医学人文与沟通：门诊慢性病沟通课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结医学人文与沟通：门诊慢性病沟通课件01前言前言作为在门诊一线工作了12年的护理人员，我常说：“慢性病门诊的诊室里，最常听见的不是仪器的嗡鸣，而是患者欲言又止的叹息。”这些叹息里，藏着血糖忽高忽低的焦虑，藏着药费压力下的犹豫，藏着“老毛病”反复发作的无力感。在“生物-心理-社会”医学模式早已普及的今天，我们越来越意识到：门诊慢性病患者的需求，远不止一张处方或一项检查——他们需要被看见、被理解，更需要在持续的沟通中建立“与疾病共存”的信心。我曾遇到一位68岁的糖尿病患者，初次就诊时攥着皱巴巴的血糖记录本，第一句话是：“护士，我是不是没救了？”那一刻我突然明白，医学人文沟通的本质，不是单向的知识灌输，而是用专业与温度搭建桥梁，让患者从“被动接受治疗”转变为“主动参与管理”。今天，我想用一个真实的病例，和大家分享门诊慢性病沟通中的“门道”——那些藏在语气里的共情，藏在细节里的信任，藏在反复叮嘱中的期待。02病例介绍病例介绍去年春天，我在糖尿病专科门诊接诊了56岁的李阿姨。她是社区推荐来的“难管患者”：确诊2型糖尿病3年，糖化血红蛋白（HbA1c）始终在8.5%以上，最近一次体检还查出尿微量白蛋白升高（28mg/L）。12进一步询问后得知：李阿姨是退休工人，独居，女儿在外地工作；平时饮食以馒头、稀粥为主（“省钱，也好煮”）；自测血糖仅在“头晕得厉害”时进行，近3个月只测过5次；她曾因低血糖晕倒在菜市场，从此对“按时吃药”产生恐惧，常常漏服。3第一次见面时，李阿姨穿着洗得发白的蓝布衫，坐在诊桌前身体前倾，手里捏着三个不同颜色的药盒——二甲双胍、阿卡波糖、格列齐特，标签上的字迹被反复摩挲得模糊。“护士，我吃这些药胃里烧得慌，夜里还总出冷汗，是不是药太猛了？”她语速很快，眼神却躲闪着不敢看我。病例介绍这不是一个“单纯”的代谢异常病例，而是一个被疾病、孤独、经济压力和认知偏差交织的生活场景。要改善她的病情，必须从“沟通”开始破局。03护理评估护理评估面对李阿姨这样的慢性病患者，护理评估不能局限于血糖数值，而要像剥洋葱一样，逐层了解她的“全人状态”。生理评估生命体征：BP138/85mmHg（临界高值），BMI26.3（超重）；实验室指标：空腹血糖8.9mmol/L，餐后2小时血糖13.2mmol/L，HbA1c8.7%（目标应＜7.0%）；尿微量白蛋白28mg/L（提示早期肾损伤）；症状主诉：多饮（每日饮水约2500ml）、夜尿2-3次，偶有双手麻木（周围神经病变早期表现）；用药反应：服用二甲双胍后上腹部灼烧感（考虑胃肠道不耐受），格列齐特服用不规律（因担心低血糖）。心理社会评估疾病认知：认为“糖尿病是绝症”“吃药伤身体”“控制饮食就是饿肚子”；情绪状态：焦虑（“女儿忙，我不想麻烦她”）、孤独（“一个人做饭，随便对付”）、挫败感（“测血糖总高，干脆不测了”）；社会支持：独居，女儿每月电话联系1-2次；社区医疗资源利用不足（未参加过糖尿病健康讲座）；经济状况：退休工资每月3200元，药费占比约1/3（“能省就省，有时候少吃一顿药”）。评估结束时，李阿姨小声说：“护士，我是不是特别不懂事？孩子们总说我不听话。”这句话像一根针，扎破了她强装的“无所谓”——她需要的不是指责，而是被理解的“安全感”。04护理诊断护理诊断（一）知识缺乏（特定的）：与糖尿病自我管理知识不足、信息获取渠道有限有关依据：对饮食控制、药物规范使用、血糖监测意义认知错误；基于评估结果，我梳理出三个核心护理诊断：在右侧编辑区输入内容焦虑：与疾病预后不确定、社会支持不足、经济负担有关依据：反复询问“会不会得尿毒症”“药费能不能报销”，提及女儿时眼眶泛红；（三）治疗依从性低下：与药物副作用体验、低血糖恐惧、生活方式改变困难有关依据：漏服药物、不规律监测血糖、饮食结构不合理。这三个诊断环环相扣：知识缺乏导致依从性差，依从性差加重病情，病情反复又加剧焦虑——而打破这个恶性循环的关键，是“有温度的沟通”。05护理目标与措施护理目标与措施针对李阿姨的情况，我们制定了“1周建立信任-1月改善认知-3月行为改变”的阶段性目标，并将沟通技巧融入每一步。短期目标（1周）：建立信任关系，缓解焦虑措施：共情式开场：第一次沟通时，我没有直接说“您的血糖太高了”，而是蹲下来与她平视：“阿姨，我知道您胃里烧得慌、夜里出冷汗特别难受，换作是我，可能也会犹豫要不要继续吃药。”她愣了一下，眼眶立刻红了：“护士，就你能体会我的难。”信息透明化：用她能理解的语言解释糖尿病：“您的胰腺就像一台旧机器，暂时‘生产’不了足够的胰岛素，我们吃药是帮它‘搭把手’，不是‘伤害’它。”同时展示她的血糖记录本：“您看，上次测7.2mmol/L那天，是不是吃了青菜和杂粮饭？这说明您有能力控制好。”家庭联动：征得同意后，给李阿姨的女儿发了一条微信：“阿姨最近很想您，但怕打扰。她最开心的事，是和您视频时看您吃饭。”当天晚上，女儿就打来了视频电话，李阿姨举着手机笑出了褶子：“妞妞，妈今天煮了南瓜粥，可甜了。”中期目标（1月）：纠正认知偏差，掌握基础技能措施：“问题导向”教育：针对她的顾虑设计问题：“阿姨，您说吃药伤胃，那您知道哪种药什么时候吃能减少反应吗？”“您担心低血糖，那随身带块糖是不是能安心些？”用问答代替说教，她记得特别牢——后来复诊时，她主动说：“我现在吃二甲双胍改在饭后了，胃里舒服多了！”可视化工具辅助：送她一本“饮食日记”，教她用手机拍三餐照片贴上去。有一天她指着照片说：“护士你看，这碗粥我只盛了小半碗，加了燕麦；这盘菜没放糖，我尝得出！”同伴支持：介绍她加入门诊“糖友互助小组”。第一次小组活动，72岁的王大爷分享：“我刚得病时也怕吃药，现在10年了，每年体检指标都达标——关键是要和医生‘商量着来’。”李阿姨后来告诉我：“听别人的故事，比听我唠叨管用。”长期目标（3月）：形成自主管理习惯，提升生活质量措施：个性化调整方案：与医生沟通后，将格列齐特换成更温和的DPP-4抑制剂（降低低血糖风险），二甲双胍改为缓释片（减少胃肠道反应）。调整时我拿着两种药盒解释：“新药每天吃一次，您早上刷牙时顺带吃，不容易忘；而且它不像以前的药，不会让您胃里烧得慌。”动态反馈机制：建立“微信随访群”，李阿姨每天上传血糖值，我用“点赞”“加油”“注意明天早餐少点粥”等简短回复。有天她发了一条：“护士，我今天测了5次血糖，都在7左右！”我回：“阿姨您太棒了！这就是‘管住嘴、按时药’的成果，继续保持！”赋能式鼓励：复诊时，我指着她的HbA1c报告（7.3%）说：“您看，这三个月的努力都写在纸上了！现在尿微量白蛋白也降到22mg/L，肾损伤在好转呢！”她摸着报告笑：“原来我也能行。”06并发症的观察及护理并发症的观察及护理慢性病管理中，并发症是患者最恐惧的“定时炸弹”。对李阿姨，我们重点围绕“早期识别、及时干预”开展沟通。神经病变观察教她用棉签轻划双脚，询问“有没有像蚂蚁爬的感觉”；提醒她“如果手麻从指尖开始，晚上更明显，一定要来复诊”。她第一次发现脚底板“木木的”，立刻打电话咨询，我们及时调整了神经营养方案。肾损伤监测强调“留晨尿”的重要性：“阿姨，您早上起来第一次尿最准，接一小杯带来就行。”她后来养成了习惯，每次复诊都举着小瓶子说：“护士，我特意用矿泉水瓶装的，干净！”低血糖预防针对她曾晕倒的经历，教她识别“心慌、手抖、出冷汗”等前驱症状，随身带“葡萄糖片+饼干”（比糖果见效快）。有次她在菜市场感觉头晕，立刻吃了片葡萄糖，10分钟后缓解，事后兴奋地说：“护士，我按您说的做，没再晕倒！”这些沟通不是“说教”，而是“陪她一起打怪”——当她知道“我不是一个人在面对并发症”，恐惧就变成了“可应对的挑战”。07健康教育健康教育门诊慢性病健康教育的关键，是“把大道理拆成小日子”。对李阿姨，我们分三个阶段推进：初诊期：“先解决‘不敢问’的问题”她第一次问“能不能吃水果”时，我没有直接说“能”或“不能”，而是掏出手机翻出食物GI表：“苹果、梨这类低GI水果，两餐之间吃一小块（大概拳头大），测测血糖如果不超过7.8mmol/L，就可以继续吃。”她记在小本子上：“水果=拳头大，两餐间。”复诊期：“把知识变成习惯”第三次复诊时，她已经能说出“碳水化合物占50%-60%”，但饮食还是“馒头+咸菜”。我带她去门诊的“饮食模型区”，用模型摆了一桌：“您看，这碗杂粮饭（1拳）+炒青菜（2拳）+瘦肉（1掌），和您平时的馒头比，哪样更扛饿？”她捏着模型笑：“原来吃饭也要‘搭积木’。”稳定期：“从‘要我做’到‘我要做’”半年后，李阿姨的HbA1c稳定在6.8%。我问她：“现在最想和新糖友说什么？”她想了想说：“别害怕，也别偷懒——护士教我的那些法子，都是过日子的招儿，不难。”后来她成了门诊的“义务宣讲员”，用自己的故事感染着更多人。08总结总结今天再看李阿姨，她的血糖本写得工工整整，药盒上贴着“早饭后”“晚饭后”的便签，每次复诊都带着女儿寄来的苹果：“护士，您尝尝，我挑的，GI低！”这让我更深切地体会到：门诊慢性病沟通，是“医学”与“人文”的双向奔赴——我们用专业知识为患者“解疑”，用共情之心为患者“解忧”，