急危重症护理实践指南

急危重症护理实践指南第一章急危重症护理的背景与意义危重症患者院际转运的挑战与现状50%转运比例危重症患者经历院际转运62%风险上限转运不良事件最高发生率8%死亡率差异转运患者相比普通危重症患者院际转运是危重症患者救治过程中的高风险环节。数据显示,约50%的危重症患者在治疗过程中需要经历院际转运,而转运过程中的不良事件发生率高达12.5%至62%,远超常规护理场景。转运患者的死亡率比普通危重症患者高出4%至8%,这一数据警示我们必须高度重视转运安全。争分夺秒急危重症护理的定义与范围危重症患者定义危重症患者是指生命或重要器官功能受到严重威胁,需要呼吸支持、循环支持等生命维持治疗的患者群体。这类患者病情危重、变化迅速,随时可能出现生命危险,需要持续严密的医疗监护和及时有效的治疗干预。危重症患者的识别是早期干预的关键,医护团队必须具备敏锐的临床观察能力和快速反应机制。护理核心范畴呼吸支持与气道管理循环监测与血流动力学维护营养支持与代谢调控感染预防与控制器官功能保护心理护理与人文关怀疼痛管理与舒适护理并发症预防与处理第二章急危重症患者评估与分级病情评估分级标准DECISIVE流程核心评估体系Ⅰ级高危特征:生命体征不稳定支持:需要多种生命支持手段监护:需要持续严密监测配置:最高级别医护力量Ⅱ级中危特征:生命体征相对稳定支持:需要单一生命支持监护:定时监测重要指标配置:标准医护团队Ⅲ级低危特征:生命体征平稳支持:无需特殊生命支持监护:常规观察即可配置:基础护理团队评估核心指标意识状态与神经功能呼吸支持需求程度循环系统稳定性血流动力学参数器官功能损害程度合并症与基础疾病病情发展趋势预期转运风险转运风险评估与决策01综合风险评估全面评估患者病情稳定性、转运方式适宜性、转运距离与时间、路况交通条件、天气环境因素、目标医院接收能力等多维度信息02多方共同决策转运决策需患者及家属、转出医疗单位、转运团队、接收医疗单位四方共同参与,充分沟通交流,权衡利弊得失03知情同意保障签署《院际转运知情同意书》,明确告知转运风险、可能出现的并发症、应急预案等内容,确保合法合规决策原则:转运的获益必须大于风险。只有当目标医院能够提供转出医院无法提供的关键性治疗时,才应考虑转运。多方协作科学决策每一个转运决策背后,都凝聚着医护团队的专业判断与责任担当第三章急危重症护理关键技术与操作规范掌握关键护理技术是确保危重症患者救治成功的基石。本章详细阐述呼吸支持、循环管理、营养支持、感染控制等核心技术的规范化操作流程,为临床护理实践提供权威指导。气道管理与呼吸支持基础氧疗鼻导管吸氧、普通面罩给氧,适用于轻度低氧血症患者高流量氧疗经鼻高流量湿化氧疗,流量可达60L/min,改善氧合效果无创通气经面罩或鼻罩机械通气,避免气管插管并发症有创通气气管插管或气管切开机械通气,实现精确呼吸支持肺保护性通气策略小潮气量:4-6ml/kg理想体重,减少肺泡过度扩张低平台压:控制在30cmH₂O以下,防止压力伤适当PEEP:维持肺泡开放,改善氧合允许性高碳酸血症:在安全范围内接受较高PaCO₂俯卧位通气:改善背侧肺通气血流比ECMO体外膜肺氧合适应症:严重呼吸衰竭、传统机械通气无效、Murray评分≥3分或PaO₂/FiO₂<80mmHg模式选择:VV-ECMO为首选模式,用于单纯呼吸衰竭;VA-ECMO用于心肺联合衰竭禁忌症:不可逆性脏器损伤、严重免疫抑制、大面积脑出血、预期生存期<6个月循环监测与血流动力学支持血压监测无创或有创动脉血压持续监测,维持MAP≥65mmHg心率管理严密监测心率变化,及时识别心律失常尿量观察每小时尿量>0.5ml/kg提示组织灌注良好乳酸检测动态监测血乳酸水平,评估组织缺氧程度超声评估床旁超声评估心功能、容量状态组织灌注导向治疗策略循环管理的核心目标不仅是维持血压,更重要的是保证重要器官的有效灌注。通过综合评估血压、心率、尿量、乳酸水平、中心静脉血氧饱和度等多个指标,我们能够更准确地判断组织灌注状态,及时调整治疗方案。血管活性药物应用原则去甲肾上腺素首选升压药,增强心肌收缩力和外周血管阻力多巴胺中小剂量改善肾脏灌注,大剂量升压作用肾上腺素强效升压药,用于严重休克或心脏骤停右心功能监测:使用超声多普勒无创监测右心功能,早期识别急性肺心病风险,及时调整治疗策略,预防右心衰竭发生。营养支持与代谢管理124-48小时内启动早期肠内营养,优先选择肠内途径23-5天逐步增加营养剂量,达到目标能量需求37天后评估营养状态,调整营养方案营养支持核心原则肠内营养优先维护肠道屏障功能减少感染性并发症促进免疫功能恢复降低医疗成本蛋白质供给目标剂量:1.5-2.0g/kg/d优质蛋白比例>50%喂养策略低剂量起始:10-20ml/h逐步递增:每4-6小时增加10-20ml/h目标剂量:3-5天内达到监测耐受性:腹胀、腹泻、胃残余量并发症预防防止喂养不耐受、误吸、腹泻等特殊营养制剂应用富含Ω-3脂肪酸肠内营养具有抗炎作用,改善免疫功能,推荐用于急性肺损伤、ARDS患者肠外营养强化当肠内营养无法满足需求时,补充EPA、DHA等必需脂肪酸免疫调节营养谷氨酰胺、精氨酸等条件必需氨基酸,促进组织修复抗感染与免疫调节01早期经验性治疗根据感染部位、可能病原体、当地流行病学特点,在微生物学检查结果回报前启动广谱抗菌药物治疗,时间窗为1小时内02微生物学导向获得病原学证据后48-72小时内根据药敏结果调整抗菌方案,实现降阶梯治疗,减少耐药菌产生03疗程优化根据感染控制情况及时停药,避免过度使用抗菌药物,一般感染疗程7-10天,特殊感染可延长继发感染风险管理危重症患者由于免疫功能受损、侵入性操作增多、抗菌药物使用等因素,继发感染风险显著增加。必须建立完善的感染监测体系,动态评估感染风险。重点监测项目呼吸道病原体检测(细菌、真菌、病毒)血流感染监测(中心静脉导管相关)尿路感染筛查(留置导尿管相关)手术部位感染观察多重耐药菌筛查免疫调节策略胸腺肽α1促进T淋巴细胞成熟,增强细胞免疫功能肠道微生态益生菌、益生元调节肠道菌群平衡中成药血必净清热解毒、活血化瘀,改善微循环镇痛镇静与心理护理镇痛镇静管理机械通气患者需要适当的镇痛镇静,以减轻不适感、降低应激反应、改善人机协调性。但过度镇静会延长机械通气时间、增加谵妄风险。个体化目标设定使用Richmond躁动-镇静评分(RASS)目标范围:-2至0分(轻度镇静至清醒镇静)每日评估调整镇静深度实施每日唤醒试验药物选择原则镇痛优先:先充分镇痛再镇静首选药物:右美托咪定、丙泊酚避免:长期使用苯二氮䓬类药物人文关怀实践环境优化保持病房安静,调节适宜光线,营造舒适氛围沟通交流与清醒患者建立有效沟通,倾听诉求,解答疑问心理支持评估焦虑抑郁状态,提供心理疏导和情绪支持家属参与鼓励家属探视,增强患者安全感和归属感尊严维护保护患者隐私,尊重个人意愿,维护人格尊严重视患者的心理需求与生理治疗同等重要。良好的心理状态能够促进疾病康复,减少并发症发生,缩短住院时间。医护团队应当将人文关怀融入日常护理工作的每一个环节。第四章急危重症患者院际转运护理实践院际转运是危重症患者救治链条中的关键环节。规范化的转运流程、专业化的团队配置、完善的设备保障,是确保转运安全、降低不良事件发生率的核心要素。院际转运流程DECISIVEDecision-making决策制定Classification评估分级Interdisciplinarycommunication沟通联络Sufficientpreparedness充分准备Integratedassessment整体评估Variousemergencymanagement应急管理Exchangeinformation信息交接DECISIVE流程是一套系统化、标准化的院际转运管理体系,涵盖了从转运决策到最终交接的全过程。每一个环节都有明确的操作规范和质量控制标准,确保转运工作有序高效、安全可靠。医护团队必须严格遵循该流程,不得随意简化或省略任何步骤。DECISIVE不仅是流程,更是一种系统思维方式。它强调多学科协作、全程质量管理、风险预判与应对,代表了现代危重症转运护理的最高标准。转运团队配置与职责护士资质要求至少1名具备3年以上危重症护理经验的注册护士,持有高级生命支持(ACLS)证书,熟练掌握气管插管、机械通气、血流动力学监测等技能医生配备标准根据患者病情分级配备相应级别医生,Ⅰ级患者需副高以上职称医生陪同,具备应对突发危重情况的能力驾驶员专业性经过专业培训的救护车驾驶员,熟悉当地路况,具备安全驾驶和应急处置能力,确保转运途中平稳安全团队职责分工医生职责评估患者病情制定转运方案处理突发状况指导护理操作决策医疗干预护士职责生命体征监测药物管理给予设备操作维护管路固定观察记录护理文书驾驶员职责安全平稳驾驶规划最优路线车辆维护保养协助搬运患者保持通讯畅通转运团队成员之间必须建立高效的协作机制,明确各自职责范围,做到分工明确、配合默契。定期开展转运模拟演练,提高团队应急处置能力,确保在真实转运场景中能够迅速反应、有序应对各种突发情况。转运设备与监护必备设备清单便携式呼吸机支持多种通气模式,电池续航≥4小时,适配氧气瓶或中心供氧多参数监护仪监测心电、血压、血氧、呼吸、体温,具备报警和数据存储功能便携式除颤仪具备除颤和起搏功能,操作简便,充电迅速,确保紧急情况可用注射泵输液泵精确控制药物输注速度,多通道设计,防自由流保护吸引器清除呼吸道分泌物,便携式设计,负压可调氧气供应系统配备充足氧气瓶,流量计,确保整个转运过程氧气供应持续监护要点1生命体征持续监测每5-15分钟记录一次血压、心率、血氧饱和度、呼吸频率,及时发现异常变化2意识状态动态评估观察患者意识水平、瞳孔大小及反应,警惕颅内压增高等危急情况3管路装置安全管理确保气管插管、各种引流管、静脉通路固定牢靠,防止脱落或堵塞4突发状况快速应对准备好应急预案,出现心律失常、呼吸窘迫等情况立即处理应急药品与物资:配备肾上腺素、阿托品、胺碘酮等急救药品,气管插管用物、简易呼吸器等抢救物资,确保紧急情况下能够立即实施有效救治。生命线上的守护在转运的每一公里,都有专业团队全程护航第五章急危重症护理中的多学科协作现代急危重症护理已经超越单一学科范畴,需要医生、护士、康复师、营养师、药师、心理咨询师等多个专业团队的紧密协作。只有打破专业壁垒,建立高效的协作机制,才能为患者提供全方位、高质量的医疗护理服务。医护协同与信息共享转出单位提供完整病历资料、检查结果、治疗经过转运团队实时记录转运过程、生命体征变化、处置措施接收单位准备接收条件、详细交接、延续治疗方案沟通协调机制建立三方联络通道,确保信息实时传递、准确无误。转出单位需提前通知接收单位患者基本情况、病情特点、特殊需求,接收单位应及时反馈接收准备情况。转运途中保持通讯畅通,遇到突发情况及时向双方医疗单位汇报。关键信息要素患者基本信息与主要诊断生命体征与病情变化趋势已采取的治疗措施及效果正在使用的药物与剂量特殊管路装置及注意事项过敏史与既往病史电子信息系统利用电子病历系统、转运信息平台,实现病历资料的快速传输与共享。转运记录应包含患者状态评估、监护数据、用药记录、处置措施等完整信息,确保治疗的连续性。完整的信息交接是保障治疗连续性的关键。任何信息遗漏或传递错误都可能导致治疗延误或不当处置,威胁患者安全。康复护理与早期活动体位管理策略危重症患者长期卧床易导致压疮、肺不张、深静脉血栓等并发症。实施规范的体位管理,每2小时翻身一次,使用减压床垫,保持皮肤清洁干燥。对于呼吸功能不全患者,俯卧位通气可改善氧合。早期活动计划在患者病情允许的情况下,尽早开始渐进式活动。从被动关节活动开始,逐步过渡到主动活动、床边坐起、站立行走。早期活动能够预防肌肉萎缩、改善心肺功能、促进胃肠蠕动、减少谵妄发生。ICU获得性虚弱预防ICU获得性虚弱是危重症患者常见并发症,表现为全身肌肉力量下降、活动能力受限。通过早期活动、营养支持、避免过度镇静等措施,可有效降低发生率,改善患者长期预后。康复评估与干预40%ICU患者会出现获得性虚弱60%早期活动可降低虚弱发生率多学科康复团队由医生、护士、康复治疗师、营养师组成,制定个体化康复方案。康复师负责评估患者肌力、关节活动度,指导功能训练;护士负责日常护理与活动监护;营养师优化营养支持方案。康复训练内容呼吸训练:深呼吸、咳嗽训练,改善肺功能肌力训练:抗阻力训练,增强肌肉力量平衡协调训练:预防跌倒,提高生活自理能力日常生活活动训练:穿衣、进食等基本能力心理支持与家属沟通患者心理需求危重症患者面临生命威胁,常伴有焦虑、恐惧、抑郁等负性情绪。ICU环境陌生、缺乏隐私、与家人分离,进一步加重心理负担。医护人员应当关注患者心理状态,及时识别异常情绪反应。心理评估工具焦虑自评量表(SAS)抑郁自评量表(SDS)创伤后应激障碍筛查谵妄评估量表(CAM-ICU)心理干预措施语言沟通用温和的语气与患者交流,解释治疗过程,回答疑问,给予鼓励和安慰音乐疗法播放舒缓音乐,帮助患者放松,减轻焦虑,改善睡眠质量家属探视在条件允许下增加家属探视时间,视频通话也是很好的选择专业咨询对于严重心理问题,邀请心理咨询师或精神科医生会诊家属沟通艺术家属是患者最重要的精神支柱,也是医护团队的合作伙伴。建立良好的医患关系,需要真诚、透明、及时的沟通。定期向家属通报病情变化、治疗方案、预期效果,解答疑虑,征求意见。对于不良预后,应当委婉告知,给予心理支持,尊重家属的选择权。主动沟通不要等家属询问,主动告知病情通俗易懂避免过多医学术语,用简单语言解释诚实透明如实告知病情,不隐瞒不夸大同理关怀理解家属焦虑,给予情感支持第六章急危重症护理质量控制与安全管理质量与安全是医疗护理工作的生命线。建立完善的质量控制体系、规范化的操作流程、有效的风险管理机制,是保障患者安全、提升护理质量的根本保证。护理风险管理1持续改进2定期培训考核3标准操作流程4风险识别评估5安全文化建设标准操作流程制定各项护理操作的标准流程(SOP),明确每个步骤的操作要点、注意事项、质量标准。标准化操作能够减少人为差错,提高护理质量的一致性和可重复性。核心流程覆盖气管插管护理机械通气管理中心静脉导管维护动脉置管监测药物配置与输注管路固定与更换压疮预防与护理院际转运流程培训考核体系建立分层次、多形式的培训体系,包括岗前培训、在职培训、专科培训、继续教育等。培训内容涵盖理论知识、操作技能、应急处置、人文素养等方面。考核评价方式理论知识闭卷考试操作技能现场考核模拟演练情景评估日常工作质量监控患者满意度调查培训不是一次性活动,而是持续性过程。医学知识更新迅速,护理团队需要不断学习最新理论和技术,才能保持专业能力。不良事件监测与应急预案不良事件报告机制建立非惩罚性的不良事件报告系统,鼓励医护人员主动上报不良事件和潜在风险。通过系统分析不良事件发生的根本原因,制定针对性的改进措施,防止类似事件再次发生。事件发现及时识别不良事件或近似事件上报记录24小时内填写报告表,详细记录原因分析多学科团队分析根本原因改进措施制定并实施针对性改进方案效果评价跟踪评估改进措施的有效性应急预案体系心脏骤停立即启动CPR电除颤准备气管插管药物复苏通知医生呼吸窘迫提高氧浓度评估气道通畅准备插管调整呼吸机寻找原因设备故障立即启用备用手动维持支持通知工程师记录故障分析原因演练是关键:定期组织应急演练,熟悉预案流程,提高团队协作能力。只有平时多练,关键时刻才能快速反应、有序应对。案例分享:成功转运与护理救治案例:主动脉夹层患者紧急院际转运患者情况:男性,65岁,突发胸背部撕裂样疼痛,当地医院CT诊断为StanfordA型主动脉夹层,需紧急转运至心脏外科中心行手术治疗。115:30转运决策评估患者为Ⅰ级危重,病情允许转运,目标医院同意接收,启动转运流程215:45充分准备配置副主任医师、主管护师转运团队,准备监护仪、呼吸机、除颤仪等设备,备足急救药品316:00转运启程患者镇痛镇静后固定于转运床,连接监护设备,控制收缩压100-120mmHg,心率60-80次/分416:25突发状况转运途中患者突发室性心动过速,立即电复律,恢复窦性心律,调整抗心律失常药物517:10安全抵达患者生命体征平稳抵达目标医院,详细交接病情、转运过程、用药情况617:30手术准备急诊手术,术后转入ICU,恢复顺利成功要素分析专业团队经验丰富的医护人员,熟练应对突发状况完善设备齐全的监护与抢救设备,保障安全有效沟通多方协调配合,信息传递及时准确规范流程严格遵循DECISIVE流程,确保质量未来展望:智能化与精准护理人工智能赋能人工智能技术正在深刻改变急危重症护理实践。通过机器学习算法分析海量患者数据,可以实