2025POQIERAS-C共识：临时机械循环支持的最佳管理实践课件

2025POQI/ERAS-C共识：临时机械循环支持的最佳管理实践优化循环支持，提升救治成效目录第一章第二章第三章tMCS核心管理原则患者评估与启动时机临床管理关键要素目录第四章第五章第六章设备运行与监测支持级别动态调整质量提升路径tMCS核心管理原则1.目标设定与生理理解通过tMCS维持足够的平均动脉压（MAP>65mmHg）和心输出量（CI>2.2L/min/m²），纠正乳酸酸中毒（目标<2mmol/L），改善肝肾功能指标（如ALT、肌酐）。恢复终末器官灌注通过调整设备参数（如流量、转速）降低心室充盈压（PCWP<15mmHg），减少心肌氧耗，避免继发性心肌损伤。减轻心脏负荷根据病因（如AMI-CSvs.HF-CS）和血流动力学分型（湿冷型/干冷型）选择设备类型（Impella、VA-ECMO等），并动态调整支持强度。个体化支持策略快速响应机制建立24/7休克团队呼叫流程，确保从识别到置入设备的黄金时间≤60分钟，优先处理SCAI分级C/D级患者。标准化操作流程制定机构级tMCS置入/撤机清单（如抗凝目标ACT160-180秒），减少导管相关感染（CLABSI）和肢体缺血（发生率<10%）等并发症。数据驱动决策通过电子病历系统实时共享血流动力学（如Swan-Ganz导管数据）、实验室（乳酸、BNP）及影像学（每日超声评估心室卸载效果）结果。多学科休克团队协作每日评估设备流量与患者自身循环的竞争现象（如VA-ECMO的“南北综合征”），通过超声引导调整插管位置或联合IABP改善左室减压。监测右心功能（TAPSE<16mm或RVFAC<35%），及时启动RVAD（如ProtekDuo）或肺血管扩张剂（吸入NO）治疗。建立出血（BARC≥3级）和血栓（D-二聚体>5mg/L）风险评分模型，平衡抗凝（肝素/比伐卢定）与抗血小板（阿司匹林）策略。实施每日肢体灌注评估（近红外光谱监测或6分钟步行试验），预防性使用远端灌注导管（如7Fr鞘管）降低截肢风险。采用渐进式撤机试验（如ECMO流量每6小时降低0.5L/min），联合心肌恢复标志物（LVEF提升>10%或NT-proBNP下降>30%）综合判断。对不可逆心衰患者，72小时内启动心脏移植或长期VAD评估（INTERMACS分级≤2级优先）。血流动力学参数优化并发症预警与干预撤机与过渡方案患者-设备交互监测患者评估与启动时机2.“SUSPECTCS”快速筛查症状/体征评估：通过胸痛、消化道症状（恶心、呕吐、腹痛）、循环状态（肢端湿冷、心率>100次/min、脉压差减少）、意识状态（嗜睡、毛细血管充盈时间>2s）及呼吸状态（氧饱和度下降、端坐呼吸）等综合判断潜在CS。实验室与影像学支持：结合乳酸>2mmol/L、肝功能异常（ALT>200U/L）、代谢性酸中毒（pH<7.2）及超声心动图显示的左/右心室功能受损证据，强化早期诊断。分诊与团队协作：强调多学科休克团队的快速启动，根据SCAI分期评估是否需要tMCS升级或转运至高级医疗中心。收缩压<90mmHg或MAP<60mmHg持续30分钟以上，或需升压药物维持血压，提示血流动力学崩溃风险。持续低血压超声显示LVEF显著降低（如<30%）、右心室扩张或双心室衰竭（CVP与PCWP均升高），需紧急干预。心室功能恶化对常规强心药（如多巴胺、去甲肾上腺素）无反应，或需递增剂量维持灌注，视为tMCS启动信号。血管活性药物依赖PCWP>15mmHg（左心主导型）或CVP>15mmHg（右心主导型），结合心输出量（CI<2.2L/min/m²）明确分型。有创监测数据异常血流动力学不稳定指征组织灌注不足识别标准乳酸持续升高（>4mmol/L）或清除率<20%/小时，反映组织缺氧及无氧代谢加剧。代谢指标异常肾功能恶化（肌酐>正常2倍）、肝酶升高（ALT>3倍上限）或意识障碍，提示多器官灌注不足。终末器官损伤皮肤花斑、四肢湿冷、尿量<0.5mL/(kg·h)等临床体征，联合血气分析（BE<-6）进一步验证灌注衰竭。微循环障碍临床管理关键要素3.个体化通气参数设置根据患者血流动力学状态调整潮气量（6-8ml/kg理想体重）和PEEP（5-10cmH₂O），避免呼吸机相关性肺损伤。肺保护性通气策略采用低平台压（<30cmH₂O）联合俯卧位通气，改善氧合并减少肺泡过度膨胀风险。实时监测与动态调整通过动脉血气分析、呼吸力学监测及超声评估，及时优化FiO₂和通气模式（如PRVC或APRV）。机械通气优化策略早期抗凝启动在确认无活动性出血后，应在植入机械循环支持装置后24小时内启动抗凝治疗，首选普通肝素或低分子肝素过渡至华法林。个体化抗凝目标根据装置类型（如VA-ECMO、Impella等）设定抗凝强度，VA-ECMO需维持APTT50-70秒或抗Xa因子活性0.3-0.7IU/mL。多模态监测策略联合应用ACT、APTT、抗Xa因子活性及血栓弹力图（TEG）监测，避免抗凝不足导致血栓或过度抗凝引发出血并发症。010203抗凝管理时机与监测根据术前心功能、合并症及手术类型制定镇静深度目标，避免过度镇静导致血流动力学不稳定。评估患者基础状态采用短效镇静剂（如右美托咪定）联合阿片类药物，实时监测RASS评分调整剂量。动态调整药物组合白天维持浅镇静（RASS-1至0），夜间适度加深，结合早期活动减少ICU获得性衰弱风险。预防谵妄策略010203镇静方案个体化实施设备运行与监测4.血流动力学持续监测动脉压实时监测：通过有创动脉导管（如桡动脉或股动脉置管）持续监测收缩压、舒张压及平均动脉压，确保器官灌注压力达标。心输出量与氧合指标评估：结合肺动脉导管或脉搏轮廓分析技术（如PiCCO）监测心输出量（CO）、混合静脉血氧饱和度（SvO₂），优化血流动力学支持策略。左心室卸载监测：针对左心室辅助装置（LVAD）患者，定期评估左心室舒张末压（LVEDP）及超声心动图指标，避免心室过度卸载或负荷不足。器官功能灌注评估通过动脉血压、中心静脉压及心输出量等指标，实时评估全身器官灌注状态，确保组织氧供需平衡。血流动力学监测定期检测血乳酸、混合静脉血氧饱和度（SvO₂）及酸碱平衡，反映微循环灌注及氧代谢效率。乳酸与代谢指标分析结合尿量、肝功能（如转氨酶、胆红素）、神经系统状态（如意识水平）等，综合判断心、脑、肾等关键器官的灌注效果。终末器官功能评估实时监测平均动脉压、中心静脉压及设备流量参数，及时识别并纠正低流量或高后负荷状态，预防器官灌注不足或设备过载。血流动力学监测在设备植入及维护过程中，需遵循无菌技术规范，降低导管相关血流感染（CRBSI）和局部感染风险。严格无菌操作根据患者凝血功能动态调整抗凝方案，平衡血栓形成与出血风险，避免泵内血栓或全身栓塞事件。抗凝管理优化设备相关并发症预防支持级别动态调整5.血流动力学恶化持续低血压（MAP<65mmHg）伴乳酸>4mmol/L，或心脏指数<1.8L/min/m²，需考虑提高支持级别。出现少尿（尿量<0.5ml/kg/h持续2小时）、肝酶升高或意识障碍，提示需紧急评估设备参数调整。当前转速已达最大安全阈值的80%以上且仍无法维持目标流量时，应立即启动多学科团队会诊。终末器官灌注不足设备参数极限化升级触发条件评估血流动力学稳定性患者需维持平均动脉压≥65mmHg且血管活性药物评分≤10，同时中心静脉压≤12mmHg，表明循环功能可自主代偿。器官功能恢复证据包括乳酸水平<2mmol/L持续24小时、尿量>0.5mL/kg/h，以及肝功能（胆红素<2mg/dL）和凝血功能（INR<1.5）的改善。设备参数达标机械支持流量可安全降低至<1.5L/min（VA-ECMO）或心脏指数>2.2L/min/m²（Impella），且超声评估显示左心室射血分数≥35%或无右心衰竭征象。降级/撤机标准判定要点三阶梯式降级策略采用渐进式降低支持参数（如流量、转速），结合血流动力学监测（如SvO₂、乳酸水平），避免急性心功能恶化。要点一要点二多模态评估体系整合超声心动图、有创血流动力学监测及生物标志物（BNP、乳酸阈值），量化评估脱机可行性。桥接治疗优化对持续依赖患者，早期启动心室辅助装置（VAD）或移植评估，同时维持抗凝管理（ACT160-180秒）预防血栓事件。要点三难脱机患者过渡方案质量提升路径6.多学科团队协作组建包括心脏外科、重症医学、麻醉科和护理团队的核心小组，定期开展病例讨论和方案优化会议。标准化操作流程根据患者血流动力学参数制定插管、监测、撤机等关键环节的标准化操作手册，减少临床实践差异。动态评估与迭代建立基于临床数据的质量评价体系，每季度分析并发症发生率、设备使用时长等指标，持续修订方案。中心专属方案制定临床医护专项培训多学科团队协作培训：强化心内科、心外科、ICU及护理团队的联合模拟演练，确保紧急情况下快速响应与无缝衔接。设备操作与维护标准化：定期开展体外膜肺氧合（ECMO）、主动脉内球囊反搏（IABP）等设备的规范化操作培训，降低技术相关并发症风险。并发症识别与应急处理：针对出血、血栓、感染等常见并发症，进行情景化案例教学，提升医护