心血管疾病全程，2025指南提出“三级预防”策略：-一级预防：控制高血压、糖尿病、高脂血症等危险因素，早期干预冠心病（如血运重建）、心律失常（如房颤节律控制）；-二级预防：对无症状性心衰（如LVEF降低、心肌肥厚）患者启动RAAS抑制剂或β受体阻滞剂，延缓疾病进展；-三级预防：对已确诊心衰患者，通过规律随访（每1-3个月）监测症状、体重、生物标志物及LVEF变化，及时调整治疗方案。随访内容包括：①症状评估（采用KCCQ-12