心衰治疗指南2025版

心衰治疗指南2025版心力衰竭（简称心衰）作为心血管疾病终末期表现，其防治策略随基础研究、临床证据及技术创新不断演进。2025年版心衰治疗指南在循证医学原则指导下，结合最新临床研究成果与真实世界数据，围绕“精准评估-分层干预-全程管理”核心路径，形成覆盖射血分数降低的心衰（HFrEF）、射血分数保留的心衰（HFpEF）及射血分数中间值的心衰（HFmrEF）的全类型管理体系，强调多学科协作与患者个体化需求，旨在改善症状、降低住院率及全因死亡率。一、药物治疗：从“经典四联”到全类型覆盖HFrEF的药物治疗已形成以“血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）/血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、β受体阻滞剂、盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）、钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）”为核心的“新四联”基础方案。其中，ARNI（如沙库巴曲缬沙坦）通过双重抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）与增强利钠肽系统，在改善血流动力学的同时延缓心肌重构，推荐用于NYHAⅡ-Ⅲ级、LVEF≤40%且无禁忌证患者，起始剂量50mgbid（根据患者血压、肾功能调整），目标剂量200mgbid，滴定过程需监测血压（收缩压≥90mmHg）及血钾（≤5.0mmol/L）。β受体阻滞剂（如比索洛尔、卡维地洛）需在患者临床稳定后尽早启动，起始剂量极低（如比索洛尔1.25mgqd），每2-4周倍增至目标剂量（比索洛尔10mgqd），重点关注心率（静息心率55-60次/分）与症状耐受性。MRA（如非奈利酮、螺内酯）可抑制心肌纤维化，推荐用于LVEF≤40%且有症状（NYHAⅡ-Ⅳ级）患者，非奈利酮起始剂量10mgqd（eGFR≥60ml/min/1.73m²）或5mgqd（eGFR30-59ml/min/1.73m²），目标剂量20mgqd；螺内酯起始剂量10-25mgqd，目标剂量25-50mgqd，需定期监测血钾（≥5.5mmol/L时调整剂量或停药）及肾功能。SGLT2i（如达格列净、恩格列净）的循证证据已从HFrEF扩展至HFpEF，成为全射血分数心衰（HFmrEF、HFpEF）的基础治疗选择。EMPEROR-Preserved、DELIVER等研究证实，无论LVEF水平，SGLT2i可降低心衰住院与心血管死亡风险约20%，其机制涉及改善心肌能量代谢、减轻氧化应激及利钠利尿作用。推荐用于NYHAⅡ-Ⅳ级、有症状的心衰患者（无论LVEF），起始剂量达格列净10mgqd或恩格列净10mgqd，无需因eGFR（≥20ml/min/1.73m²）或HbA1c调整剂量，但需注意生殖道感染（发生率约5%）及血容量不足风险（尤其与利尿剂联用时）。HFpEF的药物治疗突破在于SGLT2i的普适性推荐，同时针对合并症（如高血压、房颤、慢性肾病）的管理成为关键。对于合并持续性高血压（收缩压≥140mmHg）的HFpEF患者，优先选择ARNI或ACEI/ARB（目标血压<130/80mmHg）；合并房颤者，节律控制（如导管消融）联合室率控制（β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙通道阻滞剂）可改善症状及生活质量；合并铁缺乏（血清铁蛋白<100μg/L或<300μg/L且转铁蛋白饱和度<20%）时，静脉铁剂（如羧基麦芽糖铁）可提升运动耐量（推荐剂量100-1000mg，分2-5次输注）。二、器械治疗：从“救命”到“改善生活质量”器械治疗的适应症进一步细化，强调精准评估与个体化选择。心脏再同步化治疗（CRT）的适用人群从LVEF≤35%、QRS波≥130ms（左束支传导阻滞）扩展至QRS波120-129ms的LBBB患者（尤其NYHAⅢ-Ⅳ级），且左束支区域起搏（LBBAP）因其更接近生理性起搏，可替代传统右室起搏，减少心室不同步风险。植入式心律转复除颤器（ICD）仍为HFrEF（LVEF≤35%、NYHAⅡ-Ⅲ级）猝死一级预防的核心手段，但需结合患者预期寿命（>1年）及生活质量综合决策；对于心源性休克或心脏骤停幸存者，ICD为二级预防Ⅰ类推荐。经导管二尖瓣修复（TMVr）在继发性二尖瓣反流（SMR）中的应用获得更强证据支持。COAPT研究5年随访数据显示，对于重度SMR（有效反流口面积≥0.3cm²）且优化药物治疗后仍有症状（NYHAⅢ-Ⅳ级）的患者，TMVr联合药物治疗可降低心衰住院率45%，全因死亡率降低34%。推荐用于外科手术高危（EuroSCOREⅡ>8%或STS评分>4%）、LVEF>20%且左室舒张末内径<70mm的患者，术中需经食管超声评估反流机制（以瓣环扩大为主者效果更佳）。新型心室辅助装置（VAD）向小型化、长寿命方向发展，适用于终末期心衰（INTERMACSⅠ-Ⅲ级）的桥接治疗或目的地治疗。磁悬浮离心式VAD（如HeartMate3）因血栓风险低（<5%）、血流动力学更稳定，成为首选，其植入指征包括：优化药物/器械治疗后仍有顽固性心源性休克（持续依赖正性肌力药物）、6个月内心衰住院≥2次且LVEF≤25%。三、非药物干预：从“辅助”到“核心治疗”运动康复被提升至与药物治疗同等重要的地位。2025年指南推荐所有稳定期心衰患者（NYHAⅠ-Ⅲ级、无未控制的心律失常或急性事件）参与监督下的运动康复计划，方案包括：有氧运动（每周3-5次，每次30-60分钟，强度为最大心率的60-70%）、抗阻训练（每周2-3次，每组8-12次，2-3组）及柔韧性训练。D-HF研究证实，12周康复可使6分钟步行距离增加30%，NT-proBNP降低25%，且长期（>1年）坚持者全因死亡率下降18%。康复过程需动态监测心率、血压及症状，失代偿期（如静息呼吸困难、近期心衰住院）需暂停并调整方案。营养管理强调个体化与动态调整。传统“严格限盐（<2g/d）”被“根据容量状态灵活管理”取代：容量超负荷（外周水肿、肺淤血）时限盐至2-3g/d，代偿期可放宽至4-5g/d；液体限制仅用于严重低钠血症（血钠<130mmol/L）或利尿剂抵抗患者（<1.5L/d）。蛋白质摄入推荐1.2-1.5g/kg/d（合并肾功能不全者0.8-1.0g/kg/d），Omega-3脂肪酸（1g/d）可降低炎症反应，改善心肌代谢。睡眠呼吸障碍（SDB）的筛查与干预成为常规流程。所有心衰患者需行多导睡眠监测（PSG），中枢性睡眠呼吸暂停（CSA）发生率约40%，阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）约30%。CSA患者推荐适应性伺服通气（ASV），但需排除复杂性睡眠呼吸暂停（治疗后CSA加重）；OSA患者首选持续气道正压通气（CPAP），依从性（>4小时/晚）与疗效直接相关。研究显示，规范治疗SDB可使LVEF提升5-8%，NT-proBNP降低20%。四、全程管理：从“医院”到“社区-家庭”多学科团队（MDT）模式覆盖门诊、住院及院后随访，核心成员包括心内科医师、心衰专科护士、营养师、康复治疗师及心理医师。入院时通过H2FPEF评分（高血压、BMI、房颤、年龄、EF、NT-proBNP）快速评估HFpEF概率，通过B型钠尿肽（BNP）/NT-proBNP（>400pg/ml提示心衰）联合超声心动图（LVEF、E/e’、左房容积指数）明确分型；出院前制定“个性化治疗卡”，包含药物名称、剂量、注意事项及紧急联络方式；院后1周内由心衰护士电话随访（症状、药物依从性、体重变化），2-4周门诊复诊（复查肾功能、血钾、BNP及超声），3个月后根据病情调整为每1-3个月随访。远程监测技术广泛应用，包括：（1）植入式血流动力学监测（如CardioMEMS），通过肺动脉压传感器实时预警容量超负荷（平均肺动脉压>25mmHg或较基线升高≥5mmHg），指导利尿剂调整；（2）智能穿戴设备（如手表式心率/血氧监测、体重秤），患者每日上传数据至云端，系统自动生成预警（如3天内体重增加≥2kg）并推送至管理团队；（3）视频门诊，用于行动不便患者的症状评估与药物调整，减少非必要就诊。患者教育聚焦“三明白一参与”：明白心衰病因与进展风险，明白药物作用与副作用，明白自我监测要点（每日体重、尿量、呼吸困难程度）；参与治疗决策（如器械植入的获益-风险评估）。研究显示，接受系统教育的患者药物依从性提升至85%（vs常规教育的60%），1年再住院率降低30%。五、特殊人群管理：从“通用”到“精准”老年心衰（≥75岁）占心衰患者的50%以上，其管理需关注多重用药与器官功能衰退。药物选择优先短半衰期、低相互作用品种（如比索洛尔vs阿替洛尔），起始剂量为常规剂量的1/2-1/3，滴定间隔延长至4-6周；避免使用非甾体抗炎药（增加钠潴留风险）及地高辛（治疗窗窄，血药浓度>1.2ng/ml时毒性风险显著升高）。合并慢性肾病（CKD，eGFR<60ml/min/1.73m²）的心衰患者，SGLT2i无需调整剂量（eGFR≥20ml/min/1.73m²），ARNI在eGFR≥30ml/min/1.73m²时可谨慎使用（起始剂量25mgbid），MRA推荐非奈利酮（对肾功能影响更小）；利尿剂选择托伐普坦（精氨酸加压素V2受体拮抗剂）联合呋塞米，可减少电解质紊乱风险（血钠<135mmol/L时起始剂量15mgqd）。急性心衰（AHF）的救治强调“黄金1小时”内的血流动力学评估与干预。对于低灌注（四肢湿冷、尿量<0.5ml/kg/h）伴淤血（肺啰音、颈静脉怒张）的“湿冷型”患者，优先使用正性肌力药物（左西孟旦，起始剂量0.05μg/kg/min，持续24小时）联合血管扩张剂（硝酸甘油，起始剂量5μg/min）；对于高淤血但灌注正常的“湿暖型”患者，静脉呋塞米（等效剂量40-80mg）联合托伐普坦