急救医学关键技能：骨科急症护理课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结急救医学关键技能：骨科急症护理课件01前言前言我在急诊骨科工作了12年，见过太多因意外受伤的患者——工地坠落的工人抱着变形的右腿呻吟，车祸后被抬下车的年轻女孩捂着粉碎的骨盆发抖，运动时扭伤的中学生扶着肿胀的踝部哭着问“还能打球吗”。这些场景总让我想起带教老师说过的话：“骨科急症护理不是简单的‘包伤口、打石膏’，它是一场与时间、与生命质量的赛跑。”骨科急症的“急”，不仅在于创伤发生的突然性，更在于损伤可能引发的连锁反应：开放性骨折的感染风险、闭合性骨折的骨筋膜室综合征、多发伤合并的休克……每一个环节都可能影响患者的预后。而护理作为急救链中最贴近患者的一环，从患者被抬进抢救室的第一刻起，就要完成“评估-干预-观察-反馈”的闭环，既要精准处理局部伤情，又要全局把控全身状态。前言今天，我想以去年冬天经手的一例典型骨科急症病例为线索，和大家分享骨科急症护理的关键技能。这不仅是一份操作指南，更是一次关于“如何在紧急时刻，用专业和温度为患者托起希望”的实践总结。02病例介绍病例介绍记得那天是12月28日，凌晨3点，急救车的鸣笛声划破冬夜的寂静。推床被快速推进抢救室时，我看到患者王师傅——45岁，建筑工人，面色苍白，左大腿以一种不自然的角度扭曲着，裤腿被血浸透，右小腿肿胀如发面馒头，正痛苦地呻吟：“护士，腿疼得快断了……”陪同的工友说，王师傅在工地搬钢筋时，脚手架突然坍塌，一根钢管直接砸在他左腿，另一根擦过右小腿。从受伤到送医约40分钟，途中用布带简单包扎过左腿，但出血没止住。我们迅速测量生命体征：血压90/55mmHg，心率118次/分，呼吸22次/分，体温36.2℃。左大腿中段可见3cm×2cm开放性伤口，深达肌层，可见骨碎片外露，活动性出血；左下肢缩短约3cm，反常活动明显。右小腿肿胀严重，皮肤张力高，足背动脉搏动减弱，被动牵拉足趾时患者痛呼“像刀割”。病例介绍急诊X线提示：左股骨干粉碎性骨折（开放性ⅢA型），右胫腓骨中段闭合性骨折；血常规显示血红蛋白92g/L（提示失血性贫血）；血气分析pH7.32（轻度酸中毒）。这是一例典型的骨科多发伤急症，涉及开放性骨折、闭合性骨折合并潜在骨筋膜室综合征风险，同时存在失血性休克早期表现。接下来的护理，需要同时处理局部创伤、控制出血、预防并发症，并兼顾患者的整体状态。03护理评估护理评估面对王师傅这样的患者，护理评估必须“快而不乱”，既要在5分钟内完成初始评估，又要在后续观察中动态补充。我们的评估框架是“ABCDE+局部专项”：全身状态评估（ABCDE）B（呼吸）：呼吸频率稍快但规律，双肺呼吸音清，无血气胸体征。D（神经）：GCS评分15分（清醒），双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。A（气道）：患者意识清楚，能对答，无舌后坠或呕吐物阻塞风险。C（循环）：血压偏低，心率快，四肢湿冷，结合血红蛋白降低，符合失血性休克早期表现。E（暴露）：全身皮肤无其他开放性伤口，仅左大腿、右小腿为主要受伤部位。局部专项评估左大腿开放性骨折：伤口污染程度（可见泥沙）、出血性质（动脉性出血？观察到血液呈鲜红色、喷射状，考虑股动脉分支损伤）、周围皮肤温度（较对侧低2℃）、远端感觉（足背皮肤针刺觉存在，但减退）、运动（踇背伸肌力3级）。右小腿闭合性骨折：肿胀程度（周径较对侧增加5cm）、皮肤张力（按压无凹陷，呈“硬橡皮”感）、疼痛特点（被动牵拉痛阳性）、足背动脉搏动（弱，手指轻压可触及）、毛细血管再充盈时间（3秒，正常＜2秒）。辅助检查与动态监测结合急诊血常规、凝血功能（D-二聚体升高，提示高凝状态）、心电图（窦性心动过速），我们判断患者存在休克代偿期、感染风险（开放性伤口）、深静脉血栓风险（下肢制动+高凝）、骨筋膜室综合征风险（右小腿）。心理社会评估王师傅是家里的顶梁柱，妻子务农，孩子在读高中。他反复问：“我这腿还能干活吗？得花多少钱？”说话时手指揪着床单，额头冒冷汗——典型的创伤后焦虑，夹杂着对经济负担的担忧。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们梳理出6项核心护理诊断，按优先级排序：组织灌注不足（失血性休克）：与开放性骨折大出血、微循环障碍有关（依据：血压90/55mmHg，心率118次/分，血红蛋白92g/L）。急性疼痛：与骨折断端刺激、组织损伤有关（依据：VAS评分8分，被动活动时加剧）。有外周神经血管功能障碍的风险：与骨折压迫、肿胀导致筋膜腔压力增高有关（依据：右小腿皮肤张力高，足背动脉搏动减弱，毛细血管再充盈时间延长）。潜在并发症：感染（开放性骨折）：与伤口污染、异物存留有关（依据：伤口可见泥沙，属ⅢA型开放性骨折）。焦虑：与创伤应激、担心预后及经济负担有关（依据：反复询问治疗费用和恢复情况）。知识缺乏：缺乏骨折急救、围手术期配合及康复锻炼的相关知识（依据：患者对“为什么不能活动患肢”“如何正确抬高腿”等问题不明确）。05护理目标与措施护理目标与措施针对护理诊断，我们制定了“分阶段、多维度”的护理目标与措施，从急救期（0-6小时）过渡到围手术期（6-24小时），最终聚焦于康复准备（24小时后）。首要目标：纠正休克，维持组织灌注（急救期）目标：2小时内血压升至100/60mmHg以上，心率≤100次/分，四肢转暖。措施：①快速建立2条静脉通路（肘正中静脉+锁骨下静脉），一条输注平衡盐溶液（先快速补液1000ml），另一条输注浓缩红细胞2U（纠正贫血）。②左大腿伤口加压包扎：用无菌纱布覆盖后，弹力绷带“8”字加压（注意避开腘动脉，每15分钟触摸一次足背动脉，确保未因加压导致远端缺血）。③持续心电监护，每15分钟记录血压、心率、血氧；观察尿量（留置导尿，目标尿量≥0.5ml/kg/h，王师傅体重70kg，尿量应≥35ml/h）。核心目标：控制疼痛，预防神经血管损伤（贯穿全程）目标：30分钟内VAS评分降至5分以下，2小时内稳定在3-4分；右小腿足背动脉搏动恢复至对侧2/3以上，毛细血管再充盈时间＜2秒。措施：①药物镇痛：静脉注射地佐辛5mg（起效快，对呼吸抑制小），30分钟后评估疼痛缓解情况（VAS降至6分），追加口服塞来昔布200mg（非甾体抗炎药，持续镇痛）。②非药物镇痛：抬高左大腿（高于心脏20cm），右小腿平抬（避免过度抬高加重缺血）；用冰袋（包裹毛巾）冷敷右小腿（每次15分钟，间隔1小时，减轻肿胀）；指导王师傅做深呼吸放松训练（“用鼻子慢慢吸气，数到4，再用嘴呼气，数到6……”）。核心目标：控制疼痛，预防神经血管损伤（贯穿全程）③神经血管观察：每30分钟检查一次右小腿“5P征”（疼痛Pain、苍白Pallor、感觉异常Paresthesia、麻痹Paralysis、无脉Pulselessness）。王师傅在入院1小时后出现足趾麻木（感觉异常），立即报告医生，急查小腿筋膜腔压力（测得35mmHg，正常＜30mmHg），为后续骨筋膜室切开减压提供依据。关键目标：预防感染，为手术创造条件（围手术期）目标：术前伤口污染程度降低，体温≤38℃，白细胞计数≤12×10⁹/L。措施：①伤口清创：配合医生用3%过氧化氢+生理盐水+聚维酮碘反复冲洗左大腿伤口（共1500ml），清除泥沙、坏死组织，用无菌敷料覆盖（注意动作轻柔，避免加重疼痛）。②抗生素使用：遵医嘱术前30分钟静滴头孢曲松2g（覆盖革兰阳性菌）+甲硝唑0.5g（抗厌氧菌），确保术中血药浓度达标。③体温监测：每4小时测体温，王师傅入院4小时后体温37.8℃（吸收热），未予特殊处理；若超过38.5℃，需警惕感染，及时汇报。人文目标：缓解焦虑，建立治疗信心（全程）目标：24小时内焦虑自评量表（SAS）评分从65分（中度焦虑）降至50分以下（轻度焦虑）。措施：①信息透明化：用通俗语言解释病情（“您的左大腿骨头断成几截，但医生会用钢板固定；右小腿肿得厉害，可能需要切个小口放压力，都是为了保腿”），明确告知治疗步骤（“今天先清创、补液，明天上午手术”）。②情感支持：了解家庭情况后，联系工地负责人确认工伤保险已覆盖（王师傅听后长舒一口气：“总算不用卖房子了”）；鼓励家属陪伴（妻子拉着他的手说“咱听护士的，好好治”）。③成功案例引导：提到“上个月有个类似的工友，现在已经能拄拐走路了”，帮助王师傅建立康复信心。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理骨科急症的并发症如同“隐藏的炸弹”，早期识别是关键。结合王师傅的情况，我们重点监测以下4类并发症：骨筋膜室综合征（右小腿）观察要点：除“5P征”外，注意肿胀是否进行性加重（每2小时测量右小腿周径，王师傅入院2小时后周径增加至比左侧6cm）、患者是否出现“不可缓解的疼痛”（用止痛药后仍持续痛）。护理措施：一旦确诊（筋膜腔压力＞30mmHg），立即配合医生行切开减压术（王师傅在入院3小时后接受手术，切开后可见肌肉呈紫黑色，渗液增多，证实为骨筋膜室综合征）；术后保持切口开放，用无菌凡士林纱布覆盖，避免二次加压。深静脉血栓（DVT）观察要点：双下肢周径差（＞2cm提示水肿）、皮肤温度（患侧＞对侧2℃）、Homan征（被动背屈踝关节时小腿疼痛）。王师傅因多发骨折、制动、高凝状态（D-二聚体4.2μg/ml），属VTE高风险（Caprini评分8分）。护理措施：术后6小时开始使用间歇充气加压装置（IPC），每2小时充气15分钟；低分子肝素钠4000IU皮下注射（每日1次，监测凝血功能）；指导患者做踝泵运动（“勾脚-伸脚，像踩刹车一样，每小时做10次”）。感染（左大腿开放性骨折）观察要点：伤口是否红肿、渗液（尤其是脓性分泌物）、体温是否持续升高（＞38.5℃超过48小时）、白细胞及中性粒细胞比例是否上升。护理措施：严格无菌换药（每日1次，用含银离子敷料覆盖，促进创面愈合）；保持床单元清洁，限制探视（王师傅的妻子每次接触前都用快速手消液消毒）；加强营养支持（指导进食高蛋白饮食：鸡蛋、鱼肉、牛奶，补充维生素C促进胶原合成）。失血性休克进展观察要点：血压是否持续下降（＜90/60mmHg）、心率＞120次/分、尿量＜0.5ml/kg/h、意识是否模糊（王师傅入院时意识清楚，但需警惕休克进展）。护理措施：持续监测中心静脉压（CVP），维持在5-12cmH₂O（王师傅CVP在补液后升至8cmH₂O）；若血压仍不稳定，遵医嘱使用血管活性药物（如多巴胺2-5μg/kg/min）。07健康教育健康教育健康教育不是“说教”，而是“帮患者成为自己的护理师”。我们分3个阶段进行：急性期（入院-术前）核心内容：制动与体位。反复强调“左大腿绝对不能动，右小腿尽量平放”；示范“如何用双手撑床平移身体”（避免拖拽患肢）；解释“为什么要打石膏/支具”（固定骨折端，减少二次损伤）。王师傅的反馈：一开始他总想自己翻身，被制止后有些急躁。我们用模型演示骨折端移位可能损伤血管神经的过程，他才说：“原来随便动真会坏事，我听你们的。”围手术期（术后-出院前）核心内容：功能锻炼与伤口护理。术后24小时指导股四头肌等长收缩（“大腿肌肉绷紧，数5秒再放松，每天3组，每组20次”）；术后3天指导直腿抬高（“腿伸直，抬离床面15cm，保持10秒，每天2组，每组15次”）；伤口护理强调“保持干燥，有渗血渗液及时按铃”。特别提醒：王师傅爱抽烟，我们严肃告知“吸烟会导致血管痉挛，影响骨折愈合”，并联系家属监督（妻子主动收走了他的烟）。出院后（出院-3个月复查）核心内容：负重与复诊。明确“3个月内左下肢禁止完全负重，需拄双拐”；发放康复手册（图文结合，标注“哪些动作能做，哪些不能做”）；强调“出现腿疼加重、伤口红肿、发热，立即来院”。人文关怀：留科室电话，告诉王师傅“有问题随时打，我们帮你联系医生”。出院时他握着我的手说：“护士，多亏你们没放弃，我这腿有希望了。”08总结总结从王师傅的案例中，我深刻体会到：骨科急症护理是“技术+温度”的双重考验。技术上，我们要精准完成评估、干预、观