心血管内科疾病诊疗指南

心血管内科疾病诊疗指南心血管内科疾病的诊疗需遵循循证医学原则，结合患者个体特征制定个性化方案。以下从常见疾病的诊断、评估与治疗策略展开详细阐述，涵盖冠心病、高血压、心力衰竭、心律失常、心肌病及心脏瓣膜病等核心领域。一、冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）（一）诊断与评估冠心病的诊断需综合症状、辅助检查及危险分层。典型症状为发作性胸痛（胸骨后或心前区压榨性疼痛），可向左肩、下颌放射，持续3-15分钟，休息或含服硝酸甘油缓解（稳定性心绞痛）；若疼痛持续＞20分钟、程度加重、伴出汗或恶心（急性冠脉综合征，ACS），需警惕心肌梗死。辅助检查中，静息心电图可发现ST-T改变，但约50%稳定性心绞痛患者发作间期心电图正常，需结合动态心电图（Holter）或运动负荷试验（平板运动或踏车试验）诱发心肌缺血。心肌损伤标志物（高敏肌钙蛋白hs-cTnI/T、肌酸激酶同工酶CK-MB）是诊断急性心肌梗死（AMI）的关键，发病3-4小时开始升高，hs-cTn阳性即可诊断心肌损伤。冠状动脉CT血管造影（CTA）可评估冠脉钙化及狭窄程度，适用于低-中危患者筛查；冠状动脉造影（CAG）为诊断金标准，可明确狭窄部位、程度（直径狭窄≥50%为有意义病变）及血流动力学影响（如FFR≤0.8提示缺血相关）。危险分层方面，稳定性心绞痛采用加拿大心血管学会（CCS）分级（Ⅰ级：日常活动无受限；Ⅳ级：轻微活动即发作）；ACS患者需评估GRACE评分（包括年龄、心率、收缩压、血肌酐、心肌损伤标志物等），预测6个月内死亡/心梗风险，指导治疗策略。（二）治疗策略1.稳定性心绞痛：以改善症状、延缓病变进展为目标。-生活方式干预：戒烟、控制体重（BMI18.5-23.9）、低盐低脂饮食（每日盐＜5g，胆固醇＜300mg）、每周≥150分钟中等强度有氧运动（如快走、游泳）。-药物治疗：①抗血小板：阿司匹林（75-100mg/日）长期维持，不耐受者换用氯吡格雷（75mg/日）；②调脂：他汀类药物（如瑞舒伐他汀10-20mg/日），目标LDL-C＜1.8mmol/L（极高危患者＜1.4mmol/L）；③改善缺血：β受体阻滞剂（如美托洛尔，目标静息心率55-60次/分）、硝酸酯类（单硝酸异山梨酯20-40mgbid）、钙通道阻滞剂（地尔硫䓬或氨氯地平，适用于β受体阻滞剂禁忌或效果不佳者）；④合并糖尿病/高血压时，强化血糖（HbA1c＜7.0%）、血压（＜130/80mmHg）控制。-血运重建：经优化药物治疗仍有症状（CCSⅢ-Ⅳ级）、无创检查提示大面积心肌缺血（＞10%左室心肌）或高危冠脉病变（左主干/前降支近段严重狭窄），推荐经皮冠状动脉介入治疗（PCI）或冠状动脉旁路移植术（CABG）。2.急性冠脉综合征：强调早期再灌注治疗，降低死亡率。-STEMI（ST段抬高型心梗）：发病12小时内（最佳120分钟）行急诊PCI（首选），无PCI条件时静脉溶栓（阿替普酶15mg静推+0.75mg/kg（30分钟内）+0.5mg/kg（60分钟内），总量≤100mg），溶栓后需转诊至有条件医院行PCI（挽救性或择期）。-NSTEMI/UA（非ST段抬高型心梗/不稳定型心绞痛）：根据GRACE评分分层，高危患者（评分＞140）2小时内、中危（109-139）24小时内行CAG+血运重建；低危患者先药物治疗（双联抗血小板：阿司匹林+替格瑞洛180mg负荷/90mgbid维持；抗凝：依诺肝素0.5mg/kgq12h或普通肝素），病情稳定后评估是否需要介入。二、高血压（一）诊断与分类高血压定义为未使用降压药时，非同日3次诊室血压≥140/90mmHg（诊室血压需静坐5分钟后测量，至少2次读数，间隔1-2分钟）。需排除继发性因素（如肾动脉狭窄、原发性醛固酮增多症、库欣综合征），重点筛查线索包括：发病年龄＜30岁或＞50岁、血压难以控制（≥3种药物仍未达标）、伴低血钾/腹部血管杂音/肾上腺结节等。危险分层基于血压水平（1级：140-159/90-99；2级：160-179/100-109；3级：≥180/110）、危险因素（吸烟、糖尿病、血脂异常、早发心血管病家族史）、靶器官损害（左室肥厚、颈动脉内膜增厚、血肌酐升高）及临床并发症（心梗、脑卒中、肾病）。高危/很高危患者需立即启动药物治疗，中危患者观察1-3个月，低危患者观察3-6个月。（二）治疗目标与方案一般患者血压目标＜140/90mmHg，糖尿病/慢性肾病/冠心病患者＜130/80mmHg（耐受情况下），80岁以上高龄患者＜150/90mmHg（如能耐受可降至140/90mmHg以下）。1.生活方式干预：核心措施，需贯穿全程。包括：①限盐：每日钠摄入＜2.3g（相当于盐＜6g）；②补钾：每日钾摄入≥3.5g（通过新鲜蔬菜、水果）；③控制体重：BMI＜24，腰围男性＜90cm、女性＜85cm；④规律运动：每周≥5天、每次30分钟中等强度有氧运动（如快走、骑自行车）；⑤限酒：男性每日酒精＜25g（白酒＜50ml）、女性＜15g；⑥戒烟。2.药物治疗：优先选择长效制剂，强调个体化联合。-初始单药：首选五大类（ACEI/ARB、CCB、利尿剂、β受体阻滞剂）。①合并糖尿病/蛋白尿（尿白蛋白/肌酐比≥30mg/g）：ACEI（如依那普利10-20mg/日）或ARB（如厄贝沙坦150-300mg/日）；②合并稳定型心绞痛/心梗后：β受体阻滞剂（如比索洛尔2.5-10mg/日）；③老年收缩期高血压：长效二氢吡啶类CCB（如氨氯地平5-10mg/日）；④合并心衰：ACEI+β受体阻滞剂+利尿剂（如氢氯噻嗪12.5-25mg/日）。-联合治疗：单药未达标时，采用两种药物小剂量联合（如ACEI+CCB、CCB+利尿剂）；2级以上或高危患者可起始联合。-特殊情况：难治性高血压（≥3种药物仍未达标）需排查白大衣高血压、未控制的继发性因素（如睡眠呼吸暂停），调整药物（加用螺内酯20-40mg/日）或使用复方制剂（如缬沙坦氨氯地平）。三、心力衰竭（一）诊断与分型心力衰竭（HF）以心输出量不足或肺/体循环淤血为特征，分为射血分数降低（HFrEF，LVEF≤40%）、中间范围（HFmrEF，40%＜LVEF＜50%）和保留（HFpEF，LVEF≥50%）三型。诊断需结合症状（劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸、乏力、踝部水肿）、体征（颈静脉怒张、肺部湿啰音、肝颈静脉回流征阳性）及辅助检查：①生物标志物：NT-proBNP（年龄＜50岁＞450pg/ml，50-75岁＞900pg/ml，＞75岁＞1800pg/ml）或BNP（＞100pg/ml）升高提示心衰；②超声心动图：评估LVEF、心室大小、室壁运动及瓣膜功能；③心电图：可提示房颤、心肌缺血或左室肥厚；④胸部X线：肺淤血（KerleyB线）、心影增大。（二）治疗原则1.慢性HFrEF：目标为降低死亡率、改善症状。-基石药物：①肾素-血管紧张素系统（RAS）抑制剂：首选血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI，如沙库巴曲缬沙坦，起始剂量50mgbid，逐步滴定至200mgbid），不能耐受者换用ACEI（如雷米普利5-10mg/日）或ARB；②β受体阻滞剂：琥珀酸美托洛尔（起始11.875mg/日，滴定至目标剂量237.5mg/日）、比索洛尔（起始1.25mg/日，滴定至10mg/日）或卡维地洛（起始3.125mgbid，滴定至25mgbid）；③醛固酮受体拮抗剂（MRA）：螺内酯（起始10-20mg/日，目标20-40mg/日）或依普利酮（起始25mg/日，目标50mg/日），适用于LVEF≤35%、NYHAⅡ-Ⅳ级患者。-其他药物：①利尿剂（呋塞米20-40mg/日，氢氯噻嗪12.5-25mg/日）：控制容量超负荷，需监测电解质（血钾、血钠）；②钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i，如达格列净10mg/日）：无论是否合并糖尿病，均推荐用于HFrEF；③地高辛（0.125-0.25mg/日）：适用于经上述治疗仍有症状的房颤或窦性心律患者。2.急性心力衰竭：以快速改善症状、稳定血流动力学为核心。-一般处理：半卧位、高流量吸氧（维持SpO2≥95%）、心电监护（监测心率、血压、血氧）。-药物治疗：①利尿剂：呋塞米（首剂20-40mg静推，必要时持续静滴）；②血管扩张剂：硝酸甘油（起始5-10μg/min，滴定至症状缓解或收缩压≥90mmHg）或硝普钠（起始0.3μg/kg/min，用于严重高血压或二尖瓣反流）；③正性肌力药：多巴酚丁胺（2-5μg/kg/min）或左西孟旦（负荷剂量6-12μg/kg静推，维持0.1μg/kg/min），适用于低血压（收缩压＜90mmHg）伴低灌注；④吗啡（2-5mg静推）：缓解焦虑和呼吸困难（注意呼吸抑制风险）。-非药物治疗：严重肺水肿（高流量吸氧后SpO2＜90%）或心源性休克，考虑无创正压通气（NIPPV）或机械循环支持（如IABP、ECMO）。四、心律失常（一）心房颤动（房颤）房颤是最常见的持续性心律失常，表现为心悸、气短、乏力，部分患者无症状（尤其慢心室率者）。心电图特征为P波消失，代之以不规则f波（350-600次/分），RR间期绝对不规则。1.评估：①卒中风险：CHADS2-VASc评分（充血性心衰1分、高血压1分、年龄≥75岁2分、糖尿病1分、卒中/TIA史2分、血管疾病1分、年龄65-74岁1分、女性1分），评分≥2分需抗凝；②出血风险：HAS-BLED评分（高血压1分、肝/肾功能异常各1分、卒中1分、出血史1分、INR波动1分、年龄＞65岁1分、药物/酒精各1分），评分≥3分提示高出血风险，需严密监测。2.治疗：-节律控制：适用于症状明显（如心悸影响生活）、年轻（＜65岁）或合并心衰患者。①药物复律：胺碘酮（首剂150mg静推，随后1mg/min维持6小时，后0.5mg/min维持）或普罗帕酮（450-600mg顿服，无器质性心脏病者）；②导管消融：阵发性房颤首选（1年成功率70-80%），持续性房颤有效（50-70%），需评估患者意愿及术者经验。-室率控制：目标静息心率＜80次/分，运动时＜110次/分。药物首选β受体阻滞剂（如美托洛尔25-50mgbid）或非二氢吡啶类CCB（地尔硫䓬30-60mgtid），合并心衰时选用胺碘酮（200mgtid×1周，后200mgqd维持）。-抗凝治疗：首选新型口服抗凝药（NOACs，如达比加群110-150mgbid、利伐沙班15-20mgqd），肾功能不全（CrCl30-50ml/min）或高出血风险者调整剂量；华法林（目标INR2.0-3.0）用于NOACs禁忌者。（二）室性心律失常室性早搏（VPB）常见于健康人（多为单形性、偶发），或器质性心脏病（如心梗后、心肌病）。无症状者无需治疗；症状明显（心悸、头晕）或频发（＞10%心搏）时，可予β受体阻滞剂（美托洛尔25-50mgbid）；起源于右室流出道的VPB，导管消融可根治。室性心动过速（VT）：持续性VT（＞30秒）或血流动力学不稳定（低血压、意识丧失）需立即电复律（100-200J同步）；血流动力学稳定者，胺碘酮（150mg静推，后1mg/min维持）或利多卡因（50-100mg静推）复律。心梗后VT或心脏性猝死幸存者，推荐植入埋藏式心脏复律除颤器（ICD）。五、心肌病（一）扩张型心肌病（DCM）以左室或双室扩大、收缩功能降低为特征，病因包括遗传（约30-50%）、病毒感染（柯萨奇B病毒）、酒精/药物毒性等。诊断依赖超声心动图（LVEF＜40%，左室舒张末内径＞55mm），需排除冠心病（CAG无显著狭窄）、高血压（无长期血压升高史）。治疗同HFrEF，强调RAS抑制剂、β受体阻滞剂、MRA及SGLT2i的应用。抗凝治疗用于合并房颤或左室血栓（经胸超声发现附壁血栓）。终末期患者考虑心脏移植。（二）肥厚型心肌病（HCM）以室间隔或左室壁非对称性肥厚（厚度≥15mm）为特征，常伴左室流出道梗阻（静息或激发时压差≥30mmHg）。主要表现为劳力性呼吸困难、胸痛、晕厥（多与室速或流出道梗阻有关）。超声心动图可见室间隔/左室后壁厚度比＞1.3，SAM现象（二尖瓣前叶收缩期前向运动）。治疗目标为缓解症状、预防猝死。①β受体阻滞剂（美托洛尔25-100mg/日）或非二氢吡啶类CCB（维拉帕米120-480mg/日）：降低心肌收缩力，减轻流出道梗阻；②避免使用正性肌力药（如地高辛）和利尿剂（可能加重梗阻）；③高危患者（心搏骤停史、自发持续性VT、室间隔厚度≥30mm、运动时血压下降）植入ICD；④药物难治性梗阻（静息压差≥50mmHg或症状显著），可行室间隔酒精消融或外科心肌切除术。六、心脏瓣膜病（一）二尖瓣狭窄（MS）最常见于风湿热，超声心动图评估瓣口面积（轻度＞1.5cm²，中度1.0-1.5cm²，重度＜1.0cm²）。症状包括劳力性呼吸困难、咯血（支气管静脉破裂）、房颤（左房扩大致）。治疗：①轻度MS：定期随访（每1