医院口腔科诊疗指南及技术操作常规

医院口腔科诊疗指南及技术操作常规口腔科诊疗工作需遵循循证医学原则，结合临床实际制定规范化操作流程，确保诊疗安全与疗效。以下从常见疾病诊疗、技术操作规范及特殊注意事项三方面系统阐述。一、牙体牙髓病诊疗规范（一）龋病龋病诊断需结合视诊、探诊、X线检查及患者主诉。浅龋表现为牙面白垩色或棕褐色斑块，无明显缺损，探诊粗糙；中龋可见龋洞形成，对冷热酸甜敏感；深龋龋洞近髓，激发痛明显但无自发痛。治疗时，浅龋可采用药物治疗（如75%氟化钠甘油）或预防性树脂充填；中龋需去净腐质，制备盒状洞形，选择与牙体组织粘结性好的材料（如复合树脂、玻璃离子水门汀）充填；深龋需评估牙髓状态，若无明显牙髓症状，可行间接盖髓术后垫底充填；若怀疑牙髓感染，需进一步行诊断性治疗（如安抚治疗）。操作要点：去腐时需使用慢机球钻，避免产热刺激牙髓；备洞时保持底平壁直，洞缘位于健康牙体组织；复合树脂充填需严格隔湿，酸蚀时间控制在15-30秒，粘结剂均匀涂布后光照固化；玻璃离子充填需注意调和比例，避免过稀或过稠影响固化。（二）牙髓病与根尖周病可复性牙髓炎表现为冷热刺激痛，去除刺激后疼痛立即消失，无自发痛。治疗以保存活髓为目标，采用间接盖髓术：清除龋坏组织后，于近髓处放置氢氧化钙盖髓剂，氧化锌丁香油粘固剂暂封观察1-2周，无不适后永久充填。不可复性牙髓炎（急性、慢性牙髓炎）及根尖周炎需行根管治疗。操作步骤：①开髓：使用高速裂钻揭净髓顶，暴露根管口；②根管预备：采用逐步深入法或冠向下法，使用K锉或机用镍钛器械，结合1%次氯酸钠溶液冲洗，确保根管成形至工作长度（X线片或电测法确定）；③根管消毒：封入氢氧化钙糊剂或CP棉捻，暂封1-2周；④根管充填：选择与根管形态匹配的牙胶尖，采用热牙胶垂直加压或冷侧压法充填，确保根充材料严密贴合根管壁。注意事项：根管预备时避免超出根尖孔（工作长度为X线片显示根尖孔1-2mm处）；冲洗液需缓慢注入，防止压力过大导致化学性根尖周炎；根充后拍摄X线片确认充填质量，恰填标准为根充材料距根尖0.5-2mm，无超填或欠填。二、牙周病诊疗规范（一）牙龈炎慢性龈炎表现为牙龈红肿、探诊出血，无附着丧失。治疗以去除局部刺激因素为主：①龈上洁治：使用超声波洁牙机，工作尖与牙面呈15°角，分区洁治，避免遗漏邻面；②抛光：洁治后用橡皮杯蘸抛光膏低速打磨牙面，减少菌斑附着；③口腔卫生指导：教会患者正确刷牙方法（巴氏刷牙法）及使用牙线、牙间隙刷。（二）牙周炎牙周炎诊断需结合牙周袋深度（≥4mm）、附着丧失（≥1mm）及X线片显示牙槽骨吸收。治疗采用四阶段疗法：1.基础治疗：龈上洁治、龈下刮治（使用Gracey刮治器）及根面平整，彻底清除牙石和菌斑；调磨早接触点，消除创伤性咬合；对伴发糖尿病等全身疾病者，需协同内科控制血糖。2.手术治疗：基础治疗后3个月评估，若牙周袋仍≥5mm且探诊出血，可行翻瓣术（翻开牙龈瓣，直视下彻底清除根面牙石，修整牙槽骨形态）；骨缺损明显者行引导组织再生术（植入骨替代材料，覆盖生物膜）；牙龈退缩影响美观时行膜龈手术（如侧向转位瓣术）。3.修复与正畸治疗：缺失牙及时修复，分散咬合力；前牙扇形移位者可在牙周稳定后行正畸治疗，关闭牙间隙。4.维护治疗：每3-6个月复查，进行预防性洁治，评估牙周状态，调整口腔卫生习惯。操作要点：龈下刮治时需感知牙石震动感，动作轻柔避免损伤根面；翻瓣术切口选择龈缘内侧0.5mm处，保留龈乳头形态；植骨材料需与骨缺损区密合，生物膜边缘需超出骨缺损2-3mm。三、儿童口腔诊疗规范（一）乳牙龋病乳牙龋病进展快，易累及牙髓，需早期干预。浅龋可采用药物治疗（如38%氟化氨银）或玻璃离子充填；中深龋若未露髓，行去腐后间接盖髓充填；露髓者行乳牙根管治疗（根管糊剂为可吸收材料，如氢氧化钙碘仿糊剂），术后预成冠修复保护牙体。（二）年轻恒牙牙髓治疗年轻恒牙根尖未闭合，牙髓感染首选活髓保存治疗：①直接盖髓术：露髓孔≤1mm时，使用氢氧化钙覆盖，玻璃离子暂封；②牙髓切断术：冠髓感染但根髓正常者，切除冠髓后放置MTA（矿物三氧化物凝聚体）盖髓，垫底充填。若根髓感染，需行根尖诱导成形术：清除感染牙髓，根管内封氢氧化钙糊剂，每3-6个月更换，直至根尖闭合后行根管充填。（三）儿童口腔预防窝沟封闭适用于乳磨牙（3-4岁）、第一恒磨牙（6-7岁）、第二恒磨牙（11-13岁）完全萌出且未发生龋坏者。操作步骤：清洁牙面→酸蚀（恒牙20-30秒，乳牙60秒）→冲洗干燥（保持牙面呈白垩色）→涂布封闭剂（覆盖全部窝沟）→光照固化（20-40秒）。封闭后6个月复查，脱落者重新封闭。咬合诱导针对乳牙早失、恒牙萌出异常等情况，使用间隙保持器（如丝圈式、Nance弓）维持牙弓长度；对反颌（地包天）患儿，乳牙期（3-5岁）即可使用活动矫治器（如颌垫舌簧矫治器）矫正，避免影响颌骨发育。四、口腔修复诊疗规范（一）固定修复嵌体修复适用于牙体缺损大但剩余牙体组织足够支持的病例。牙体预备要求：洞深≥2mm，洞壁外展角6-8°，边缘位于自洁区。全冠修复（金属冠、全瓷冠）牙体预备需均匀磨除1-1.5mm（切端/咬合面2mm），轴壁聚合角5-8°，肩台宽度0.8-1.0mm（全瓷冠1.0-1.2mm）。取模时使用硅橡胶印模材，确保边缘清晰；试戴时检查咬合接触（正中、前伸、侧方），调磨早接触点，粘固前彻底清洁牙面，使用树脂水门汀或玻璃离子水门汀粘结。（二）活动修复可摘局部义齿设计需遵循基牙选择（牙周健康、牙冠形态好）、卡环位置（位于倒凹区0.25-0.75mm）、基托范围（覆盖牙槽嵴顶，边缘圆钝）原则。取模时使用二次印模法（初印模确定托盘位置，终印模材精确记录组织形态）；颌位记录需确定垂直距离（息止颌间隙2-3mm）和正中关系；试戴时检查固位、稳定及咬合，调整卡环松紧度和基托边缘。全口义齿修复需重点关注颌位关系记录和咬合平衡。无牙颌印模需获取功能性压力印模，边缘整塑确保封闭；颌位记录使用蜡堤，通过卷舌法或吞咽法确定正中关系；排牙时前牙覆盖1-2mm，后牙建立尖窝交错关系，平衡合调整需确保前伸、侧方运动时至少两点接触。（三）种植修复种植手术适应症为缺牙区骨量充足（高度≥8mm，宽度≥6mm）、全身状况良好（无未控制的糖尿病、心脏病）。术前通过CBCT评估骨密度和解剖结构（如下牙槽神经、上颌窦）。手术步骤：①麻醉：局部浸润麻醉或神经阻滞麻醉；②备洞：使用导向钻（1.5mm）、扩孔钻逐级备洞（转速≤1500rpm，生理盐水冷却）；③植入种植体：扭矩≥35N·cm时一期闭合，否则二期暴露；④愈合：下颌3个月、上颌4-6个月骨结合后取模，制作上部结构（单冠、固定桥或覆盖义齿）。注意事项：种植体颈部需与骨面平齐或稍低，避免暴露；取模时使用转移杆确保位置准确；上部结构咬合需轻于天然牙，防止过载。五、口腔颌面外科诊疗规范（一）拔牙术拔牙适应症包括无法保留的患牙（如严重龋坏、根折）、阻生牙（反复引起冠周炎的下颌第三磨牙）、正畸需要减数的牙。禁忌症为未控制的高血压（≥180/100mmHg）、心脏病（6个月内心梗史）、血液系统疾病（如白血病活动期）、糖尿病（空腹血糖＞8.88mmol/L）。操作步骤：①麻醉：选择局部浸润或神经阻滞（如上牙槽后神经、下牙槽神经阻滞）；②分离牙龈：使用牙龈分离器彻底分离龈乳头；③挺松患牙：牙挺从近中颊侧插入，以牙槽嵴为支点，向颊舌向撬动；④拔除：前牙用钳喙唇舌向摇动，后牙颊舌向摇动结合旋转（上颌前磨牙、磨牙不可旋转）；⑤处理拔牙窝：刮除肉芽组织，压迫复位牙槽骨，出血较多时填塞明胶海绵；⑥术后医嘱：咬棉球30分钟，2小时后进食温凉软食，24小时内不刷牙漱口，口服抗生素（如头孢+甲硝唑）预防感染。（二）阻生牙拔除下颌阻生第三磨牙拔除需结合X线片判断阻生类型（近中阻生、水平阻生等）。切开翻瓣范围需暴露远中及颊侧骨板，去骨量以暴露牙冠最大径为准；使用高速涡轮钻分冠（切断牙冠与牙根连接）或分根（将多根牙分成单根），减少创伤；拔牙后彻底清除碎骨片，严密缝合牙龈，避免术后肿胀、出血。（三）牙槽外科手术牙槽骨修整术用于拔牙后骨尖、骨隆突影响义齿修复的病例。沿牙槽嵴顶作弧形切口，翻瓣暴露骨突，使用骨凿或涡轮钻修平，确保骨面光滑，冲洗后拉拢缝合。口腔颌面部囊肿（如根尖囊肿、含牙囊肿）需手术切除。根尖囊肿在根管治疗后，于唇颊侧作梯形切口，翻瓣暴露囊肿，完整剥离囊壁（根尖病变刮除干净），骨腔填塞碘仿纱条或自体骨；含牙囊肿需拔除患牙，将囊肿与牙齿一并摘除，避免残留囊壁导致复发。六、特殊注意事项1.感染控制：所有器械需经高温高压灭菌（134℃，3分钟），不耐热器械使用环氧乙烷灭菌；治疗台面使用一次性护膜，诊疗前后用含氯消毒液擦拭。2.患者沟通：术前充分告知治疗方案、风险及费用（如根管治疗可能失败需根尖手术），签署知情同意书；儿童患者需家长陪同，用简单语言解释操作，缓解焦虑。3.特殊人群处理：高血压患者拔牙前测量血压，控制在160/100mmHg以下；糖尿