2025EANS共识建议：新发非特异性脊柱感染的诊断和治疗课件

2025EANS共识建议：新发非特异性脊柱感染的诊断和治疗精准诊疗方案与临床实践指南目录第一章第二章第三章诊断流程概述临床表现与初步评估影像学评估策略目录第四章第五章第六章鉴别诊断要点抗生素治疗策略手术治疗与支持治疗诊断流程概述1.临床表现与初步筛查急性背痛（90%以上患者）、局部压痛、发热（体温>38℃）及活动受限是核心表现，部分患者伴神经根压迫症状（如下肢放射痛、肌力下降），需与机械性腰痛鉴别。典型症状组合CRP和ESR在急性期敏感性>90%，白细胞计数可能正常或轻度升高，联合检测可提高早期筛查准确性。炎症标志物敏感性血培养阳性率约30%-50%，需在抗生素使用前完成采集；若阴性则需CT/MRI引导下穿刺活检获取组织标本进行培养及药敏试验。病原学采集时机HIV感染、器官移植术后、长期免疫抑制剂使用患者感染风险显著增加，需高度警惕不典型临床表现。免疫抑制状态糖尿病控制不佳者易发生血源性感染，高血糖环境促进细菌增殖，且常合并微循环障碍延迟病灶愈合。代谢性疾病关联近期脊柱手术或创伤史（尤其内固定植入）可导致直接接种感染，需关注手术时间长、多节段操作等高危环节。医源性因素静脉药物滥用者易发生金黄色葡萄球菌感染，且常合并心内膜炎等远处感染源。特殊行为风险高危因素识别急性期指标动态监测CRP>100mg/L或ESR>50mm/h提示活动性感染，治疗过程中每48小时复查以评估疗效。分子检测技术应用对培养阴性病例可采用16SrRNAPCR扩增提高病原体检出率，尤其适用于已接受抗生素治疗者。组织病理学价值活检标本除培养外应行革兰染色、抗酸染色及组织学检查，区分化脓性感染与肉芽肿性病变（如结核）。实验室检查要点临床表现与初步评估2.急性背痛超过90%患者表现为突发性剧烈背痛，疼痛多局限于感染椎体节段，活动时加重，休息不缓解，常伴随局部肌肉痉挛和强迫体位。约50%-70%患者出现体温>38℃的发热，可能伴寒战、乏力等全身炎症反应，但部分免疫抑制患者可无发热表现。20%-40%患者因硬膜外脓肿或椎体破坏压迫神经根/脊髓，出现下肢放射痛、肌力下降、感觉异常，严重者甚至发生马尾综合征（如大小便失禁）。发热与全身症状神经功能障碍典型症状分析急性期C反应蛋白（CRP）和血沉（ESR）敏感性>90%，CRP升高幅度与感染严重程度正相关，ESR持续增高可能提示治疗反应不佳。炎症标志物检测仅50%-60%患者出现白细胞计数升高，免疫抑制或慢性感染者可能正常，需结合其他指标综合判断。白细胞计数抗生素使用前采集血培养阳性率约30%-50%，对金黄色葡萄球菌等血源性病原体诊断价值较高。血培养低白蛋白血症、电解质紊乱（如低钠血症）可能反映全身炎症状态或脓毒症风险。生化指标实验室检查应用影像引导下穿刺活检血培养阴性时需行CT/MRI引导下椎体或椎间盘穿刺，组织培养联合药敏试验可明确病原体（如金黄色葡萄球菌、革兰阴性杆菌）并指导靶向治疗。分子生物学技术对培养阴性样本可采用PCR或宏基因组测序（mNGS）检测结核分枝杆菌、布鲁氏菌等难培养病原体。术中标本采集手术清创时直接获取脓液或病变组织进行培养，阳性率显著高于穿刺活检，尤其适用于复杂或深部感染灶。病原学检查方法影像学评估策略3.MRI首选技术T1加权像特征：T1加权像显示椎体低信号，这是早期骨髓水肿和炎症浸润的典型表现，对诊断非特异性脊柱感染具有高度敏感性，可在发病1-2周内检出病变。T2加权像及强化特点：T2加权像上可见椎间盘和椎旁软组织高信号，增强扫描后明显强化，这种表现有助于区分感染性病变与肿瘤性病变，尤其在椎间盘-椎体交界区的异常信号具有特异性。早期诊断优势：MRI能够比X线和CT更早发现脊柱感染，可清晰显示硬膜外脓肿、椎旁软组织受累范围及脊髓压迫情况，为临床决策提供关键信息。骨质破坏评估CT可清晰显示椎体骨质破坏的程度、范围及死骨形成，尤其适用于评估椎体终板侵蚀和椎间隙狭窄，这些表现有助于鉴别感染与退行性病变。引导活检价值CT引导下穿刺活检是获取病原学诊断的重要手段，尤其适用于MRI禁忌（如体内有金属植入物）或需要鉴别肿瘤的病例，活检阳性率与穿刺靶点选择密切相关。手术规划辅助CT三维重建可精确评估脊柱稳定性，测量椎体塌陷程度（如>50%）和后凸角度（如>30°），为手术入路和内固定方案提供依据。并发症监测CT可有效检出椎旁脓肿、硬膜外脓肿等并发症，尤其适用于术后随访中评估清创效果和植入物周围感染迹象。01020304CT与活检应用核医学检查作用PET-CT主要用于复杂病例（如多灶性感染、治疗后反应不佳或合并其他系统感染），通过代谢活性差异区分活动性感染与治疗后纤维化，但其辐射剂量较高且成本昂贵。PET-CT适应症核医学检查（如SPECT或PET）可辅助鉴别脊柱感染与肿瘤骨转移，前者通常表现为椎间盘-椎体交界区高摄取，后者多局限于椎体且不累及椎间盘。鉴别诊断价值PET-CT可用于评估抗生素治疗后的代谢反应，通过标准化摄取值（SUV）变化早期预测治疗有效性，但需结合临床和实验室指标综合判断。治疗监测应用鉴别诊断要点4.1234需重点询问结核病接触史、低热盗汗等结核中毒症状，脊柱结核患者常表现为夜间痛加重，病程进展较缓慢。典型表现为椎间隙狭窄伴冷脓肿形成，CT可见"虫蚀样"骨质破坏，MRI显示椎旁脓肿无强化边缘，与化脓性感染不同。推荐XpertMTB/RIF检测结核分枝杆菌DNA，其敏感性和特异性优于传统抗酸染色；γ-干扰素释放试验可辅助诊断。穿刺活检发现干酪样坏死或抗酸染色阳性可确诊，需注意免疫功能低下患者可能出现假阴性结果。病史采集要点病理学确诊标准病原学检测方法影像学鉴别特征脊柱结核排除肿瘤性疼痛呈持续性夜间加重，而感染性疼痛多伴随活动加重，休息可部分缓解。疼痛特点差异影像学关键区别实验室指标分析病理确诊流程转移瘤通常保留椎间隙高度，破坏多始于椎弓根；感染则多累及椎间盘并引起椎间隙狭窄。肿瘤患者炎症指标（CRP、ESR）通常正常或轻度升高，而感染患者显著升高。CT引导下穿刺活检是金标准，需同时送检组织病理学和微生物学检查以明确性质。肿瘤鉴别特征表现为骶髂关节受累先行，X线呈"竹节样"改变，HLA-B27阳性率高达90%，无椎体破坏或脓肿形成。强直性脊柱炎特征起病急骤伴高热，血培养阳性率高，影像学早期表现为椎体终板破坏，后期出现骨质增生硬化。化脓性脊柱炎特点有牛羊接触史，常累及腰椎，X线显示"鹦鹉嘴样"骨赘形成，血清凝集试验阳性可确诊。布鲁氏菌性脊柱炎多见于免疫抑制患者，进展缓慢，CT可见椎体"地图样"破坏，确诊需依靠组织培养或PCR检测。真菌性脊柱感染其他炎症性疾病区分抗生素治疗策略5.金黄色葡萄球菌覆盖首选万古霉素（15mg/kgq12h）或利奈唑胺（600mgq12h），因其对最常见的病原体（如金黄色葡萄球菌）具有高效覆盖能力，尤其适用于疑似耐药菌感染的高风险患者。革兰阴性菌联合覆盖需联合头孢他啶-阿维巴坦（2.5gq8h）或美罗培南（1gq8h），以覆盖大肠杆菌等革兰阴性菌，确保广谱抗菌活性，避免治疗盲区。静脉-口服序贯治疗初始静脉抗生素治疗2-4周后，根据临床反应过渡至口服抗生素（如左氧氟沙星500mgqd），总疗程需达6-8周，确保感染彻底清除。高危患者调整对于免疫功能低下或合并脓毒症的患者，需扩大覆盖范围（如加用抗厌氧菌药物），并密切监测疗效与不良反应。经验性治疗方案窄谱抗生素转换药敏结果明确后，应降阶梯为窄谱抗生素（如MSSA感染换用苯唑西林2gq4h），以减少耐药风险并降低治疗成本。耐药菌特殊处理MRSA感染优先选择达托霉素（6mg/kgqd）或替考拉宁（负荷剂量400mgq12h×3剂，后400mgqd），需监测肾功能及肌酸激酶水平。个体化方案制定结合病原体药敏、感染部位穿透性（如骨组织浓度）及患者合并症（如肝肾功能不全）调整药物剂量和种类。010203目标导向治疗调整营养与支持治疗高蛋白饮食（1.2-1.5g/kg/d）联合维生素C/D及锌补充，促进组织修复，增强抗生素疗效。炎症指标动态评估每周监测CRP、ESR及体温变化，若治疗后72小时无改善需重新评估方案（如调整抗生素或考虑手术干预）。影像学随访治疗第2、4、8周行MRI或CT检查，观察椎体破坏、脓肿吸收及脊柱稳定性，指导疗程调整。不良反应监测重点关注万古霉素的肾毒性、利奈唑胺的血小板减少及美罗培南的神经系统副作用，定期检测血常规、肝肾功能。疗程管理与监测手术治疗与支持治疗6.手术绝对指征包括脊髓压迫、马尾综合征等严重神经损害表现，需紧急手术干预以解除压迫，防止不可逆性神经损伤。手术可有效改善神经功能预后，避免长期残疾。神经功能进行性恶化当椎体破坏超过50%或后凸畸形大于30°时，脊柱稳定性显著丧失，需通过手术重建稳定性，防止畸形进展及继发神经损伤。脊柱结构严重破坏对于椎旁或硬膜外脓肿形成，或经规范药物治疗后仍持续发热（体温>38℃）、CRP未下降者，手术清创引流是必要手段，可彻底清除感染源并促进抗生素渗透。感染病灶无法控制前路清创联合植骨融合适用于椎体破坏严重或需重建前柱稳定性的病例。通过彻底清除感染坏死组织，植入自体骨或钛网填充骨缺损，结合前路钢板固定，实现生物力学稳定。微创手术技术经皮穿刺引流或内镜下清创适用于局限性脓肿且无脊柱不稳者。具有创伤小、恢复快的优势，但需严格把握适应证，避免残留感染灶。分期手术策略对于复杂感染合并全身情况不稳定者，可先行急诊减压引流，待感染控制后二期行稳定性重建，降低手术风险并提高融合率。后路减压内固定术针对脊髓压迫或后柱不稳患者，后路椎板切除可充分减压神经结构，辅以椎弓根螺钉系统固定，必要时联合前路清创以实现360°稳定。手术方式选择支持治疗措施营养强化管理：推荐高蛋白饮食（1.2-1.5g/kg/d），补充维生素C、D及锌制剂，以纠正负