急诊科过敏性休克临床诊疗指南

急诊科过敏性休克临床诊疗指南过敏性休克是急诊科常见的急危重症之一，属于严重的全身性Ⅰ型超敏反应（部分为非IgE介导的过敏样反应），由变应原与体内特异性抗体（主要为IgE）或效应细胞表面受体结合后，触发肥大细胞、嗜碱性粒细胞等释放大量生物活性介质（如组胺、白三烯、前列腺素、血小板活化因子等），导致全身毛细血管扩张、通透性增加、平滑肌收缩及腺体分泌亢进，进而引起多器官功能障碍。若未及时识别和干预，可在数分钟至数小时内进展为不可逆性休克甚至死亡。以下从流行病学特征、病理生理机制、临床表现、诊断标准、急诊处理流程及随访管理等方面系统阐述急诊科过敏性休克的临床诊疗规范。一、流行病学特征与高危因素全球过敏性休克年发病率约为0.05%~0.2%，且呈逐年上升趋势。我国尚无全国性流行病学数据，但部分地区调查显示，急诊科过敏性休克占急性过敏反应的15%~20%。发病年龄覆盖全人群，以儿童及青年多见（可能与特应性体质高发相关），女性略多于男性（可能与激素水平及暴露因素差异有关）。高危因素包括：①明确的过敏史（如食物、药物、昆虫叮咬过敏史）；②特应性体质（如哮喘、过敏性鼻炎、特应性皮炎）；③既往发生过过敏性休克；④同时使用β受体阻滞剂（可能加重肾上腺素治疗抵抗）；⑤运动或饮酒后暴露变应原（可降低过敏反应阈值）；⑥免疫功能异常（如肥大细胞增多症）。常见变应原包括：食物（如花生、坚果、海鲜、牛奶、鸡蛋）、药物（如青霉素类、头孢菌素类、麻醉剂、生物制品）、昆虫毒液（如蜜蜂、黄蜂叮咬）、疫苗（如流感疫苗、破伤风疫苗）及接触性物质（如乳胶、化妆品成分）。二、病理生理机制过敏性休克的核心病理生理改变是生物活性介质的爆发性释放。IgE介导的过敏反应中，变应原首次进入机体后诱导B细胞产生特异性IgE抗体，后者与肥大细胞、嗜碱性粒细胞表面的FcεRI受体结合，使机体处于致敏状态。当再次接触相同变应原时，变应原与细胞表面的IgE抗体交联，激活细胞内信号通路，导致脱颗粒并释放预存介质（如组胺、类胰蛋白酶）及新合成介质（如白三烯、前列腺素D2、血小板活化因子）。非IgE介导的过敏样反应则通过直接激活肥大细胞（如阿片类药物、造影剂）或补体系统（如某些血制品）触发介质释放，无需预先致敏。这些介质通过以下途径导致多器官功能障碍：①组胺作用于H1受体，引起毛细血管扩张、通透性增加（导致血浆外渗、有效循环血容量减少）、支气管平滑肌收缩（引发喘息、喉头水肿）及感觉神经末梢兴奋（导致瘙痒、喷嚏）；②白三烯（如LTC4、LTD4、LTE4）的缩支气管作用较组胺强100~1000倍，且可增加黏液分泌；③前列腺素D2可引起血管扩张及血小板聚集；④血小板活化因子（PAF）可诱导血小板和中性粒细胞聚集，进一步加重微循环障碍；⑤类胰蛋白酶作为肥大细胞活化的特异性标志物，其血浆水平在过敏反应后30分钟~2小时达峰值，可用于回顾性诊断。上述病理过程最终导致：①有效循环血容量锐减（血管扩张+血浆外渗）；②心输出量下降（心肌收缩力抑制+心律失常）；③组织灌注不足（微循环障碍+细胞缺氧）；④气道梗阻（喉头水肿+支气管痉挛），共同构成过敏性休克的临床表型。三、临床表现与分级过敏性休克起病急骤，多数患者在接触变应原后5~30分钟内出现症状（约90%发生于30分钟内），少数可延迟至数小时（如迟发性食物过敏）。临床表现涉及多个系统，严重程度差异显著，需动态评估。（一）主要临床表现1.皮肤黏膜表现（最常见，约80%~90%患者出现）：包括全身性荨麻疹（风团、瘙痒）、皮肤潮红（尤其面颈部）、血管性水肿（眼睑、口唇、舌体肿胀，严重者可累及喉头）。部分患者可无皮肤表现（约10%~20%），多见于非IgE介导的过敏样反应或严重休克早期（因外周血管极度收缩导致皮肤苍白）。2.呼吸系统表现（约70%患者出现）：喉头水肿（表现为声嘶、吞咽困难、吸气性喉鸣）、支气管痉挛（喘息、呼气性呼吸困难）、咳嗽、胸闷，严重者可进展为呼吸衰竭（SpO2＜90%）或窒息。3.心血管系统表现（约50%患者出现）：低血压（成人收缩压＜90mmHg或较基础值下降＞30%；儿童收缩压＜同年龄第5百分位或＜70mmHg+年龄×2）、心动过速（代偿期）或心动过缓（失代偿期，提示严重缺氧或迷走神经反射）、头晕、乏力、意识模糊甚至昏迷（脑灌注不足）。4.胃肠道表现（约30%患者出现）：恶心、呕吐、腹痛、腹泻（胃肠道黏膜水肿及平滑肌收缩所致）。5.其他表现：少数患者可出现泌尿生殖系统症状（如尿急、阴茎水肿）、子宫收缩（孕妇可能出现腹痛或早产）。（二）严重程度分级参考欧洲变态反应与临床免疫学会（EAACI）分级标准，结合急诊科实际需求，将过敏性休克分为四级：-Ⅰ级（轻度）：仅皮肤黏膜症状（荨麻疹、血管性水肿），无其他系统受累，生命体征平稳（血压、呼吸频率正常）。-Ⅱ级（中度）：皮肤黏膜症状+1个系统受累（如呼吸系统：喘息、喉头异物感；心血管系统：头晕、心悸但血压正常；胃肠道：腹痛、呕吐），生命体征基本平稳（血压≥90/60mmHg，SpO2≥95%）。-Ⅲ级（重度）：皮肤黏膜症状+2个或以上系统受累（如喘息+低血压；喉头水肿+意识模糊），血压下降（收缩压＜90mmHg或较基础值下降＞30%），SpO2＜95%（需氧疗维持）。-Ⅳ级（极重度）：心搏骤停或严重呼吸循环衰竭（如无脉性电活动、室颤、呼吸停止），需心肺复苏（CPR）。四、诊断标准与鉴别诊断（一）诊断标准依据2020年美国国立过敏与传染病研究所/食物过敏与过敏反应网络（NIAID/FAAN）修订标准，符合以下任一条件即可诊断：1.急性起病（接触变应原后数分钟至数小时），且具备以下①+②或①+③：①皮肤/黏膜症状（荨麻疹、潮红、血管性水肿）；②呼吸系统症状（喘息、喉头水肿、呼吸困难）或胃肠道症状（严重腹痛、呕吐）；③心血管系统症状（低血压、晕厥、意识改变）。2.暴露于已知过敏原后（即使无明确过敏史），出现以下至少2项：①皮肤/黏膜症状；②呼吸系统症状；③低血压或相关症状（头晕、乏力）；④胃肠道症状。3.暴露于已知过敏原后，迅速出现低血压（成人收缩压＜90mmHg或较基础值下降＞30%；儿童符合年龄相关低血压标准）。需注意：约10%的过敏性休克患者无皮肤黏膜表现（“隐匿性过敏性休克”），多见于老年人、使用β受体阻滞剂者或非IgE介导的过敏样反应，诊断需结合暴露史及多系统症状综合判断。（二）鉴别诊断1.迷走性晕厥：多有诱因（如疼痛、紧张、长时间站立），表现为头晕、面色苍白、出汗、血压下降、心率减慢（＜60次/分），无荨麻疹、喘息等过敏症状，平卧后可迅速缓解，无后续器官功能障碍。2.心源性休克：有冠心病、心肌病等基础疾病，表现为胸痛、呼吸困难、端坐呼吸、双肺湿啰音，心电图（ST段抬高/压低）、心肌损伤标志物（肌钙蛋白、CK-MB）升高，无过敏相关症状。3.败血症休克：有感染病史（发热、寒战），白细胞及中性粒细胞升高，降钙素原（PCT）升高，血培养可能阳性，无急性过敏暴露史。4.肺栓塞：突发胸痛、咯血、呼吸困难，D-二聚体升高，CT肺动脉造影（CTPA）可见充盈缺损，无过敏相关症状。5.类癌综合征：阵发性皮肤潮红（持续时间较长）、腹泻、喘息，尿5-羟吲哚乙酸（5-HIAA）升高，多有类癌肿瘤病史，无明确变应原暴露史。五、急诊处理流程过敏性休克的救治关键在于早期识别、快速干预，遵循“ABCDE”原则（Airway气道，Breathing呼吸，Circulation循环，Disability神经功能，Exposure暴露/环境控制）。（一）立即终止变应原暴露-若为注射药物引起，立即停止注射并保留静脉通路；-若为昆虫叮咬，用镊子（避免挤压）移除毒刺，局部冷敷减少毒素吸收；-若为食物过敏，停止进食并清除口腔内残留食物；-若为接触性过敏（如乳胶手套），立即去除接触物。（二）气道与呼吸管理（A-B）1.评估气道通畅性：观察是否有喉头水肿（声嘶、喉鸣）、舌体肿胀或分泌物阻塞。2.氧疗：所有患者均需高流量吸氧（6~10L/min），目标SpO2≥95%。若出现呼吸衰竭（SpO2＜90%且经氧疗不改善）或严重喉头水肿（吸气性呼吸困难、三凹征），需紧急气道干预：-轻度喉头水肿：雾化吸入肾上腺素（1:1000肾上腺素1mg+生理盐水3ml），可快速收缩黏膜血管，减轻水肿；-中重度喉头水肿：立即准备气管插管（首选可视喉镜，避免盲插加重损伤）；若插管困难（如舌体肿胀、会厌不可见），需行环甲膜穿刺或切开（14G以上套管针，连接呼吸囊辅助通气）；-支气管痉挛：雾化吸入短效β2受体激动剂（如沙丁胺醇5mg+异丙托溴铵0.5mg，生理盐水稀释至4ml，每20分钟1次），必要时静脉注射氨茶碱（负荷量4~6mg/kg，缓慢注射＞20分钟，维持量0.3~0.9mg/kg·h）。（三）循环支持（C）1.肾上腺素（一线治疗药物）：-给药方式：肌内注射（IM）优于皮下注射（SC），因肌肉组织血运丰富，药物吸收更快（肌内注射后5~10分钟达峰浓度，皮下注射需15~30分钟）。推荐注射部位为大腿中外侧（股外侧肌），避免三角肌（吸收较慢）。-剂量：成人及青少年（≥12岁）：0.3~0.5mg（1:1000肾上腺素0.3~0.5ml）；儿童（6~12岁）：0.15~0.3mg（0.15~0.3ml）；婴幼儿（＜6岁）：0.01mg/kg（最大0.15mg）。-重复给药：若5~15分钟后症状无改善（如血压未回升、喘息未缓解），可重复注射相同剂量，最多3次。-静脉注射：仅用于心跳骤停或肌内注射无效的极重度休克（收缩压＜60mmHg或意识丧失），需稀释为1:10000（0.1mg/ml），以1~4μg/min（成人）或0.01~0.03μg/kg/min（儿童）静脉泵入，密切监测心率及血压（避免心律失常）。注：使用β受体阻滞剂的患者可能对肾上腺素反应不佳，可考虑静脉注射高血糖素（1~5mg，缓慢注射＞5分钟，随后1~5mg/h维持），通过激活腺苷酸环化酶绕过β受体发挥作用。2.液体复苏：过敏性休克因血管通透性增加导致血浆外渗（约30%~50%血容量丢失），需快速补充晶体液（如生理盐水、林格液）。初始剂量：成人500~1000ml（10~20ml/kg），儿童20ml/kg，15~30分钟内静脉输注完毕。若血压仍低，可重复输注（成人总量可达3~5L，儿童10~20ml/kg/次）。需注意：老年人或心功能不全者需控制输液速度，避免急性肺水肿，可监测中心静脉压（CVP）指导补液（目标CVP8~12mmHg）。3.血管活性药物：若肾上腺素联合液体复苏后血压仍未回升（收缩压＜90mmHg），可加用去甲肾上腺素（0.05~0.5μg/kg/min静脉泵入）或多巴胺（5~20μg/kg/min静脉泵入），维持平均动脉压（MAP）≥65mmHg。（四）其他辅助治疗1.抗组胺药：H1受体拮抗剂（如氯雷他定、西替利嗪）可缓解皮肤瘙痒及荨麻疹，但对低血压或支气管痉挛无直接作用，需在肾上腺素之后使用。推荐静脉给药（如苯海拉明25~50mg静脉注射，儿童1mg/kg，最大50mg），避免肌内注射（吸收较慢）。H2受体拮抗剂（如雷尼替丁50mg静脉注射，法莫替丁20mg静脉注射）可抑制胃酸分泌，减轻胃肠道症状，尤其适用于同时使用非甾体抗炎药（NSAIDs）的患者。2.糖皮质激素：可抑制迟发性过敏反应（双相反应，约20%患者在初始症状缓解后4~8小时复发，少数延迟至72小时），但起效较慢（需4~6小时），不能替代肾上腺素。推荐剂量：甲泼尼龙40~120mg静脉注射，或氢化可的松100~300mg静脉注射（儿童5~10mg/kg），每6~8小时重复1次，持续24~48小时。3.其他药物：-氨茶碱：用于严重支气管痉挛（需注意与肾上腺素联用可能增加心律失常风险）；-10%葡萄糖酸钙：仅用于明确低钙血症或β受体阻滞剂相关的心肌抑制（1~2g静脉注射，缓慢＞10分钟），不推荐常规用于过敏性休克；-纳洛酮：仅用于阿片类药物诱发的过敏样反应（0.4~2mg静脉注射，可重复）。（五）监测与评估-生命体征：持续监测血压（每5分钟1次）、心率、呼吸频率、SpO2（持续监护）；-意识状态：Glasgow昏迷评分（GCS）评估，意识模糊或昏迷提示脑灌注不足；-尿量：留置导尿管，监测尿量（目标≥0.5ml/kg/h），评估肾灌注；-实验室检查：血气分析（判断酸碱平衡及缺氧程度）、血常规（嗜酸性粒细胞可能升高）、类胰蛋白酶（过敏反应后1~2小时采血，＞2倍基础值有诊断意义）、心肌损伤标志物（排除心源性休克）；-双相反应监测：所有患者需留观至少4~6小时（严重病例留观24小时），观察症状是否复发（如再次出现荨麻疹、喘息或低血压）。六、特殊人群处理1.儿童：-肾上腺素剂量严格按体重计算（0.01mg/kg，最大0.5mg），避免过量导致心动过速或高血压；-液体复苏需注意年龄差异（婴儿血容量约80ml/kg，儿童约70ml/kg），避免补液不足或过量；-喉头水肿进展更快，需早期评估气道，必要时请儿科耳鼻喉科会诊。2.孕妇：-体位调整：左侧卧位（避免子宫压迫下腔静脉，改善胎盘灌注）；-肾上腺素使用：与非孕女性相同（0.3~0.5mg肌内注射），不会增加胎儿风险；-液体复苏：目标维持子宫胎盘血流，避免低血压导致胎儿缺氧；-产后需监测新生儿是否出现过敏症状（如皮疹、呼吸急促）。3.老年人：-常合并冠心病、高血压等基础疾病，肾上腺素可能诱发心绞痛或心律失常，需密切监测心电图；-液体复苏需谨慎（心功能减退），可联合使用利尿剂（如呋塞米20mg静脉注射）预防肺水肿；-抗组胺药选择第二代（如西替利嗪、氯雷