外科基本技能图谱：胃肠外科穿刺课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结外科基本技能图谱：胃肠外科穿刺课件01前言前言作为胃肠外科的一名护理工作者，我常说：“穿刺是我们与患者生命的‘第一次对话’。”这句话听起来有些感性，但却是我近十年临床工作的真实体会。胃肠外科穿刺，无论是诊断性腹腔穿刺、腹腔置管引流，还是超声/CT引导下的精准穿刺，都是解决急腹症、腹腔感染、肿瘤分期等问题的关键技术。它不仅考验医生的操作精准度，更需要护理团队在术前、术中、术后全流程的细致配合——从评估患者耐受度，到安抚紧张情绪；从监测生命体征，到预防并发症；从指导术后康复，到延续健康教育。记得去年冬天，一位68岁的急性胰腺炎患者被推进病房时，腹胀如鼓，痛苦呻吟。医生决定行腹腔穿刺置管引流，以缓解腹腔高压。当时患者家属抓着我的手问：“护士，这管子插进去安全吗？会不会感染？他本来就疼，会不会更遭罪？”那一刻，我深切意识到：穿刺技术的“硬实力”需要护理的“软实力”来托底——我们不仅要保障操作安全，更要让患者和家属从焦虑中“松一口气”。前言今天，我想以这例患者的全程护理为线索，结合临床经验，和大家聊聊胃肠外科穿刺的护理要点。02病例介绍病例介绍患者王某某，男，68岁，因“持续性上腹痛72小时，加重伴腹胀、呕吐12小时”于2023年11月15日入院。既往有胆囊结石病史5年，未规律治疗；否认高血压、糖尿病史。主诉：患者3天前进食油腻餐后出现上腹部钝痛，自行服用“胃药”（具体不详）无缓解；12小时前疼痛加剧，呈刀割样，向腰背部放射，伴频繁呕吐（胃内容物，非咖啡样），腹胀明显，无法平卧。入院查体：T38.5℃，P110次/分，R22次/分，BP135/85mmHg；急性病容，蜷曲体位，皮肤巩膜无黄染；全腹膨隆，腹肌紧张，上腹部压痛（++）、反跳痛（+），肝脾触诊不满意，移动性浊音（+），肠鸣音减弱（1次/分）。病例介绍辅助检查：血常规示WBC16.2×10⁹/L，NEUT%89%；血淀粉酶1200U/L（正常0-125），脂肪酶2300U/L（正常0-60）；腹部CT提示“胰腺体积增大，周围渗出明显，腹腔少量积液”；超声定位显示“腹腔积液深度约5cm，主要集中于肝肾隐窝及盆腔”。诊断：急性胰腺炎（中度重症）、腹腔积液。穿刺指征：患者腹腔积液量大，腹胀明显，影响呼吸及循环；需通过穿刺置管引流减轻腹腔高压，并留取积液送检（淀粉酶、细菌培养等）以指导治疗。03护理评估护理评估面对这样一位患者，我们的护理评估必须“多维度、动态化”。从入院到穿刺结束，我和同事们分三个阶段完成了评估：术前评估：明确“能不能做”生理状态：重点关注生命体征（尤其是呼吸频率，腹胀会抬高膈肌影响通气）、疼痛评分（患者主诉疼痛VAS8分）、循环状态（心率偏快，需警惕低血容量）；检查凝血功能（PT13秒，INR1.1，无明显出血倾向）；评估腹部皮肤（穿刺点区域无红肿、破损）。心理状态：患者因疼痛和对穿刺的陌生感，表现出明显焦虑（反复询问“会不会穿到肠子？”“管子要留多久？”），家属同样紧张（多次要求“再确认医生技术”）。认知水平：患者文化程度为初中，能理解简单医学术语，但对“腹腔穿刺”的具体操作和意义认知模糊，需通俗解释。术中评估：保障“做得安全”01020304穿刺在超声引导下进行，我全程站在患者右侧。操作中重点观察：生命体征变化（穿刺时患者因体位变动，心率短暂升至120次/分，安抚后5分钟内回落）；患者主诉（诉“穿刺点有胀感，无额外疼痛”）；引流液性质（首次引出约300ml淡血性浑浊液体，送检后提示淀粉酶5800U/L，证实为胰源性积液）。术后评估：关注“做得有效”穿刺后2小时内每30分钟评估一次，之后每2小时一次：01腹部体征（腹胀较前减轻，移动性浊音转为弱阳性）；03穿刺点（无渗血、渗液，周围皮肤无红肿）；05生命体征（T38.2℃，P98次/分，R20次/分，BP130/80mmHg，较前平稳）；02引流情况（引流管通畅，每小时引流量约20-30ml，颜色逐渐变浅）；04并发症迹象（无腹痛加剧、无呕血黑便、无呼吸困难）。0604护理诊断护理诊断213基于评估结果，我们梳理出以下核心护理诊断（按优先级排序）：急性疼痛与胰腺炎症刺激、腹腔高压及穿刺操作有关依据：患者主诉VAS8分，蜷曲体位，呻吟不止。焦虑与疾病突发、对穿刺风险的未知感有关依据：患者反复询问穿刺细节，家属要求“再确认医生资质”，睡眠差。有感染的风险与腹腔积液存在、穿刺置管破坏皮肤屏障有关依据：血白细胞及中性粒细胞比例升高，腹腔积液为浑浊液体，置管后外界与腹腔相通。潜在并发症：出血、胰瘘、引流管堵塞与穿刺损伤血管/胰管、引流液黏稠有关依据：腹腔积液为淡血性，淀粉酶显著升高，提示胰液外渗可能。知识缺乏（特定疾病/操作相关）与未接受过相关健康教育有关依据：患者对“急性胰腺炎诱因”“腹腔穿刺目的”“引流管注意事项”认知不足。05护理目标与措施护理目标与措施针对护理诊断，我们制定了“个体化+动态调整”的护理计划，目标是：24小时内疼痛评分降至5分以下；3天内焦虑情绪缓解（SAS评分＜50分）；住院期间无感染、出血等并发症；患者及家属掌握引流管自我护理要点。急性疼痛管理药物干预：遵医嘱予哌替啶50mg肌注（注意观察呼吸抑制，用药后30分钟评估疼痛VAS6分）；联合非药物镇痛（协助取侧卧位，减少腹肌紧张；播放轻音乐分散注意力）。病因缓解：加快引流速度（首次引流量控制在300ml，避免短时间大量引流导致腹腔压力骤降、内脏缺血），术后6小时引流量共约500ml，患者主诉“腹胀减轻，疼痛缓解”（VAS5分）。焦虑情绪疏导认知重建：用“画图+比喻”解释穿刺原理（“腹腔就像一个被撑大的气球，积液是里面多余的水，管子就是放气的‘小阀门’，水放出来，肚子就不那么胀了”）；展示同类患者康复案例（经同意后，给家属看之前患者置管后的腹部对比照片）。情感支持：操作前握住患者手说：“我会一直站在您旁边，有任何不舒服马上告诉我。”穿刺时持续口头反馈（“现在消毒有点凉，马上进针，像蚂蚁咬一下”）；术后告知“您配合得很好，管子很通畅，接下来我们一起慢慢恢复”。感染预防置管护理：严格无菌操作（换药时戴无菌手套，用0.5%碘伏环形消毒穿刺点，范围10cm×10cm，覆盖3M透明敷贴，注明换药时间）；每日观察敷贴是否潮湿（本例患者术后第2天敷贴边缘有渗液，及时更换并局部涂赛肤润保护皮肤）。引流液管理：保持引流袋低于穿刺点30cm，避免逆流；每4小时挤压引流管（防止胰酶消化蛋白导致的凝块堵塞）；记录24小时引流量（本例术后第1天引流800ml，第2天600ml，第3天300ml，符合病情好转趋势）。全身干预：遵医嘱使用广谱抗生素（头孢哌酮舒巴坦2gq8h），监测体温变化（术后第3天T降至37.8℃，第5天正常）。并发症预防与处理出血：术后24小时重点观察引流液颜色（本例始终为淡红色→淡黄色，未出现鲜红色或血性液突然增多）；监测血红蛋白（入院时130g/L，术后第2天125g/L，无活动性出血迹象）。胰瘘：若引流液淀粉酶＞1000U/L（本例送检结果5800U/L），需警惕胰瘘。护理上注意：保持引流管绝对通畅（必要时低压冲洗）；穿刺点周围涂氧化锌软膏（防止胰液腐蚀皮肤，本例未出现皮肤溃烂）；遵医嘱使用生长抑素（奥曲肽0.1mgq8h皮下注射）抑制胰液分泌。引流管堵塞：每日检查引流管是否打折、受压（本例患者术后第3天因翻身时管子被压，引流量突然减少至10ml/h，及时调整体位后恢复）；若怀疑堵塞，用20ml生理盐水低压冲洗（压力过大可能导致腹腔感染扩散）。知识教育（贯穿全程）术前：讲解“为什么要穿刺”（减轻腹胀、明确病因）、“穿刺时怎么配合”（保持体位不动、有不适及时说）。术中：实时告知操作进度（“现在在消毒，接下来打麻药，有点胀”）。术后：指导“如何保护管子”（翻身时用手托住引流管，避免牵拉；下床活动时引流袋低于腰部）、“哪些情况要喊护士”（管子脱落、引流液突然变多/变红、穿刺点剧痛）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理胃肠外科穿刺的并发症可轻可重，关键在“早发现、早处理”。结合本例及临床常见问题，我总结了以下要点：出血（最常见早期并发症）观察：术后30分钟内引流液为淡红色属正常（穿刺损伤毛细血管）；若引流出鲜红色血液＞50ml/h，或患者出现面色苍白、心率增快（＞120次/分）、血压下降（＜90/60mmHg），需警惕腹腔内出血。护理：立即通知医生；协助患者平卧位，加快补液；准备血制品；若为穿刺点渗血，予无菌纱布加压包扎（避免环形加压影响血运）。感染（最常见晚期并发症）观察：术后3天体温持续＞38.5℃，或下降后再次升高；穿刺点红肿、压痛，有脓性分泌物；引流液变浑浊、有臭味；血白细胞及中性粒细胞比例再次升高。护理：加强换药（每日2次），取引流液做细菌培养+药敏；遵医嘱升级抗生素；若形成脓肿，协助医生行超声引导下脓肿穿刺引流。胰瘘（本例重点关注）观察：引流液持续为清亮或淡血性液体，淀粉酶＞1000U/L；穿刺点周围皮肤发红、溃烂（胰液腐蚀性强）；患者出现发热、腹痛加剧。护理：保持引流管通畅（必要时持续低负压吸引）；用生理盐水纱布覆盖穿刺点（稀释胰液），周围涂造口粉+皮肤保护膜（本例使用康乐保皮肤保护膜，未出现溃烂）；饮食上严格禁食（本例禁食7天，予肠外营养支持），待淀粉酶降至正常后逐步过渡到清流质。引流管相关问题（堵管、脱管）堵管：引流量突然减少或停止，挤压引流管无液体流出；触诊引流管有硬结。处理：用20ml生理盐水缓慢冲洗（压力＜20mmHg），避免用力推注导致感染扩散。脱管：患者突然主诉“管子松了”，可见引流管外露长度增加（本例置管时标记了外露长度5cm，术后第4天患者翻身时牵拉，外露长度变为7cm，及时通知医生重置）。处理：立即用无菌纱布覆盖穿刺点（防止腹腔内容物外漏），通知医生评估是否需要重新置管。07健康教育健康教育健康教育不是“一次性任务”，而是“从入院到出院”的连续过程。针对本例患者，我们分三阶段进行：术前教育（消除恐惧，赢得配合）“为什么做穿刺？”：用通俗语言解释“您的肚子里有很多胰液渗出来，就像水管漏了水积在腹腔里，管子能把这些水引出来，减轻肚子的压力，也能帮助医生看清楚漏的位置。”“我需要怎么配合？”：指导“穿刺时尽量不要动，像做B超那样躺着就行；如果觉得胸闷或者疼，马上告诉我，我们会停下来。”术后教育（自我管理，预防风险）“管子怎么保护？”：示范“翻身时用手扶住管子，避免拽到；下床活动时把引流袋别在裤腰上，位置要低于肚子。”“哪些情况要警惕？”：列出“管子掉出来、引流液突然变多/变红、穿刺点又红又肿又疼、发烧超过38.5℃”，让家属记在手机备忘录里。出院教育（延续康复，降低复发）患者术后7天拔管，复查CT示腹腔积液基本吸收，血淀粉酶降至150U/L，准备出院。此时教育重点是：饮食指导：“3个月内绝对不能吃油腻的（比如肥肉、油炸食品），先从米汤、稀粥开始，慢慢加鸡蛋羹、软面条；有胆囊结石，最好尽早手术，不然还可能诱发胰腺炎。”活动指导：“1个月内避免剧烈运动（比如跑步、提重物），可以散步，但时间不要超过30分钟；穿刺点的伤口1周内别沾水，用防水贴保护。”复诊计划：“出院后2周复查血淀粉酶、腹部超声；如果出现肚子疼、发烧，马上来医院，别拖。”321408总结总结回想起王大爷拔管那天，他拉着我的手说：“护士，多亏你们照顾，我现在肚子不胀了，吃饭也香了。”那一刻，我深刻体会到：胃肠外科穿刺不仅是一项技术操作，更是一场“生命的协作”——医生用精准的