2025CVIT临床专家共识：血管内超声检查课件

2025CVIT临床专家共识：血管内超声检查精准影像，守护血管健康目录第一章第二章第三章成像原理与设备核心定量测量方法斑块与病变形态学评估目录第四章第五章第六章临床应用范围冠状动脉疾病应用场景临床证据与优化策略成像原理与设备1.压电换能原理IVUS成像核心依赖于压电材料的机电转换特性，当高频电信号（20-60MHz）作用于换能器时，压电晶体产生机械振动发射超声波。声波在血管组织中传播时，遇到不同声阻抗界面（如内膜-中膜边界）会发生反射，返回的声波被同一换能器接收并转化为电信号，通过时间延迟计算深度信息。信号处理与图像重建反射信号经波束形成器处理后，采用射频信号解调技术提取振幅和相位信息。通过背向散射积分算法将原始数据转化为灰度图像，分辨率可达100-200μm，能清晰区分血管壁三层结构（内膜、中膜、外膜）及斑块成分（钙化灶表现为强回声伴声影，脂质斑块呈低回声）。超声成像基础机制设备类型与技术差异机械旋转式系统：采用单晶片换能器通过驱动轴旋转（1800-3000rpm）实现360°扫描，中心频率40-45MHz，轴向分辨率更优（约80μm）。需注意旋转伪影风险，如导丝伪影（表现为放射状高亮条纹）或非均匀旋转失真（NURD），后者会导致图像扇形畸变。电子相控阵系统：使用环形排列的64-128个微型换能器元件，通过电子延时控制实现波束偏转。优势在于无活动部件，导管通过性更好，但侧向分辨率略低（约120μm）。特有的混响伪影需通过多帧平均技术抑制。混合型新技术：近年出现的融合光学相干断层扫描（OCT）的IVUS-OCT双模态导管，结合了IVUS深层穿透（4-8mm）和OCT超高分辨率（10-15μm）的优势，特别适用于支架内皮覆盖评估。基线与随访研究必须使用同一厂商设备，因不同系统对血管边界的自动识别算法存在差异（如波士顿科学系统的EEM边界识别与火山系统的中膜界定标准可偏差5-12%）。机械旋转式与相控阵系统的外弹力膜面积测量差异可达7.3±3.1mm²。设备一致性原则自动回撤速度需恒定（通常0.5mm/s），手动回撤会导致图像拉伸或压缩。钙化病变测量时，应调整增益设置以减少声影区信号丢失，并通过多平面重建（MPR）校正钙化弧度的几何失真。标准化操作流程测量伪影规避注意事项核心定量测量方法2.要点三管腔面积测量规范：需精确勾勒血管内膜前缘轮廓，确保测量范围仅包含真实管腔空间，避免因伪影或钙化阴影导致的误差。高频探头（如40MHz）可清晰显示内膜界面，尤其适用于钙化或纤维斑块病变的边界识别。要点一要点二外弹力膜（EEM）描记标准：以中膜与外膜交界处为边界进行描记，EEM面积反映血管原始横截面积。测量时需注意避开毗邻静脉或运动伪影干扰，确保中膜无回声层的连续性。最小管腔直径与最大直径：通过EEM中心点测量最小直径（狭窄最严重处），而最大直径需基于管腔几何中心。两者结合可评估病变偏心性，指导支架尺寸选择。要点三管腔与外弹力膜测量斑块负荷量化公式斑块面积=外弹力膜面积（EEM）-管腔面积，斑块负荷=（斑块面积/EEM面积）×100%。该指标直接反映血管狭窄程度，>70%负荷通常需干预。斑块厚度测量分最小与最大厚度，分别对应内膜前缘至EEM的最短与最长距离。偏心斑块需标注最大厚度位置，以评估介入治疗难度。钙化斑块特征表现为强回声伴声影，需记录钙化弧度（如>180°提示需旋磨）及纵向分布，影响支架膨胀策略。纤维与软斑块鉴别纤维斑块呈等回声，软斑块为低回声伴脂质核心。IVUS可识别易损斑块（薄纤维帽、大脂质池），预测急性事件风险。01020304斑块面积计算标准支架相关评估指标支架支柱与血管壁间存在血流信号（>200μm间隙）即为贴壁不良，需评估是否需后扩张。IVUS可识别隐匿性贴壁不良，避免晚期血栓。支架贴壁不良检测最小支架面积（MSA）/平均参考管腔面积（病变近远端平均值），理想值≥80%。膨胀不足易导致再狭窄，需结合钙化评估调整后扩压力。支架膨胀率计算支架两端5mm内出现内膜撕裂为边缘夹层；组织脱垂指斑块物质突入支架内，均需IVUS确认严重程度以决定补救措施（如延长支架）。边缘夹层与组织脱垂斑块与病变形态学评估3.软斑块（脂质斑块）回声强度低于参考外膜，主要由脂质核心构成，质地较软，易破裂，与急性冠脉综合征高风险相关。超声表现为低回声或无回声区域，需警惕其不稳定性。纤维斑块回声强度介于软斑块和钙化斑块之间，以纤维组织为主，结构相对稳定。超声显示均匀中等回声，是动脉粥样硬化进展的中间阶段。钙化斑块强回声伴后方声影，质地坚硬，可能影响支架扩张。超声可明确钙化范围（如浅表或深部）及弧度（如环形钙化），指导预处理策略。斑块分型依据与特征包含内皮细胞、粥样硬化斑块（病变时）及内弹力膜。IVUS可清晰显示斑块在内膜的分布，如偏心性或向心性增厚，为介入治疗提供定位依据。内膜层由平滑肌细胞和外弹力膜组成，正常厚度约0.2-0.3mm。病变时中膜可能变薄或破坏，IVUS可评估其完整性，判断病变深度（如是否累及中膜）。中膜层涵盖外膜组织及周围脂肪，回声强度较高。IVUS可区分外膜与周围结构，辅助识别血管正性重塑（外弹力膜向外扩张）或负性重塑。外膜层病变进展可能导致界限模糊（如斑块侵入中膜），IVUS通过分层分析明确病变范围，指导支架落脚点选择。三层结构交互血管壁三层结构识别可见活动的内膜瓣，真腔与假腔血流动力学差异显著。IVUS能精准识别入口、出口及夹层范围，避免支架覆盖不全或延伸至假腔。夹层病变超声信号衰减但无致密钙化，提示富含坏死核心或胆固醇结晶，破裂风险高。需结合临床判断是否需要强化降脂或介入治疗。衰减性斑块表现为管腔内团块，呈分层、分叶或带蒂状，常见于急性冠脉综合征。IVUS可鉴别红血栓（低回声）与白血栓（高回声），指导抽吸或抗栓策略。血栓性病变特殊病变特征鉴别临床应用范围4.临界病变评估IVUS可精确测量最小管腔面积（左主干<6.0mm²、其他血管近端2/3段<4.0mm²为血流限制标准），弥补血管造影对狭窄程度判断的局限性。通过回声特征识别软斑块（低回声）、纤维斑块（中等回声）、钙化斑块（强回声伴声影）及血栓（分层/分叶状团块），辅助判断病变稳定性。量化外弹力膜面积变化，区分正性重构（易损斑块）与负性重构（稳定斑块），预测急性事件风险。识别支架内再狭窄机制（如新生内膜增生、支架膨胀不全），明确是否存在贴壁不良或边缘夹层。斑块性质鉴别血管重构分析支架失败原因探查诊断补充与模糊病例明确参考血管直径选择（中膜直径减0.25mm），长度需覆盖"正常段到正常段"，避免地理丢失。支架尺寸确定评估钙化弧度（>270°需旋磨）、深度（浅表/深层钙化），指导是否采用斑块修饰技术。钙化病变预处理明确分支开口斑块分布，优化导丝重入支架网眼位置，减少分支闭塞风险。分叉病变策略制定定位无残端CTO入口斑块性质（纤维帽vs钙化），选择导丝穿透路径及支架落脚点。慢性闭塞病变导航治疗方法选择指导IVUS显著改善治疗效果:IVUS指导的单支架术式术后管腔面积达10.1mm²，较术前（5.0mm²）提升102%，显著优于传统冠脉造影指导的DES置入（5.0mm²）。长期预后优势明显:IVUS指导的DES置入术后3年靶血管失败风险降低，管腔面积（7.9mm²）较冠脉造影组（5.0mm²）提升58%，证实其长期临床价值。钙化病变处理需个体化:钙化小结组支架置入后面积增幅（2.43mm²）低于钙化角度最大组（4.57mm²），但两组最终膨胀系数无差异，提示IVUS可精准指导不同钙化类型的介入策略。效果评价与远期随访冠状动脉疾病应用场景5.斑块负荷测算通过IVUS测量外弹力膜面积与管腔面积的差值计算斑块负荷，精确评估动脉粥样硬化程度，为临床干预提供客观依据。最小管腔面积测量直接获取病变最严重处的横截面积，当最小管腔面积<4.0mm²时通常提示需要介入干预。综合预测模型结合斑块性质（如脂质核心占比）、血管重构指数及血流储备分数等参数，建立多维度评估体系提高干预决策准确性。面积狭窄率计算基于最小管腔面积与参考血管段（病变最轻处）面积的比值，量化狭窄程度，辅助判断是否需要血运重建治疗。病变严重程度量化判断01支架直径应选择参考血管中膜直径减去0.25mm，确保支架与血管壁的贴合度，避免过度扩张导致血管损伤。直径匹配标准02支架需完全覆盖病变段，从近端正常段延伸至远端正常段（"正常段到正常段"），两端各超出病变肩部2mm以上。长度覆盖原则03对于弥漫性病变或钙化病变，需结合IVUS显示的血管真实直径和病变特征进行个体化调整，必要时采用多支架重叠技术。特殊病变调整04根据IVUS显示的分支开口角度和斑块分布，选择主支与边支支架的直径比例（通常主支:边支=1:0.7-0.8）。分叉病变处理支架尺寸选择原则输入标题扩张充分性验证支架贴壁评估确认所有支架支柱与血管壁紧密接触，无>200μm的间隙，避免贴壁不良导致的血流紊乱和血栓风险。通过对比术前术后管腔面积变化、血流储备改善情况，综合评价支架植入的生理学效果。重点检查支架边缘是否存在夹层（活动性内膜瓣）、组织脱垂（斑块物质突入管腔）及地理丢失（支架未完全覆盖病变）。支架最小横截面积应达到参考血管管腔面积的80%以上，且对称性指数（最小直径/最大直径）>0.7。功能效果分析并发症识别植入后效果检查要点临床证据与优化策略6.PCI指导优势证据总结精准评估病变：IVUS能够提供血管横截面图像，精确测量血管直径、管腔面积和斑块负荷，克服血管造影二维图像的局限性，为支架尺寸选择提供量化依据，显著减少测量偏差。改善临床预后：多项研究证实IVUS指导的PCI可降低主要不良心脏事件发生率，如ULTIMATE研究显示IVUS指导组1年靶病变失败率显著低于单纯造影指导组，ADAPT-DES研究也证明其能减少心梗和支架内血栓事件。优化支架植入：IVUS可实时监测支架贴壁情况，识别支架扩张不全、边缘夹层等并发症，确保支架充分覆盖病变，减少术后再狭窄和血栓形成风险，提升手术安全性。IVUS能清晰展示左主干解剖结构，准确测量血管直径和病变范围，辅助制定介入策略，避免因血管造影低估病变严重性导致治疗不足。左主干病变评估IVUS可明确分叉部位斑块分布和血管几何形态，指导术者选择合适的分叉术式（如单支架或双支架），并优化支架植入后的对吻扩张效果。分叉病变处理在急性冠脉综合征中，IVUS能鉴别易损斑块特征（如大脂质核心、薄纤维帽），精确定位罪犯病变，指导紧急PCI治疗决策。ACS罪犯病变识别对于严重钙化病变，IVUS可评估钙化弧度、深度和分布，辅助选择旋磨或切割球囊等预处理策略，提高手术成功率并降低并发症。钙化病变预处理复杂病变应用价值临床应用不足解决方案