内科急症的护理处理

内科急症的护理处理第一章内科急症概述与护理重要性什么是内科急症?突发性与危重性内科急症是指突然发生、病情危重、需要立即进行医学处理的内科系统疾病。这类疾病往往起病急骤,病情变化快,若不及时救治可能危及生命。涉及多系统包括呼吸系统、心血管系统、神经系统、消化系统、泌尿系统及代谢内分泌系统等各类急症,每个系统都有其特定的急症表现和处理原则。时效性决定预后急诊护理的核心目标快速识别异常通过系统化评估快速识别生命体征异常,包括意识状态、呼吸模式、循环功能等关键指标的变化。持续监测生命体征早期发现病情恶化征象启动应急响应机制稳定生命体征采取有效措施维持患者呼吸、循环、神经等基本生命功能的稳定,为后续治疗创造条件。气道管理与氧疗支持循环支持与液体复苏紧急药物治疗配合预防并发症通过专业护理预防各类并发症的发生,促进患者早期康复,减少住院时间和医疗成本。感染预防与控制压疮跌倒等预防时间就是生命在急诊护理中,每一秒都至关重要。护理人员的快速反应、准确判断和专业操作,往往能够在生死边缘挽救患者的生命。第二章急诊患者的快速评估与分诊生命体征的关键指标神志状态评估意识清醒程度是反映脑功能的重要指标。需评估患者是否意识清醒、嗜睡、昏睡、昏迷或谵妄状态,采用格拉斯哥昏迷评分(GCS)进行量化评估。对答是否切题对疼痛刺激的反应瞳孔大小与光反射呼吸情况监测评估呼吸频率(正常12-20次/分)、呼吸节律、深浅度及有无呼吸困难表现。观察有无鼻翼扇动、三凹征、发绀等异常体征。呼吸频率与节律血氧饱和度监测呼吸音听诊循环指标评估监测脉搏快慢(正常60-100次/分)、强弱、节律,血压数值及波动,以及皮肤温度、色泽、毛细血管充盈时间等外周灌注指标。心率与心律血压变化趋势急诊分诊原则红色标签-濒危生命体征极不稳定,需要立即抢救的患者。包括心跳骤停、严重呼吸困难、大出血、深度昏迷等情况,必须优先处理。黄色标签-危重病情较重但生命体征相对稳定的患者。如中度呼吸困难、持续胸痛、严重腹痛等,需要尽快处理但可短暂等待。绿色标签-急症病情相对较轻,生命体征稳定的患者。如轻度外伤、发热、轻微胸痛等,可以按顺序候诊,但仍需密切观察。案例分享:延误送医的沉痛教训真实案例回顾55岁的王女士突发剧烈头痛伴恶心呕吐,家属认为是普通感冒,给予止痛药后继续观察。3小时后患者出现意识不清、昏迷,紧急送医时已错过最佳救治时机,最终因脑出血抢救无效不幸离世。案例启示突发剧烈头痛可能是脑血管意外的征兆,绝不能掉以轻心家属健康教育至关重要,需提高公众对急症的识别能力急诊快速反应能够挽救生命,时间延误将导致不可逆的后果护理人员警惕性要高,对生命体征的微小变化保持敏感预防措施第三章常见内科急症护理处理要点急性呼吸困难护理01氧疗支持持续监测血氧饱和度,维持SpO2≥90%。根据缺氧程度选择合适的氧疗方式:鼻导管(1-6L/min)、面罩(6-10L/min)或储氧面罩(10-15L/min)。02气道管理评估气道通畅情况,协助患者取半卧位或端坐位以减轻呼吸困难。准备气管插管物品,必要时配合医生进行气管插管或建立人工气道。03呼吸监测密切观察呼吸频率、节律、深浅度及呼吸肌使用情况。注意有无三凹征、鼻翼扇动、发绀等呼吸衰竭征象,及时报告医生。无创通气准备急性心血管事件护理心电监测立即进行心电监测,识别心律失常类型。重点关注室性心律失常、高度房室传导阻滞等危险心律,准备除颤仪。胸痛评估详细评估胸痛的部位、性质、程度、持续时间及放射部位。使用疼痛评分量表量化疼痛程度,警惕急性心肌梗死可能。急救药物准备硝酸甘油舌下含服(0.5mg),阿司匹林咀嚼(300mg)。监测用药后反应,注意血压变化,防止低血压发生。血压管理维持血压稳定,避免血压过高或过低。监测平均动脉压,保持在65-100mmHg。准备升压药物或降压药物,按医嘱及时使用。特别提醒:对于疑似急性冠脉综合征患者,应尽快完成心电图检查并启动胸痛中心流程,力争在发病90分钟内完成介入治疗,最大限度挽救濒死心肌。急性中风护理FAST快速评估Face面部:是否出现面部下垂、口角歪斜Arm手臂:双臂平举是否无力下垂Speech言语:是否言语不清或表达困难Time时间:立即拨打急救电话气道管理维持呼吸道通畅,清除口鼻分泌物。患者取侧卧位,头偏向一侧,防止呕吐物误吸。吸氧维持SpO2≥95%。生命体征监测密切监测血压、血糖变化。避免血压过度波动,血糖控制在7.8-10mmol/L。准备转运至神经科或卒中单元。急性缺血性脑卒中的静脉溶栓时间窗为发病4.5小时内,血管内治疗时间窗为6-24小时。护理人员需要准确记录发病时间,快速完善相关检查,为溶栓治疗争取宝贵时间。对于脑出血患者,应严格控制血压,防止再出血。急性高血压危象护理血压监测每5-15分钟测量一次血压,使用动脉置管进行持续有创监测更为准确。记录血压变化趋势,绘制血压曲线图。降压治疗按医嘱静脉滴注降压药物,如硝普钠、乌拉地尔、尼卡地平等。避免降压过快,第一小时降压幅度不超过25%,防止脑、心、肾灌注不足。靶器官损害观察脑:意识状态、瞳孔变化、肢体活动心:心电图变化、胸痛、心功能肾:尿量、尿常规、肾功能指标环境与心理护理保持环境安静,减少不良刺激。做好心理疏导,缓解患者焦虑紧张情绪,避免情绪波动导致血压进一步升高。第四章特殊技术护理——体外膜肺氧合(ECMO)体外膜肺氧合(ECMO)是一项高级生命支持技术,用于治疗严重心肺功能衰竭患者。ECMO护理是一项高度专业化、技术要求极高的护理工作,需要护理人员具备扎实的理论基础和丰富的临床经验。ECMO护理共识亮点(2025年最新)44项护理要点2025年发布的《ECMO护理专家共识》涵盖管路管理、抗凝监测、血流动力学监测、并发症预防等44项关键护理要点,为临床护理提供循证依据。多学科协作强调ECMO团队的多学科协作模式,包括ICU医生、灌注师、护士、呼吸治疗师、营养师等,通过团队合作确保护理安全有效。重点关注领域特别强调感染控制、出血预防、血栓管理、神经系统并发症预防以及患者心理护理,这些是影响ECMO治疗成功率的关键因素。共识指出,ECMO护理的质量直接影响患者的生存率和预后。护理人员需要接受系统化培训,掌握ECMO的工作原理、操作流程、监测指标和应急处理措施,才能胜任这项高风险、高技术含量的护理工作。ECMO患者护理关键操作管路管理妥善固定ECMO管路,防止扭曲、打折、脱落。标识动静脉管路,每小时检查管路连接、固定情况及有无渗血。保持管路透明可视,便于观察血流及血栓形成。抗凝监测严密监测活化凝血时间(ACT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、血小板计数等凝血指标。根据监测结果调整肝素用量,维持ACT在180-220秒。血流动力学监测持续监测血压、心率、中心静脉压、肺动脉压等指标。观察ECMO流量、转速、氧合器前后压差,及时发现异常并处理。并发症预防预防出血:观察穿刺点、黏膜、皮肤有无出血,监测血红蛋白变化。预防血栓:观察肢端血运、尿量、神志,早期发现血栓征象。预防感染:严格无菌操作,每日评估感染风险。ECMO工作原理与护理操作流程工作原理ECMO通过体外循环泵将静脉血引出体外,经膜式氧合器进行气体交换后,将氧合后的血液输回体内,替代或辅助心肺功能。护理要点穿刺点护理与固定管路系统巡查与维护氧合器功能监测血液成分与气体分析第五章急性呼吸窘迫综合征(ARDS)护理急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是一种严重的急性呼吸衰竭,病死率高达30-40%。ARDS护理需要精准的呼吸支持策略、严密的监测和全面的并发症预防措施。2025年中国ARDS诊治指南为临床护理提供了最新的循证依据。ARDS诊断与分级(2025中国指南)轻度ARDSSpO2/FiO2比值235-315,或PaO2/FiO2比值200-300mmHg。肺部影像显示双肺浸润影,临床表现为呼吸频率增快、呼吸困难。中度ARDSSpO2/FiO2比值148-234,或PaO2/FiO2比值100-200mmHg。肺顺应性下降,需要较高水平的PEEP支持,氧合指数进一步恶化。重度ARDSSpO2/FiO2比值≤147,或PaO2/FiO2比值<100mmHg。严重低氧血症,常规机械通气难以维持氧合,可能需要ECMO等体外生命支持。诊断标准还包括肺部影像学表现(双肺弥漫性浸润影)、临床时间窗(急性起病,1周内)以及排除心源性肺水肿。肺部超声可作为床旁评估工具,观察B线、肺实变等征象。ARDS护理重点保护性肺通气采用低潮气量(6ml/kg理想体重)通气策略,限制平台压≤30cmH2O。适当PEEP水平(通常8-15cmH2O)维持肺泡开放,改善氧合。俯卧位通气对于中重度ARDS患者,每天俯卧位通气≥16小时。俯卧位可改善肺背侧通气血流比,减少肺损伤,降低病死率。监测与评估每4-6小时监测血气分析,动态评估氧合指数、二氧化碳分压、酸碱平衡。持续监测呼吸机参数、潮气量、气道压力等。感染预防ARDS患者免疫功能低下,易并发呼吸机相关性肺炎(VAP)。落实集束化预防措施:口腔护理、床头抬高30-45°、声门下分泌物引流、密闭式吸痰等。器官功能支持监测多器官功能,预防急性肾损伤、肝功能障碍、消化道出血等并发症。维持液体平衡,避免肺水肿加重。提供充足营养支持,促进康复。第六章内科急症护理流程与团队协作规范化的护理流程和高效的团队协作是确保急症患者得到及时有效救治的关键。从患者入院评估到转归,每个环节都需要护理人员的专业判断和精准操作。同时,多学科团队的紧密配合能够提供更加全面、系统的医疗服务。急诊护理流程入院评估完成生命体征测量、病史采集、症状评估。判断病情严重程度,进行分诊分级,建立静脉通路。生命体征监测持续心电监护,定时监测血压、呼吸、体温。记录液体出入量,观察意识状态和皮肤色泽。紧急处理实施医嘱治疗,给予氧疗、药物、输液等。配合医生完成各项操作,准备急救设备。持续观察动态评估病情变化,及时调整护理措施。记录护理过程,完善护理文书。转科或出院病情稳定后转入相关科室继续治疗,或指导患者出院随访。交接患者信息,确保诊疗连续性。护理团队协作护士执行医嘱、监测生命体征、基础护理、病情观察、健康教育、心理支持医生诊断评估、治疗方案制定、病情判断、紧急处置、手术操作呼吸治疗师呼吸支持、氧疗管理、呼吸机参数调节、气道管理、肺康复药剂师药物调配、用药指导、药物相互作用审核、药物不良反应监测营养师营养评估、营养方案制定、肠内肠外营养支持、饮食指导社工/心理师心理评估、心理疏导、社会支持、家庭协调、危机干预信息沟通机制建立有效的沟通渠道,确保医疗信息及时传递。晨会交班、查房讨论、病例分析等形式促进团队成员之间的信息共享和经验交流。家属沟通与支持及时向家属通报病情变化,解答疑问,缓解焦虑。尊重家属知情同意权,鼓励家属参与护理决策。提供心理支持,帮助家属度过危机期。第七章护理安全与患者教育护理安全是医疗质量的核心组成部分,直接关系到患者的生命健康。通过规范化操作、风险预防和持续改进,可以最大限度减少护理不良事件的发生。同时,患者及家属的健康教育能够提高疾病认知,促进康复,预防复发。护理安全要点1无菌操作规范严格执行手卫生、无菌技术操作规程。中心静脉置管、导尿、呼吸机管路连接等侵入性操作必须遵循无菌原则,降低医院感染发生率。六步洗手法无菌物品管理操作前准备与核查2压疮预防使用Braden评分评估压疮风险,对高危患者实施预防措施。定时翻身(每2小时),保持皮肤清洁干燥,使用减压装置(气垫床、泡沫敷料)。皮肤完整性评估营养支持翻身卡记录3跌倒预防使用Morse跌倒评估量表识别高危患者。病房环境安全管理:地面防滑、床栏使用、呼叫器放置、照明充足。必要时使用约束带,但需评估约束的必要性与风险。风险评估与标识环境安全改善活动指导与协助4药物安全管理执行"三查八对"制度:查药品、查浓度、查剂量;对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期。高危药品(胰岛素、肝素、化疗药)双人核对。过敏史询问输液反应监测药物相互作用识别患者及家属教育识别急症警讯教会患者和家属识别常见急症的早期征象,如突发剧烈胸痛、呼吸困难、意识改变、肢体无力、剧烈头痛等,一旦出现立即就医,不要延误。规范用药指导患者按时按量服药,不自行增减药物剂量或停药。了解常用药物的作用、用法、不良反应。慢性病患者需长期规律服药,定期复查。生活方式调整根据疾病特点指导合理饮食、适度运动、戒烟限酒、规律作息、控制体重。高血压患者低盐饮食,糖尿病患者控制血糖,心脏病患者避免剧烈运动。定期随访建立随访计划,定期门诊复查。监测疾病控制情况,及时调整治疗方案。出现病情变化及时就医,避免急症复发。健康教育方法口头讲解与示范发放健康教育手册播放健康教育视频一对一指导与答疑出院前健康教育评估护理不仅是技术,更是关怀在急症救治中,护理人员不仅要具备精湛的专业技能,更要有同理心和人文关怀。一个温暖的眼神、一句安慰的话语、一次耐心的倾听,都能给