肛肠科临床诊疗指南

肛肠科临床诊疗指南肛肠科疾病是临床常见的消化系统疾病，涉及肛管、直肠及部分结肠的功能性或器质性病变，主要包括痔、肛裂、肛瘘、肛周脓肿、炎症性肠病（IBD）相关肛周病变、结直肠息肉及早期癌、功能性便秘等。规范的临床诊疗需结合病史采集、体格检查、辅助检查及多学科协作，以明确诊断、制定个体化治疗方案并改善患者预后。一、痔的诊疗痔是肛垫病理性肥大、移位及肛周皮下血管丛血流淤滞形成的团块，根据发生部位分为内痔、外痔、混合痔。内痔位于齿状线上方，由直肠上静脉丛曲张形成；外痔位于齿状线下方，由直肠下静脉丛曲张形成；混合痔跨越齿状线，为上下静脉丛交通支扩张所致。诊断要点1.症状评估：内痔主要表现为无痛性便血（鲜红色，厕纸染血或滴血）、痔核脱出（可自行回纳或需手推回纳）；外痔以肛门不适、瘙痒、疼痛（血栓性外痔时剧痛）为主；混合痔兼具两者症状。需注意与直肠癌、直肠息肉、肛裂等疾病的便血相鉴别，直肠癌便血多为黏液脓血便，常伴排便习惯改变及里急后重。2.体格检查：肛门视诊可观察外痔形态（静脉曲张性、血栓性、结缔组织性）及内痔脱出情况；直肠指检可触及内痔痔核（柔软团块），并排除直肠占位性病变（如肿瘤、息肉）；肛门镜检查可直接观察内痔大小、位置及黏膜情况（充血、糜烂或溃疡）。3.分度标准：采用Goligher分度法，I度：便时带血、滴血，无脱出；II度：便时脱出，便后自行回纳；III度：脱出后需手推回纳；IV度：脱出后无法回纳或回纳后再次脱出。治疗原则无症状的痔无需治疗，以改善生活方式为主；有症状的痔以缓解症状为核心目标，避免过度治疗。1.一般治疗：调整饮食结构（增加膳食纤维摄入，每日25-30g），保持每日饮水量1500-2000ml，养成定时排便习惯（避免久蹲，控制排便时间＜10分钟），避免久坐久站及辛辣刺激性食物。2.药物治疗：-局部用药：栓剂（如肛泰栓、马应龙麝香痔疮栓）可直接作用于痔核，缓解充血、水肿及疼痛；膏剂（如复方角菜酸酯乳膏）具有保护黏膜、润滑作用。-口服药物：静脉增强剂（如地奥司明、迈之灵）可降低血管通透性，改善局部血液循环；止血药物（如云南白药）用于急性出血期。3.非手术治疗：-胶圈套扎术：适用于II、III度内痔，通过套扎痔核基底部阻断血供，使其缺血坏死脱落，有效率约85%-90%。-硬化剂注射术：将硬化剂（如5%苯酚植物油）注入痔核黏膜下，引起局部无菌性炎症反应，促使痔核纤维化萎缩，适用于I、II度内痔及急性出血。-红外线凝固术：通过红外线热效应使痔核组织凝固坏死，适用于轻中度内痔，操作简便但复发率较高（约30%）。4.手术治疗：-外剥内扎术（Milligan-Morgan术）：经典术式，适用于III、IV度混合痔及保守治疗无效者，切除外痔部分并结扎内痔基底部，术后需注意疼痛管理（可予长效局麻药封闭或口服止痛药）及创面护理（坐浴+换药）。-吻合器痔上黏膜环切术（PPH）：通过吻合器环形切除齿状线上方2-4cm黏膜及黏膜下层，阻断痔核血供并上提肛垫，适用于III、IV度内痔及环状混合痔，具有疼痛轻、恢复快的优点，但需严格掌握适应症（避免用于外痔为主的混合痔）。-超声引导下痔动脉结扎术（DG-HAL）：通过超声定位痔动脉，结扎后减少痔核血供，适用于出血为主的内痔，微创且保留肛垫结构。二、肛裂的诊疗肛裂是齿状线下肛管皮肤层裂伤后形成的缺血性溃疡，好发于肛管后正中位（约90%），典型表现为周期性疼痛（排便时刺痛→缓解→便后剧烈疼痛持续数分钟至数小时）、便血（少量鲜红色血，附于粪便表面）及便秘（因疼痛恐惧排便导致粪便干硬，加重肛裂）。诊断与鉴别1.病史与症状：重点询问疼痛与排便的关系、便血特点及便秘史；需与克罗恩病、结核、梅毒等特异性溃疡鉴别（后者常伴全身症状如发热、消瘦，溃疡形态不规则）。2.体格检查：肛门视诊可见肛裂“三联征”（肛裂溃疡、肛乳头肥大、前哨痔）；急性期肛裂创面新鲜、边缘整齐，慢性期创面深大、边缘纤维化。3.辅助检查：一般无需特殊检查，怀疑特异性感染时可行组织活检或病原学检测。治疗策略1.急性肛裂：以保守治疗为主，目标是缓解括约肌痉挛、促进创面愈合。-坐浴：每日2-3次温水坐浴（水温38-40℃），每次10-15分钟，可松弛肛门括约肌，改善局部血液循环。-缓泻剂：口服聚乙二醇4000散或乳果糖，软化粪便，避免排便时机械损伤，维持每日1次软便。-局部用药：0.2%硝酸甘油软膏（GTN）涂抹创面，通过释放一氧化氮松弛括约肌，有效率约60%-70%；钙通道阻滞剂（如地尔硫䓬软膏）可替代GTN，减少头痛等副作用。2.慢性肛裂：保守治疗8周无效或症状反复者需手术干预。-侧位内括约肌切断术：在肛管侧方皮下切断部分内括约肌（约1/4-1/3），降低肛管静息压（正常45-75mmHg，肛裂患者常＞90mmHg），促进创面愈合，复发率＜10%，肛门失禁风险＜5%。-肛裂切除术：切除肛裂溃疡、前哨痔及肛乳头肥大，联合部分内括约肌切断，适用于合并其他病变的复杂肛裂。三、肛瘘的诊疗肛瘘是肛管或直肠与肛周皮肤相通的肉芽肿性管道，由内口（多位于齿状线肛窦处）、瘘管（管壁为纤维结缔组织）及外口（肛周皮肤开口）组成，多因肛周脓肿自行破溃或切开引流后形成。分类与评估1.分类标准：根据瘘管与括约肌的关系分为低位肛瘘（瘘管位于外括约肌深部以下）和高位肛瘘（瘘管跨越外括约肌深部）；根据瘘管数量分为单纯性肛瘘（单一瘘管）和复杂性肛瘘（多个瘘管或伴马蹄形脓肿）。2.诊断方法：-病史与体检：外口反复流脓、肿痛，可触及皮下条索状瘘管；指检可扪及内口处硬结或凹陷（按压有脓性分泌物溢出）。-影像学检查：经直肠腔内超声（ERUS）可显示瘘管走行及与括约肌的关系，准确率约80%；MRI对高位复杂性肛瘘的诊断价值更高（准确率＞90%），可明确瘘管分支、脓肿范围及括约肌损伤程度。-瘘管造影：经外口注入造影剂后X线摄片，适用于瘘管走行不明确者，但需注意过敏反应。治疗原则肛瘘无法自愈，需手术治疗，核心是清除感染灶（内口及瘘管）、保护肛门括约肌功能（避免失禁）。1.低位肛瘘：-瘘管切开术：沿瘘管走行切开至内口，刮除管壁坏死组织，创面开放引流，适用于低位单纯性肛瘘，愈合率＞95%。-瘘管切除术：完整切除瘘管组织，适用于瘘管纤维化明显者，术后需缝合或开放创面。2.高位肛瘘：-挂线疗法：利用橡皮筋或丝线的慢性切割作用，边切割边愈合，保护括约肌功能。适用于高位单纯性肛瘘，术后需定期紧线（每5-7天1次），平均愈合时间4-6周。-括约肌间瘘管结扎术（LIFT术）：分离括约肌间沟，结扎内口所在的括约肌间隙，切除瘘管，保留括约肌完整性，适用于高位经括约肌肛瘘，成功率约70%-80%。-生物材料修复：如肛瘘栓（脱细胞真皮基质）或纤维蛋白胶，通过填充瘘管促进愈合，适用于复杂性肛瘘或多次手术失败患者，有效率约50%-60%。3.围手术期管理：术前需控制感染（口服抗生素如头孢类+甲硝唑），术后每日坐浴清洁创面，定期换药观察愈合情况，避免假性愈合（创面表面愈合但深部仍有脓肿）。四、肛周脓肿的诊疗肛周脓肿是肛管直肠周围软组织或间隙发生的急性化脓性感染，常继发于肛腺感染（约90%），致病菌多为大肠埃希菌、厌氧菌等混合感染。根据发生部位分为肛周皮下脓肿（最常见，占40%-45%）、坐骨直肠窝脓肿（占20%-25%）、骨盆直肠间隙脓肿（少见但病情重）及括约肌间脓肿。诊断与处理1.临床表现：局部红、肿、热、痛，可伴发热、乏力；皮下脓肿触诊有波动感，深部脓肿（如骨盆直肠间隙）局部体征不明显，但有里急后重、肛门坠胀及高热（体温＞38.5℃）。2.辅助检查：血常规提示白细胞及中性粒细胞升高；超声或CT/MRI可明确脓肿位置、大小及与周围组织的关系（深部脓肿需定位引导）。3.治疗关键：早期切开引流是治愈的核心，延误治疗可导致脓肿扩散、肛瘘形成（约70%患者术后3-6个月形成肛瘘）或全身感染（如脓毒症）。-浅表脓肿（皮下或坐骨直肠窝）：局麻下于波动最明显处做放射状切口，充分引流脓液（脓液需送细菌培养+药敏），术后填塞油纱条引流。-深部脓肿（骨盆直肠间隙或括约肌间）：需在腰麻或全麻下手术，经直肠或肛周切开引流（避免损伤括约肌），必要时放置引流管持续冲洗。-特殊人群处理：糖尿病患者需控制血糖（空腹＜7.8mmol/L，餐后＜10mmol/L），免疫抑制患者（如肿瘤化疗、HIV感染）需加强抗感染（广谱抗生素联合使用）及营养支持。五、炎症性肠病相关肛周病变的诊疗炎症性肠病（IBD）包括溃疡性结肠炎（UC）和克罗恩病（CD），其中CD更易合并肛周病变（发生率约30%-70%），表现为肛周脓肿、肛瘘、肛裂、皮赘及直肠阴道瘘等，与疾病活动度、肠段受累（回结肠型更常见）及吸烟相关。诊疗要点1.诊断评估：-病史与症状：CD患者出现肛周疼痛、流脓、排便困难时需警惕肛周病变；需与普通肛瘘、脓肿鉴别（CD肛周病变常多发、复杂，伴肠腔狭窄或肠瘘）。-辅助检查：肠镜检查明确肠黏膜病变（CD可见节段性溃疡、铺路石样改变）；MRI是评估肛周病变的金标准，可显示瘘管、脓肿范围及括约肌损伤程度；实验室检查（C反应蛋白、血沉）反映疾病活动度。2.多学科协作治疗：-药物治疗：活动期首选生物制剂（如英夫利昔单抗、阿达木单抗），可有效控制炎症、促进瘘管愈合（有效率约50%-60%）；氨基水杨酸类（如美沙拉嗪）用于轻度病变；合并感染时需使用抗生素（环丙沙星+甲硝唑）。-手术治疗：以控制感染、缓解症状为主，避免激进手术（如广泛切除或括约肌切断）导致愈合不良。脓肿需切开引流（可放置引流管），简单肛瘘可行挂线疗法（缓慢切割），复杂肛瘘或直肠阴道瘘需结合生物制剂治疗3-6个月后评估手术可行性。-营养支持：全肠内营养（EEN）或肠外营养（PN）可改善患者营养状态，促进创面愈合，适用于重度营养不良或术后患者。六、结直肠息肉及早期癌的诊疗结直肠息肉是黏膜表面突出的异常生长组织，分为腺瘤性息肉（管状腺瘤、绒毛状腺瘤、混合性腺瘤）、炎性息肉、增生性息肉等，其中腺瘤性息肉（尤其是绒毛状腺瘤）是重要的癌前病变（癌变率5%-40%）。早期结直肠癌指癌组织局限于黏膜层或黏膜下层，无淋巴结转移，5年生存率＞90%。筛查与诊断1.高危人群筛查：年龄≥45岁、有结直肠癌家族史、长期便秘或腹泻、便血史者需定期肠镜检查（每5-10年1次）；粪便潜血试验（FOBT）作为初筛手段（阳性者需肠镜确诊）。2.内镜诊断：肠镜可直接观察息肉形态（大小、数目、表面特征），结合染色内镜（靛胭脂染色）或放大内镜（NBI）判断病理类型（腺瘤性息肉常呈分叶状、表面充血，绒毛状腺瘤可见绒毛结构）。3.病理评估：息肉切除后需行全瘤病理检查，明确是否为腺瘤（异型增生程度：低级别/高级别）、是否癌变（黏膜内癌/黏膜下癌）及切缘是否阴性（切缘阳性需追加手术）。治疗与随访1.息肉切除：-内镜下黏膜切除术（EMR）：适用于直径＜2cm的息肉，通过注射抬举病变后圈套切除，创面可电凝止血或钛夹闭合。-内镜下黏膜剥离术（ESD）：适用于直径≥2cm的平坦型息肉或高级别上皮内瘤变，可完整切除病变（整块切除率＞90%），降低复发风险。-手术切除：对于内镜无法切除的息肉（如直径＞5cm、基底宽或合并肠梗阻），需行腹腔镜或开腹手术局部切除。2.早期癌处理：黏膜内癌（Tis）内镜下完整切除后无需追加手术；黏膜下癌（T1）需评估浸润深度（＜1000μm者淋巴结转移风险＜5%，可密切随访；≥1000μm者建议手术根治）。3.随访方案：腺瘤性息肉切除后1年复查肠镜（高危腺瘤：绒毛状成分＞25%、高级别异型增生、直径≥1cm，需6个月复查），无异常者每3-5年复查；炎性或增生性息肉每5-10年复查。七、功能性便秘的诊疗功能性便秘（FC）是排除器质性疾病后，以排便困难（费力、排便不尽感）、排便次数减少（＜3次/周）或粪便干硬为主要表现的功能性肠病，分为慢传输型（STC，结肠推进蠕动减弱）、出口梗阻型（OOC，盆底肌协同失调或直肠前突）及混合型。诊断与评估1.罗马IV标准：症状持续≥6个月，近3个月满足以下≥2项：①排便费力（＞25%时间）；②粪便干硬（Bristol1-2型）；③排便不尽感；④肛门直肠阻塞感；⑤需手法辅助排便（如手指助排、按压腹部）；⑥排便次数＜3次/周。2.辅助检查：-结肠传输试验（CTT）：口服含20粒标记物的胶囊，48小时、72小时摄片，72小时未排出≥4粒提示STC。-排粪造影（Defecography）：经肛门注入钡剂后动态摄片，评估直肠前突（深度＞3cm）、直肠黏膜脱垂（套叠长度＞3cm）及盆底肌协同失调（排便时肛门直肠角无增大）。-肛管直肠测压（ARM）：检测肛管静息压、收缩压及直肠感觉阈值，评估括约肌功能及直肠敏感性。综合治疗1.生活方式调整：增加膳食纤维（每日25-30g，如燕麦、西蓝花、苹果），每日饮水1500-2000ml，规律运动（每日30分钟有氧运动，如快走、游泳），建立定时排便习惯（晨起或餐后30分钟，利用胃结肠反射）。2.药物治疗：-容积性泻剂（如欧车前亲水胶）：增加粪便体积，适用于STC，需配合充足饮水。-渗透性泻剂（如聚乙二醇4000、乳果糖）：通过吸收水分软化粪便，副作用少，可长期使用。-刺激性泻剂（如比沙可啶、番泻叶）：仅短期使用（＜2周），长期应用可能导致结肠黑变病及肠神经损伤。-促动力剂（如普芦卡必利）：选择性5-HT4受体激动剂，促进结肠蠕动，适用于STC。3.生物反馈治疗：通过压力传感器训练患者正确收缩/放松盆底肌，纠正OOC的协同失调，有效率约70%-80%，需6-8次治疗（每周2次）。4.手术治疗：严格限于保守治疗无效