心血管内科指南

心血管内科指南心血管疾病是全球范围内威胁人类健康的主要公共卫生问题之一，其发病率、致残率及死亡率均居各类疾病前列。随着人口老龄化加剧、生活方式改变及代谢性疾病流行，心血管疾病的防治已成为临床工作的重点。本文围绕心血管内科常见疾病的诊疗规范、患者管理及预防策略展开系统阐述，旨在为临床实践提供科学、实用的参考依据。一、常见心血管疾病的临床特征与诊断要点（一）冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）冠心病是因冠状动脉粥样硬化导致管腔狭窄或闭塞，引起心肌缺血、缺氧或坏死的一组疾病，包括稳定型心绞痛（SAP）、不稳定型心绞痛（UA）、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）及ST段抬高型心肌梗死（STEMI）。其中，急性冠脉综合征（ACS）涵盖UA、NSTEMI和STEMI，是冠心病的急重症类型。临床表现：稳定型心绞痛多表现为劳力或情绪激动诱发的胸骨后压榨性疼痛，持续3-5分钟，休息或含服硝酸甘油可缓解；ACS则疼痛程度更重、持续时间更长（＞20分钟），常伴出汗、恶心、呼吸困难，部分患者以牙痛、上腹痛等不典型症状起病。诊断关键：1.症状评估结合危险因素（高血压、糖尿病、吸烟、高脂血症、早发冠心病家族史）；2.静息心电图可显示ST-T改变，但约30%患者发作间期无异常，需动态心电图（Holter）或运动负荷试验（如Bruce方案）捕捉缺血证据；3.心肌损伤标志物（高敏肌钙蛋白I/T，hs-cTn）是诊断心肌梗死的核心指标，NSTEMI患者hs-cTn超过99百分位参考上限且动态升高，STEMI则以持续ST段抬高（≥1mm）为特征；4.冠状动脉CT血管造影（CCTA）可用于低中危患者的无创筛查，而冠状动脉造影（CAG）仍是诊断“金标准”，可明确病变部位、狭窄程度及血流情况（TIMI分级）。（二）高血压高血压定义为未使用降压药物时，非同日3次测量诊室血压≥140/90mmHg（合并糖尿病、慢性肾病等患者目标值可调整至＜130/80mmHg）。根据血压水平分为1级（140-159/90-99mmHg）、2级（160-179/100-109mmHg）、3级（≥180/110mmHg），需结合危险因素（年龄、吸烟、血脂异常等）、靶器官损害（左室肥厚、微量白蛋白尿、视网膜病变）及临床并发症（脑卒中、心梗、肾衰）进行危险分层（低危、中危、高危、很高危）。继发性高血压识别：对起病年龄＜30岁、血压难以控制（≥3种药物仍未达标）、伴低血钾或腹部血管杂音者，需排查肾实质性（慢性肾炎）、肾血管性（肾动脉狭窄）、内分泌性（原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤）及睡眠呼吸暂停综合征等继发因素。常用检查包括肾动脉超声、血浆肾素-醛固酮比值（ARR）、24小时尿儿茶酚胺等。（三）心力衰竭（心衰）心衰是各种心脏疾病进展至终末阶段的临床综合征，以心室射血或充盈功能受损为核心，表现为呼吸困难、乏力及液体潴留。根据左室射血分数（LVEF）分为射血分数降低的心衰（HFrEF，LVEF＜40%）、射血分数保留的心衰（HFpEF，LVEF≥50%）及中间范围射血分数心衰（HFmrEF，40%≤LVEF＜50%）。诊断要点：1.症状与体征：劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸（肺淤血）；颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性、下肢水肿（体循环淤血）；2.生物标志物：B型利钠肽（BNP）或N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）升高（排除肾功能不全等干扰因素）；3.心脏超声：评估LVEF、室壁运动、心脏结构（如左房/左室大小）及瓣膜功能；4.其他检查：胸部X线可见肺淤血、KerleyB线；心肌活检用于疑似心肌炎症或浸润性疾病（如淀粉样变性）。（四）心律失常心律失常是心脏电传导系统异常导致的心跳频率或节律改变，常见类型包括：-心房颤动（房颤）：最常见的持续性心律失常，表现为心悸、气短、乏力，听诊第一心音强弱不等、心律绝对不齐、脉搏短绌。心电图显示P波消失，代之以f波（350-600次/分），RR间期不规则。需评估卒中风险（CHA₂DS₂-VASc评分）及出血风险（HAS-BLED评分），指导抗凝治疗（华法林或新型口服抗凝药如达比加群、利伐沙班）。-室性心动过速（室速）：多见于器质性心脏病（如心梗后），心电图表现为连续3个以上室性期前收缩，QRS波宽大畸形（＞120ms），可进展为室颤（心脏骤停的主要原因）。-房室传导阻滞（AVB）：分为一度（PR间期＞200ms）、二度（莫氏Ⅰ型/Ⅱ型）及三度（房室分离，心室率40-60次/分），严重者需植入永久起搏器。诊断工具：12导联心电图为基础，Holter用于捕捉阵发性心律失常，食管心电图可鉴别室上速类型，电生理检查（EPS）是诊断复杂心律失常的“金标准”。二、心血管疾病的规范化治疗策略（一）药物治疗核心原则1.抗血小板与抗凝：冠心病患者（尤其ACS）需双联抗血小板治疗（DAPT），即阿司匹林（75-100mg/d）联合P2Y12受体抑制剂（如氯吡格雷75mg/d或替格瑞洛90mgbid），疗程根据病变类型（如支架植入后至少6-12个月）调整；房颤患者抗凝目标为CHA₂DS₂-VASc评分≥2（男性）或≥3（女性）时启动，优先选择新型口服抗凝药（NOACs）以降低出血风险。2.调脂治疗：以低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）为首要目标，极高危患者（如ACS、糖尿病合并多支病变）需降至＜1.4mmol/L（55mg/dL）以下。首选高强度他汀（如瑞舒伐他汀20mg/d或阿托伐他汀40-80mg/d），若不达标可联合依折麦布（10mg/d）或PCSK9抑制剂（如阿利西尤单抗、依洛尤单抗）。3.降压药物选择：根据患者合并症个体化用药：-合并糖尿病/蛋白尿：首选ACEI（如贝那普利）或ARB（如缬沙坦）；-合并心绞痛/心梗后：β受体阻滞剂（如美托洛尔缓释片）或长效CCB（如氨氯地平）；-合并心衰：ACEI/ARB/ARNI（沙库巴曲缬沙坦）+β受体阻滞剂+醛固酮受体拮抗剂（MRA，如螺内酯）+SGLT2抑制剂（如达格列净）；-老年收缩期高血压：优先长效CCB或利尿剂（如氢氯噻嗪）。4.心衰治疗“新四联”：HFrEF患者需联合使用：①肾素-血管紧张素系统抑制剂（RAASi，如沙库巴曲缬沙坦替代ACEI/ARB）；②β受体阻滞剂（如卡维地洛、比索洛尔）；③MRA（如依普利酮）；④SGLT2抑制剂（如恩格列净、达格列净）。目标剂量滴定需在密切监测下逐步完成（如沙库巴曲缬沙坦从50mgbid起始，4-8周内增至200mgbid）。（二）介入与手术治疗1.经皮冠状动脉介入治疗（PCI）：适用于STEMI（急诊PCI，D2B时间≤90分钟）、NSTEMI/UA高危患者（如肌钙蛋白升高、ST段动态改变）及SAP药物控制不佳者。术中需根据病变特征（钙化、迂曲、分叉病变）选择支架类型（药物洗脱支架优先），必要时联合旋磨术或血栓抽吸。2.射频消融术：用于根治阵发性室上性心动过速（如房室结折返性心动过速）、症状性阵发性房颤（尤其合并心衰或左房不大者）、特发性室速（如右室流出道室速）。房颤消融策略包括肺静脉隔离（PVI），复杂病例可联合碎裂电位消融或左房峡部阻滞。3.心脏起搏与除颤：三度AVB、症状性心动过缓患者需植入永久起搏器（如双腔起搏器DDD）；心梗后LVEF≤35%、NYHAⅡ-Ⅲ级患者推荐植入埋藏式心脏复律除颤器（ICD）预防心源性猝死；HFrEF伴QRS波增宽（≥130ms）患者可考虑心脏再同步化治疗（CRT）改善心功能。4.外科手术：左主干病变、多支弥漫性病变（SYNTAX评分＞33）首选冠状动脉旁路移植术（CABG）；严重瓣膜病变（如重度主动脉瓣狭窄）可行瓣膜置换术（生物瓣或机械瓣），高危患者可选择经导管主动脉瓣置换术（TAVR）。三、心血管疾病患者的全程管理与预防（一）急性期管理1.ACS救治：遵循“时间就是心肌，时间就是生命”原则，STEMI患者需立即启动急诊PCI或静脉溶栓（发病≤12小时且无禁忌证时，如阿替普酶15mg静推+0.75mg/kg（≤50mg）30分钟内静滴）。治疗期间监测心电图、心肌酶及生命体征，预防心律失常（如室颤需电除颤）、心源性休克（必要时使用IABP或ECMO）。2.急性左心衰：取坐位、双腿下垂减少回心血量；高流量吸氧（4-6L/min），严重低氧血症（SpO₂＜90%）需无创通气；快速利尿（呋塞米20-40mg静推）；静脉使用血管扩张剂（硝酸甘油0.3-0.6mg含服或5-10μg/min静滴）；伴低血压时加用正性肌力药（如去甲肾上腺素或多巴酚丁胺）。（二）稳定期管理1.随访与监测：出院后1-3个月内每2-4周随访1次，评估症状（如活动耐量、水肿）、体征（心率、血压、颈静脉充盈）及实验室指标（LDL-C、BNP、血钾、肾功能）。调整药物剂量（如β受体阻滞剂每2周递增1次），确保达标（如血压＜130/80mmHg，LDL-C＜1.4mmol/L）。2.生活方式干预：-饮食：低盐（＜5g/d）、低脂（饱和脂肪酸＜7%总热量）、高纤维（蔬菜≥500g/d，水果200-350g/d），控制体重（BMI18.5-24.9kg/m²）；-运动：病情稳定后逐步增加活动量，推荐每周150分钟中等强度有氧运动（如快走、游泳），避免剧烈运动；-戒烟限酒：完全戒烟（包括二手烟），酒精摄入男性＜25g/d，女性＜15g/d；-心理管理：抑郁、焦虑可增加心血管事件风险，需通过量表（如PHQ-9、GAD-7）筛查，必要时心理干预或药物治疗（如选择性5-HT再摄取抑制剂）。（三）一级与二级预防1.一级预防：针对无心血管疾病但存在危险因素（如高血压前期、血脂边缘升高、肥胖）的人群，重点在于控制“三高”（高血压、高血糖、高血脂）、戒烟及健康饮食。40岁以上人群建议每年进行心血管风险评估（如ASCVD风险评分），高危者（10年风险≥10%）启动阿司匹林（75-100mg/d）及他汀治疗。2.二级预防：已确诊心血管疾病患者需严格遵循“ABCDE”原则：-A（Antiplatelet/Anti-anginal）：抗血小板、抗心绞痛（如硝酸酯类）；-B（Bloodpressure/β-blocker）：控制血压（＜130/80mmHg）、使用β受体阻滞剂；-C（Cholesterol/Cigarette）：调脂（LDL-C＜1.4mmol/L）、戒烟；-D（Diet/Diabetes）：糖尿病管理（HbA1c＜7.0%）、低盐低脂饮食；-E（Exercise/Education）：规律运动、患者教育（如识别胸痛复发症状）。四、特殊人群的个体化处理（一）老年患者老年心血管病患者常合并多器官功能减退（如肾功能不全）、共病（如痴呆、骨关节炎）及药物相互作用（如华法林与抗生素联用增加出血风险）。治疗需遵循“小剂量起始、缓慢滴定”原则，优先选择半衰期短、肝肾双通道代谢的药物（如美托洛尔缓释片），避免使用强效利尿剂（如布美他尼）导致电解质紊乱。（二）妊娠期女性妊娠期高血压（≥140/90mmHg）需兼顾母婴安全，首选拉贝洛尔（50-150mgtid）、硝苯地平（10-20mgtid）或甲基多巴（250-500mgbid），禁用ACEI/ARB（可致胎儿畸形）。妊娠合并心衰以扩容、利尿（呋塞米）及β受体阻滞剂（美托洛尔）为主，避免使用抗凝药（华法林可通过胎盘），需与产科协作制定分娩计划（如剖宫产降低心脏负荷）。（三）慢性肾病患者慢性肾病（CKD，eGFR＜60mL/min/1.73m²）常合并肾性高血压、贫血及钙磷代谢紊乱，心血管事件风险是普通人群的10-30倍。降压目标为＜130/80mmHg（eGFR≥30mL/min）或＜140/90mmHg（eGFR＜30mL