急救医学关键技能：老年心律失常课件

一、前言演讲人2025-12-16目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结急救医学关键技能：老年心律失常课件前言01前言我在急诊科工作了12年，最常遇到的急危重症里，老年心律失常绝对排得上前三。记得去年冬天的一个夜班，120送来了一位72岁的张大爷——他捂着胸口坐在轮椅上，嘴唇发绀，女儿哭着说“他突然说心慌得厉害，站都站不稳”。推到抢救室时，监护仪“滴滴”乱叫，心率160次/分，心电图显示房颤伴快速心室率。那一刻我深刻意识到：对老年人来说，心律失常不是“小问题”，它可能是心衰、脑梗甚至猝死的前奏；而作为急救人，我们不仅要“快”，更要“准”——精准识别类型、精准评估风险、精准实施干预。老年群体的特殊性，让心律失常的处理更复杂。他们往往合并高血压、冠心病、糖尿病等基础病，器官功能衰退，对药物的耐受性差；症状又常不典型，可能没有“心跳乱”的主诉，而是表现为乏力、头晕、纳差，甚至突然跌倒。这些特点要求我们在急救时，既要掌握心律失常的通用处理原则，更要关注“老年”这个变量带来的差异。今天这堂课，我想结合这些年的临床经验，从一个真实病例出发，和大家聊聊老年心律失常的护理关键。病例介绍02病例介绍先分享一个我参与抢救的典型病例。患者王奶奶，75岁，退休教师，有“高血压病15年”“阵发性房颤5年”病史，平时规律服用“厄贝沙坦150mgqd”“美托洛尔25mgbid”，未规律监测心率。2023年9月12日晚8点，家属拨打120：“老人晚饭时突然说‘心里像揣了只兔子’，站起来要扶墙，现在坐着都直冒冷汗。”我们到达现场时，王奶奶面色苍白，四肢湿冷，诉“头晕、胸口发闷”，测血压95/60mmHg，心率148次/分，律绝对不齐，第一心音强弱不等——典型房颤体征。急查指尖血糖5.8mmol/L（排除低血糖），心电图提示“快速性房颤（心室率152次/分），ST-T改变”。病例介绍转运途中，我们予持续吸氧（3L/min），建立静脉通路，监测指脉氧93%（未吸氧时89%）。入院后查心肌酶谱（肌钙蛋白I0.03ng/mL，CK-MB12U/L）未见明显升高，BNP890pg/mL（提示早期心功能不全），经胸超声心动图示“左房增大（45mm），左室射血分数55%”。结合病史，考虑“阵发性房颤急性发作（快速心室率），高血压病3级（很高危）”。这个病例里，王奶奶的“不典型”值得注意：她没有像年轻人那样剧烈胸痛，而是以“头晕、乏力”为主诉，这与老年人心输出量下降后，脑灌注不足更敏感有关。而她的基础病和用药史，也为后续护理埋下了多个“关键点”。护理评估03护理评估面对老年心律失常患者，护理评估必须“全面但有重点”。我常和团队说：“评估不是记流水账，是要从细节里‘挖’出风险。”结合王奶奶的案例，我们从四方面展开：病史与诱因评估首先追问“三史”：现病史（症状起始时间、性质、伴随症状）、既往史（是否有器质性心脏病、甲亢等）、用药史（是否漏服抗心律失常药？是否自行加用其他药物？）。王奶奶的女儿回忆：“最近她总说‘吃美托洛尔心跳太慢’，上周自己减了半片，这两天心率确实快了些，但没想到会这么严重。”这提示我们：老年患者常因担心药物副作用自行调整剂量，这是重要诱因。身体状况评估重点关注“三循环”：外周循环（皮肤温度、湿度、色泽）、心肺循环（呼吸频率、肺部啰音、颈静脉充盈）、脑循环（意识、瞳孔、肢体活动）。王奶奶入院时四肢湿冷、指脉氧偏低，提示外周灌注不足；双肺底可闻及细湿啰音，BNP升高，提示已有心功能不全早期表现；意识清楚但反应稍迟钝，可能与脑供血减少有关。辅助检查评估心电图是“金标准”，但老年患者需动态监测——王奶奶入院2小时后复查心电图，心室率降至110次/分，但仍为房颤；24小时动态心电图（Holter）提示“最长RR间期2.1秒”（需警惕潜在窦房结功能障碍）。此外，心肌酶、BNP、电解质（尤其血钾，低血钾易诱发室性心律失常）、甲状腺功能（甲亢是老年房颤常见病因）都是必查项。心理与社会评估老年人对疾病的恐惧更复杂：王奶奶反复说“是不是要装起搏器了？”“会不会拖累孩子？”，这反映出她对治疗的未知焦虑和家庭负担感。我们还了解到，她独居，平时由女儿每周探望一次，用药主要靠“记在手机备忘录里”——这提示家庭支持薄弱，是后续健康教育的重点人群。护理诊断04护理诊断基于评估结果，我们需要精准提炼护理诊断。这里要注意：老年患者常合并多个问题，需区分“现存问题”和“潜在问题”，优先解决威胁生命的。王奶奶的护理诊断如下：1.心输出量减少与房颤导致心室充盈不足、心肌收缩力下降有关依据：血压95/60mmHg（基础血压130/80mmHg），四肢湿冷，BNP升高。活动无耐力与心输出量减少、组织缺氧有关依据：主诉“乏力、头晕”，无法独立行走。焦虑与疾病突发、担心预后有关依据：反复询问“会不会死”“费用高不高”，睡眠差。潜在并发症：心力衰竭、血栓栓塞、心源性猝死依据：左房增大（房颤时易形成血栓）、BNP升高（心功能受损）、Holter提示长RR间期（可能进展为缓慢性心律失常）。护理目标与措施05护理目标与措施护理目标要“可衡量、有时限”，措施需“个体化、有依据”。以王奶奶为例，我们制定了以下方案：目标1：2小时内控制心室率至80-100次/分，改善组织灌注措施：药物干预：遵医嘱予胺碘酮静脉泵入（首剂150mg静推，后1mg/min维持），同时监测QT间期（老年患者易延长）；美托洛尔25mg口服（因患者自行减药，需从小剂量重启）。监测：每15分钟记录心率、血压、指脉氧，观察用药后反应（如胺碘酮可能引起静脉炎，需选择深静脉或中心静脉置管）。体位：取半卧位，减少回心血量，减轻心脏负担。护理目标与措施目标2：48小时内患者主诉“乏力、头晕”缓解，能在协助下床边活动措施：氧疗：持续低流量吸氧（2-3L/min），维持指脉氧≥95%，改善组织缺氧。活动指导：急性期绝对卧床，逐步过渡（卧床→床边坐→室内慢走），以不出现心悸、气促为限。营养支持：予低盐（＜5g/d）、低脂、易消化饮食（王奶奶有高血压，需控制钠摄入），少量多餐，避免饱餐增加心脏负担。目标3：3天内患者焦虑评分（SAS量表）从65分降至50分以下措施：护理目标与措施沟通：用通俗语言解释病情（“您的心脏跳得太快，现在用药是让它慢下来，不是‘心脏坏了’”），展示成功案例（“上次有位爷爷和您情况类似，现在恢复得很好”）。家庭参与：联系女儿陪伴，指导家属“多听少劝”（允许患者表达担忧，不强行说“别担心”），一起制定用药提醒表（用大字、醒目标记）。目标4：住院期间不发生严重并发症措施：心衰监测：每4小时听双肺呼吸音，记录24小时尿量（＜400mL/天提示肾灌注不足），观察下肢是否水肿。血栓预防：评估CHA₂DS₂-VASc评分（王奶奶75岁+女性+高血压=3分，需抗凝），予达比加群110mgbid（老年患者减量），观察有无牙龈出血、黑便等出血倾向。猝死预警：持续心电监护，重点看是否出现室速（＞100次/分的宽QRS波）、长RR间期（＞3秒需紧急处理），床旁备除颤仪、阿托品、异丙肾上腺素。并发症的观察及护理06并发症的观察及护理老年心律失常的并发症往往“来势汹汹”，但并非无迹可寻。结合临床，最常见的三大并发症及应对如下：心力衰竭观察要点：患者是否出现“三增加”——夜间阵发性呼吸困难（平卧位回心血量增加）、咳嗽（白色泡沫痰，严重时粉红色）、尿量减少；体征上注意颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性、双下肢凹陷性水肿。护理关键：一旦发现，立即取端坐位，高流量吸氧（4-6L/min），遵医嘱予利尿剂（呋塞米20mg静推）、血管扩张剂（硝酸甘油泵入），同时控制输液速度（＜30滴/分），避免加重心脏负荷。血栓栓塞老年房颤患者每年卒中风险5%，是重点。观察要点：突然出现的“三偏”（偏瘫、偏盲、偏身感觉障碍）、言语不清、意识改变（脑栓塞）；肢体剧痛、皮肤苍白、动脉搏动消失（肢体动脉栓塞）；腹痛、血便（肠系膜动脉栓塞）。护理关键：抗凝治疗是核心，但需平衡出血风险。用药前查凝血功能（INR目标2-3），用药后观察牙龈、鼻腔、尿液、粪便颜色，指导患者用软毛牙刷、避免碰撞。心源性猝死多由室颤、室速或严重缓慢性心律失常（如Ⅲ度房室传导阻滞）引起。观察要点：突然意识丧失、大动脉搏动消失、呼吸停止、心电监护示室颤波或直线。护理关键：立即启动CPR（胸外按压深度5-6cm，频率100-120次/分），同时呼叫团队，取除颤仪（双相波200J首次除颤），遵医嘱予肾上腺素1mg静推。需注意：老年患者胸壁较硬，按压时需用更大力度，但避免肋骨骨折（可通过触摸胸廓弹性调整）。健康教育07健康教育“出院不是终点，是长期管理的起点。”老年患者的健康教育必须“简单、重复、有家庭参与”。我们为王奶奶制定了“三维度”教育计划：疾病知识：打破误区纠正“房颤=治不好”的认知：“房颤分阵发性、持续性、永久性，您现在是阵发性，通过用药和生活方式调整，能减少发作。”强调“心率监测”的重要性：教会患者和女儿“摸脉搏”（数1分钟，记录快慢、是否整齐），出现“脉搏＞100次/分或＜50次/分、节律不齐”及时就诊。用药指导：细节决定安全列出“药物清单”：包括药名、剂量、时间（如“美托洛尔早上7点、下午5点吃”），用不同颜色标签区分（红色：降压药，蓝色：抗凝药）。强调“不能自行调药”：“您上次减美托洛尔差点出问题，以后要调药必须问医生，我们给您留随访电话。”告知“副作用识别”：如服用达比加群时“尿变红、大便变黑要马上停药”，服用胺碘酮时“定期查甲状腺功能（每3个月）、胸片（每6个月）”。生活方式：从“说教”到“可操作”饮食：“盐勺用3克的，酱油也算盐；不吃腌菜、酱豆腐；每天吃200g水果（苹果、梨），1斤蔬菜（菠菜、西兰花）。”运动：“每天散步30分钟，以‘能说话但不能唱歌’为度；避免晨练（早晨血压易高），改在下午4-5点。”诱因避免：“情绪别大起大落（打麻将别太激动），冬天出门戴围巾（冷空气刺激血管），便秘时用开塞露（别用力屏气）。”最后，我们建立了“家庭-社区-医院”联动机制：女儿负责每日提醒用药、记录脉搏；社区护士每月上门随访；我们科室每3个月电话回访，必要时安排门诊复查。3214总结08总结写这堂课的课件时，我总想起王奶奶出院那天——她拉着我的手说：“姑娘，我现在每天按时吃药，脉搏数得可准了，女儿还教我用手