压力性损伤指南解读

压力性损伤指南解读压力性损伤是临床常见的护理问题，其发生与局部组织长期受压、血液循环障碍密切相关，严重时可导致感染、败血症甚至危及生命。随着循证医学的发展，压力性损伤的预防与管理理念不断更新，国际权威组织如美国国家压力性损伤咨询委员会（NPUAP）、欧洲压力性损伤咨询小组（EPUAP）及泛太平洋压力性损伤联盟（PPPIA）联合发布的最新指南，为临床实践提供了科学依据。以下从核心概念、评估体系、预防策略及分期处理四个维度，系统解读压力性损伤管理的关键要点。一、核心概念的更新与界定压力性损伤的定义经历了从“压疮”到“压力性损伤”的演变。传统“压疮”（PressureUlcer）一词侧重皮肤表面的破损，而最新指南采用“压力性损伤”（PressureInjury），更强调损伤是一个动态过程，可发生于皮肤及皮下组织，甚至涉及肌肉、骨骼等深层结构，且不限于体表可见的溃疡。这一术语更新反映了对损伤本质的深入理解——损伤始于深层组织受压后的缺血缺氧，早期可能仅表现为皮肤颜色或温度变化，而非肉眼可见的破溃。压力性损伤的发生机制涉及多重因素：首要因素是压力，当局部组织承受的压力超过毛细血管闭合压（约32mmHg）时，血流受阻，细胞因缺氧、代谢产物堆积而损伤；其次是剪切力，常见于患者半坐卧位时身体下滑，皮肤与床面摩擦同时深层组织受骨骼牵拉，导致血管扭曲、断裂；此外，潮湿（如汗液、尿液、粪便浸渍）会软化皮肤角质层，降低其抗压力能力；摩擦力则通过破坏表皮屏障，加速损伤进程。需特别注意，医疗相关压力性损伤（MedicalDevice-RelatedPressureInjury）是近年来新增的类型，指因医疗设备（如气管插管、矫形支具、约束带等）压迫导致的损伤，其发生与设备设计、使用时长及皮肤保护措施直接相关。二、风险评估的标准化与动态化科学评估是预防压力性损伤的基础。目前国际公认的风险评估工具为Braden量表，该量表从感觉（对疼痛/不适的感知能力）、潮湿（皮肤暴露于潮湿环境的频率）、活动能力（身体自主活动程度）、移动能力（改变体位的能力）、营养（摄入足够营养的能力）、摩擦力和剪切力（发生摩擦或剪切的风险）6个维度进行评分，总分6-23分，分数越低风险越高（≤18分为高风险）。需强调的是，量表评估需结合临床判断，例如脊髓损伤患者虽活动能力评分低，但因感觉缺失可能掩盖早期损伤信号，需额外关注皮肤温度、硬度变化。动态评估是指南的核心原则之一。患者的病情、营养状况及治疗措施（如使用血管活性药物、机械通气）会随时间变化，因此评估应贯穿整个照护周期。入院时、病情变化时（如手术、失禁加重）、转科或出院前均需重新评估。对于高风险患者（Braden≤12分），建议每24小时评估1次；中风险患者（13-14分）每48小时评估1次；低风险患者（15-18分）每周评估1次。此外，针对医疗相关压力性损伤，需在使用医疗设备前评估局部皮肤状况，使用中每2小时检查受压部位，必要时调整设备位置或增加衬垫。三、预防策略的精准化与个体化预防压力性损伤需采取多维度干预措施，重点在于减轻压力、减少剪切力与摩擦力、保持皮肤干燥、改善营养状况。1.压力管理体位变换是减轻压力的关键措施。对于卧床患者，建议每2小时翻身1次，使用30°侧卧位可减少骨隆突处（如骶尾、髋部）的压力；坐位患者每15分钟进行“减压动作”（如双手支撑抬起臀部），或每1小时站立/变换坐姿1次。需注意，翻身频率需个体化调整：严重低血压患者因全身灌注不足，频繁翻身可能加重局部缺血；脊髓损伤患者因感觉缺失，需延长单次受压时间但缩短间隔（如每1.5小时翻身）。支撑面选择需根据风险等级。普通床垫仅适用于低风险患者；中高风险患者应使用低压力支撑面（如泡沫床垫、凝胶垫），其可分散压力至更大面积，降低局部压强；极高风险或已发生损伤的患者需使用动态支撑面（如交替压力床垫、气泵床垫），通过周期性充气-放气促进血流恢复。2.皮肤与微环境管理保持皮肤清洁干燥是基础。清洁时使用pH中性或弱酸性清洁剂（避免碱性肥皂破坏皮肤屏障），水温32-38℃，轻柔擦拭而非摩擦；对于失禁患者，需及时清理排泄物，使用含皮肤保护剂的湿巾（如含氧化锌、凡士林），并涂抹屏障膏（如含丙烯酸酯的透明贴）隔离刺激物。潮湿管理需结合病因：尿失禁可使用吸收性好的纸尿裤，大便失禁需评估是否存在腹泻并调整饮食/药物，必要时使用造口袋减少粪便接触。3.营养支持营养不良是压力性损伤的独立危险因素。血清白蛋白＜30g/L、前白蛋白＜150mg/L或体重1个月内下降＞5%的患者，需进行营养干预。目标摄入量为蛋白质1.25-1.5g/kg·d（如60kg患者需75-90g/d），能量30-35kcal/kg·d。经口摄入不足时，可补充高蛋白口服营养剂（如乳清蛋白、短肽制剂）；严重营养不良或无法经口进食者，需考虑管饲或静脉营养。需注意监测电解质（如血钾、血磷）及液体平衡，避免过量补充导致水肿加重皮肤压力。4.教育与照护者培训患者及家属的参与是预防成功的关键。需通过图文手册、视频演示等方式，讲解压力性损伤的危害、翻身技巧、皮肤观察方法；对照护者（如护工、家属）进行培训，重点掌握Braden量表的使用、支撑面选择原则及失禁处理流程。研究显示，系统化培训可使压力性损伤发生率降低40%-60%。四、分期处理的循证化与多学科协作压力性损伤的处理需根据分期制定个体化方案，核心目标是控制感染、促进愈合、预防复发。NPUAP2019年分期标准将损伤分为6类（1-4期、不可分期、深部组织损伤），各期处理要点如下：1期：皮肤完整的局部压红表现为指压不褪色的红斑（深色皮肤可能表现为局部温度、硬度或感觉变化）。处理重点是去除压力源，避免摩擦和潮湿。可使用透明敷料（如聚氨酯薄膜）保护皮肤，增加局部弹性；每2小时检查皮肤变化，记录红斑范围及消退时间（正常皮肤压红应在30分钟内消退，超过1小时提示损伤进展）。2期：部分皮层缺失表现为表浅的开放性溃疡（粉红色创面，无腐肉）或完整/破裂的血清性水疱。需保护创面避免进一步损伤，使用水胶体敷料（如聚氨酯泡沫）吸收渗液、维持湿润环境；水疱处理：直径＜5cm的完整水疱可保留，用无菌敷料覆盖；破裂水疱或直径＞5cm的水疱需抽吸水疱液（低位穿刺），保留疱皮作为生物敷料。3期：全层皮肤缺失损伤达皮下组织但未累及筋膜，创面可见脂肪组织，可能有腐肉或潜行（创面边缘与深部组织分离形成的腔隙）。处理关键是清创（去除坏死组织）和控制感染。机械清创（如湿-干敷料）适用于少量腐肉；酶促清创（如胶原酶软膏）适用于腐肉较多且患者不耐受手术者；手术清创用于严重感染或大范围坏死。清创后选择吸收性敷料（如藻酸盐、银离子敷料），若存在潜行，需用填充条（如泡沫条、纱布条）填充腔隙，促进肉芽组织从基底部生长。4期：全层皮肤及组织缺失损伤累及肌肉、肌腱或骨骼，可见暴露的骨/肌腱（如骶骨、胫骨），常伴腐肉或焦痂，感染风险极高。需多学科协作：外科评估是否需要皮瓣移植或骨切除术；感染控制方面，取创面分泌物做细菌培养（需深部组织样本而非表面渗液），根据药敏结果使用抗生素（局部使用银离子敷料或全身用药）；营养支持需强化蛋白质摄入（目标1.5-2.0g/kg·d），必要时请营养科制定个体化方案。不可分期：全层皮肤/组织缺失，创面被腐肉或焦痂覆盖因无法观察到损伤深度，需先判断腐肉/焦痂的性质：稳定的焦痂（干燥、附着紧密、无红肿热痛）是下肢缺血患者的“自然屏障”，去除可能导致快速恶化，需保留并监测；不稳定的焦痂（潮湿、松动、有渗液或异味）需立即清创，明确分期后按对应期别处理。深部组织损伤：持续的非苍白性深紫或褐红色，或表皮分离后可见暗紫色创面早期表现为皮肤局部紫色或深粉色，可能伴疼痛、温度变化（比周围皮肤更热或更冷）。此期损伤进展迅速，24-48小时内可发展为3-4期，需高度警惕。处理原则是避免受压，使用减压床垫，密切观察48小时内的变化（如颜色加深、出现水疱），禁止按摩或热敷（可能加重缺血）。多学科团队（MDT）协作是复杂病例管理的核心。团队成员包括护士（负责日常评估、敷料更换）、医生（负责感染控制、手术决策）、营养师（调整营养方案）、康复师（指导活动能力训练）及患者/家属（参与照护计划制定）。定期病例讨论（如每周1次）可确保各环节衔接，降低复发风险。五、质量改进与效果评价压力性损伤管理的最终目标是降低发生率、促进愈合、提高患者生活质量。医疗机构需建立质量监测体系，定期统计院内外带入性损伤、院内获得性损伤的发生率（计算公式：（新发生压力性损伤例数/同期住院患者总数）×100%），分析高风险科室（如ICU、神经外科）的薄弱环节（如翻身落实不到位、营养评估滞后），制定改进措施（如增加高风险患者的照护人力、优化营养筛查流程）。效果评价需结合客观指标与患者主观感受：客观指标包括损伤分期变化（如4期转为3期）、愈合时间（全层损伤平均愈合时间约6-8周）、感染发生率（创面细菌计数＜105CFU/g为无感染）；主观指标包括患者疼痛评分（使用数字评分法