心血管内心血管内科常见疾病诊疗指南和操作技术规范

心血管内心血管内科常见疾病诊疗指南和操作技术规范心血管内科疾病诊疗需遵循循证医学原则，结合患者个体特征制定规范化方案。以下从常见疾病诊疗要点及关键操作技术规范两方面展开阐述，涵盖冠心病、高血压、心力衰竭、心律失常及心肌病等核心内容，注重临床实践的可操作性与安全性。一、常见疾病诊疗指南（一）冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）1.稳定性心绞痛临床表现以发作性胸痛为核心，典型症状为胸骨后压榨性疼痛，可向左肩、下颌放射，持续3-5分钟，休息或含服硝酸甘油缓解。非典型症状包括牙痛、上腹痛等，需与胃食管反流、肋间神经痛鉴别。诊断需结合症状、心电图（静息时多正常，发作时ST段压低≥0.1mV）、心肌损伤标志物（肌钙蛋白、CK-MB正常）及影像学检查。推荐首先行静息心电图，运动负荷试验（平板或踏车）用于评估运动耐量及缺血阈值，冠脉CTA可作为无创筛查手段，冠脉造影为诊断“金标准”，用于明确狭窄程度（≥50%可诊断冠心病）。治疗目标为缓解症状、改善预后。生活方式干预是基础，包括戒烟、控制体重（BMI18.5-23.9）、低盐低脂饮食（每日盐≤5g，脂肪供能比≤30%）及规律运动（每周≥150分钟中等强度有氧运动）。药物治疗首选β受体阻滞剂（如美托洛尔，目标心率55-60次/分），联合硝酸酯类（单硝酸异山梨酯）缓解症状；抗血小板治疗需长期服用阿司匹林（75-100mg/d），不耐受者换用氯吡格雷（75mg/d）；他汀类药物（如阿托伐他汀20-40mg/d）强化降脂，目标LDL-C<1.8mmol/L（极高危患者<1.4mmol/L）。对于药物控制不佳（每周发作≥2次）或冠脉造影显示左主干/前降支近端≥50%狭窄、多支病变患者，建议行血运重建（PCI或CABG）。2.急性冠脉综合征（ACS）包括ST段抬高型心肌梗死（STEMI）与非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）。STEMI典型表现为持续胸痛>30分钟，含服硝酸甘油不缓解，伴大汗、恶心，心电图ST段弓背向上抬高（2个相邻导联≥1mm），肌钙蛋白2-4小时升高（超过99百分位上限）。NSTE-ACS症状类似但程度较轻，心电图无ST段抬高（ST段压低或T波倒置），肌钙蛋白可轻度升高或正常。STEMI强调“时间就是心肌”，需在首次医疗接触（FMC）后10分钟内完成心电图，30分钟内启动再灌注治疗。首选经皮冠状动脉介入治疗（PCI），目标FMC至球囊扩张时间（D2B）≤90分钟；无PCI条件时，应在FMC后30分钟内静脉溶栓（尿激酶原、阿替普酶），溶栓成功后24小时内转至有条件医院行冠脉造影。NSTE-ACS需进行危险分层（GRACE评分），高危患者（GRACE≥140分）应在2小时内行PCI，中危（109-139分）24小时内，低危（≤108分）可药物保守。药物治疗方面，STEMI患者需负荷剂量双联抗血小板（阿司匹林300mg+替格瑞洛180mg或氯吡格雷300mg），静脉注射普通肝素（70-100U/kg）或低分子肝素；NSTE-ACS抗血小板方案相同，但需评估出血风险（CRUSADE评分），高出血风险患者可选择氯吡格雷替代替格瑞洛。所有ACS患者均应早期使用β受体阻滞剂（无禁忌时）、ACEI/ARB（如卡托普利，目标血压<130/80mmHg）及他汀（强化降脂）。（二）高血压1.诊断与分层诊室血压≥140/90mmHg（非同日3次测量）可诊断，需排除白大衣高血压（动态血压白天≥135/85mmHg）及隐匿性高血压（诊室正常但动态血压升高）。继发性高血压线索包括：发病年龄<30岁或>50岁、血压急剧升高、对3种降压药无反应、伴低血钾/阵发性头痛（考虑嗜铬细胞瘤）、腹部血管杂音（肾动脉狭窄），需完善肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）、肾上腺CT等检查。危险分层基于血压水平（1-3级）、危险因素（吸烟、糖尿病、血脂异常、早发心血管病家族史）、靶器官损害（左室肥厚、微量白蛋白尿、颈动脉斑块）及临床并发症（心梗、肾衰）。低危（1级+0-1危险因素）、中危（1级+≥2危险因素或2级+0-1危险因素）、高危（2级+≥2危险因素或1-2级+靶器官损害）、很高危（3级或合并临床并发症）。2.治疗原则一般患者血压目标<140/90mmHg，糖尿病/慢性肾病/心衰患者<130/80mmHg，老年患者（≥65岁）收缩压<150mmHg（可耐受时<140mmHg）。生活方式干预为基础：限盐（<5g/d）、补钾（每日4.7g）、规律运动（每周≥150分钟）、控制体重（腰围男<90cm，女<85cm）、戒烟限酒（酒精男<25g/d，女<15g/d）。药物选择需个体化：无合并症首选长效钙通道阻滞剂（CCB，如氨氯地平）或ACEI/ARB（如贝那普利、缬沙坦）；合并心衰选ACEI+β受体阻滞剂+醛固酮拮抗剂；合并糖尿病选ACEI/ARB（减少尿蛋白）；合并前列腺增生选α受体阻滞剂（如特拉唑嗪）。初始治疗单药或小剂量联合（如CCB+ACEI），2-4周未达标则调整剂量或联合其他类药物（避免ACEI+ARB联用）。（三）慢性心力衰竭1.诊断与评估临床表现为活动后气短、夜间阵发性呼吸困难、双下肢水肿，体征包括颈静脉怒张、肺部湿啰音、肝颈静脉回流征阳性。BNP/NT-proBNP是关键生物标志物（BNP>35pg/mL或NT-proBNP>125pg/mL提示心衰），需排除感染、肾功能不全等干扰因素。超声心动图评估左室射血分数（LVEF）：LVEF≤40%为射血分数降低的心衰（HFrEF），40%-50%为中间范围（HFmrEF），>50%为射血分数保留（HFpEF）。2.治疗策略HFrEF核心药物为“新四联”：①肾素-血管紧张素系统抑制剂（ARNI，如沙库巴曲缬沙坦，替代ACEI/ARB）；②β受体阻滞剂（琥珀酸美托洛尔、卡维地洛，从小剂量起始，每2-4周递增）；③醛固酮拮抗剂（螺内酯，≤25mg/d）；④钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i，如达格列净，无论是否合并糖尿病）。目标剂量需滴定至指南推荐（如沙库巴曲缬沙坦100mgbid，美托洛尔200mg/d）。HFpEF治疗以控制血压（<130/80mmHg）、心率（β受体阻滞剂或非二氢吡啶类CCB）、容量管理（利尿剂，如呋塞米20-40mg/d）为主，目前无明确改善预后药物。所有心衰患者需监测体重（每日固定时间测量），出现3天内体重增加≥2kg提示水钠潴留，需调整利尿剂剂量。（四）心律失常1.心房颤动（房颤）诊断依赖12导联心电图（P波消失，f波频率350-600次/分，RR间期绝对不齐），持续时间<48小时为急性房颤，≥48小时为慢性房颤。需评估卒中风险（CHA₂DS₂-VASc评分：男性≥2分、女性≥3分需抗凝）及出血风险（HAS-BLED评分≥3分警惕）。急性房颤（<48小时）首选药物复律（胺碘酮150mg静推，后1mg/min维持）或电复律（能量100-200J同步）；慢性房颤以控制心室率（β受体阻滞剂目标静息心率60-80次/分）及抗凝治疗（华法林INR2.0-3.0，或新型口服抗凝药如达比加群110-150mgbid）为主。导管消融适用于症状明显、药物控制不佳的阵发性房颤（Ⅰ类推荐），持续性房颤可作为二线选择。2.室性心动过速（室速）血流动力学稳定的单形性室速（QRS波形态一致）首选胺碘酮（150mg静推，后1mg/min维持），无效时电复律（100J同步）；多形性室速（QRS形态多变）常伴QT间期延长（长QT综合征），需立即非同步电复律（200J），并纠正低钾（血钾≥4.5mmol/L）、停用致QT延长药物（如奎尼丁）。植入型心律转复除颤器（ICD）是预防室速/室颤猝死的关键，适应症包括：心肌梗死后LVEF≤35%（≥40天）、非缺血性心肌病LVEF≤35%（NYHAⅡ-Ⅲ级）、心脏骤停幸存者（Ⅰ类推荐）。二、关键操作技术规范（一）冠状动脉造影（CAG）与经皮冠状动脉介入治疗（PCI）1.操作前准备患者需签署知情同意书，完善血常规、凝血功能、肾功能（eGFR<30ml/min需预防对比剂肾病：水化1ml/kg/h，术前3小时至术后6小时）。穿刺路径首选桡动脉（Allen试验阳性），次选股动脉（用于桡动脉迂曲或紧急情况）。2.操作步骤CAG：桡动脉穿刺成功后，置入6F鞘管，经鞘管注入硝酸甘油200μg预防痉挛，沿导丝送入造影导管（左冠选用JL3.5，右冠选用JR4.0），分别在左前斜、右前斜等体位注射对比剂（每次2-5ml），记录冠脉走行及狭窄程度。PCI：对于靶病变（狭窄≥70%或功能学评估FFR≤0.8），首先行球囊预扩张（压力6-12atm），然后植入药物洗脱支架（DES，如雷帕霉素洗脱支架），后扩张压力14-18atm确保贴壁。术后冠脉血流TIMI3级、无夹层/血栓为成功标准。3.并发症处理桡动脉痉挛（穿刺后阻力大）：经鞘管注射维拉帕米2.5mg+硝酸甘油200μg；对比剂肾病：水化基础上加用N-乙酰半胱氨酸；支架内血栓：立即冠脉内注射替罗非班10μg/kg，必要时再次球囊扩张。（二）心脏电复律与除颤1.同步电复律（房颤、室速）患者需禁食4小时，静脉注射地西泮5-10mg镇静，电极板涂导电糊，放置位置为胸骨右缘第2肋间（心底部）和左腋前线第5肋间（心尖部），能量选择：房颤100-200J，室速100J，同步触发（R波顶点）。2.非同步除颤（室颤、无脉性室速）无需镇静，电极板位置同前，首次能量双相波200J（单相波360J），立即继续CPR（胸外按压频率100-120次/分，深度5-6cm），2分钟后复查心律，未转复则重复除颤（能量同前）。（三）永久心脏起搏器植入1.适应症Ⅰ类指征：症状性心动过缓（黑矇、晕厥）、三度房室传导阻滞、病态窦房结综合征（心率<40次/分或停搏>3秒）。2.操作要点局麻下切开锁骨下皮肤（1-2cm切口），分离皮下组织形成囊袋（大小约5cm×5cm），经头静脉或锁骨下静脉穿刺置入电极（右室心尖部或间隔部，右房耳），测试参数（阈值≤1.0V，阻抗500-1500Ω，感知R波≥5mV/P波≥2.5mV），连接起搏器（单腔VVI、双腔DDD），缝合囊袋（分层缝合皮下及皮肤）。3.术后管理平卧24小时，避免术侧上肢过度外展（1个月内），术后24小时查胸片确认电极位置，1周、1个月、3个月随访程控（调整起搏频率、输出电压）。三、质量控制与安全管理临床诊疗中需严格遵循“三查七对”制度