外科基本技能图谱：血管外科固定课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结外科基本技能图谱：血管外科固定课件01前言前言站在血管外科的护理站里，我常望着走廊尽头的病房门发呆——那扇门后，躺着的可能是一位因下肢动脉硬化闭塞症疼得彻夜难眠的老人，或是刚做完主动脉夹层腔内修复术、需严格制动的中年患者，又或是下肢深静脉血栓形成后肿胀如“象腿”的年轻妈妈。这些患者有一个共同特点：他们的血管状态脆弱如薄冰，而“固定”二字，正是我们为其康复筑起的第一道防护墙。作为从业十余年的血管外科护士，我深刻体会到：血管外科的“固定”绝非简单的“绑紧”或“限制活动”，它是基于解剖学、病理生理学、力学原理的精准操作，是连接手术效果与术后康复的关键环节。小到弹力绷带的缠绕方向，大到支具的角度调整，每一个细节都可能影响血流动力学稳定，甚至决定患者是否会出现血栓、缺血再灌注损伤或血管吻合口破裂等致命并发症。前言今天，我想以一例典型的下肢动脉硬化闭塞症（ASO）患者的全程护理为例，和大家分享血管外科固定的“门道”——它不仅是技术，更是对生命的敬畏与守护。02病例介绍病例介绍记得去年深秋，68岁的张大爷被轮椅推进病房时，眉头拧成了“川”字。他右手攥着左腿，嘴里反复念叨：“大夫，这腿从膝盖往下跟灌了铅似的，走两步就疼得直冒冷汗，夜里睡觉还火烧火燎的……”家属补充说，老人有20年高血压病史，10年2型糖尿病，近3个月来“间歇性跛行”症状逐渐加重，从能走500米到现在连100米都走不了，上周足背还出现了一块紫斑。入院后完善检查：下肢动脉CTA提示左下肢股浅动脉长段闭塞（约12cm），腘动脉及以下分支血流缓慢；踝肱指数（ABI）左0.4（正常0.9-1.3），右0.9；足背动脉触诊弱，皮肤温度左足较右足低3℃，左小腿皮肤菲薄、脱屑，足背可见2cm×1.5cm的缺血性紫斑（未破溃）。结合症状与检查，医生制定了“左下肢股浅动脉球囊扩张+支架置入术”方案，术后需通过科学固定降低血管张力、减少血栓风险。03护理评估护理评估面对张大爷这样的患者，护理评估必须“多维度、动态化”。我们的评估不仅要聚焦手术部位，更要关注全身状态对血管的影响——毕竟，血管是全身循环的一部分。主观资料疼痛：静息痛评分（NRS）6分（0-10分），夜间加重，影响睡眠；01家庭支持：老伴陪同，子女工作忙，主要照顾者为老伴，需重点培训其护理技能。04主诉：“腿沉、发凉，不敢多活动，怕疼”；02认知与依从性：文化程度初中，对“血管固定”理解仅停留在“绑腿”层面，担心固定过紧会“勒坏腿”；03客观资料生命体征：BP155/95mmHg（偏高），HR88次/分，随机血糖11.2mmol/L（未达标）；专科体征：左下肢皮温低（膝下10cm处32℃，右侧35℃），皮肤苍白（抬高下肢30秒后更明显），下垂后呈紫红色；左足背动脉搏动弱（右侧+++，左侧+），胫后动脉未触及；实验室指标：D-二聚体1.8μg/mL（正常＜0.5），提示高凝状态；空腹血糖7.8mmol/L，HbA1c7.2%（目标＜7%）；合并症：高血压（未规律服药）、糖尿病（饮食控制差）。潜在风险评估123血栓风险：术后血管内膜损伤+高凝状态，支架内血栓风险高；皮肤损伤风险：皮肤菲薄+长期制动，易发生压疮；依从性风险：患者因疼痛抗拒活动，可能影响侧支循环建立。12304护理诊断护理诊断基于评估，我们梳理出5项核心护理诊断，环环相扣，均与“固定”操作直接相关：急性疼痛（左下肢）：与动脉缺血、手术创伤有关；外周组织灌注无效：与动脉狭窄/闭塞、术后血管痉挛有关；有皮肤完整性受损的危险：与皮肤菲薄、制动导致局部受压有关；知识缺乏（特定的）：缺乏血管术后固定目的、方法及自我观察的知识；潜在并发症：支架内血栓形成、下肢深静脉血栓（DVT）。05护理目标与措施护理目标与措施我们的目标很明确：通过精准固定，缓解疼痛、改善下肢灌注、预防皮肤损伤及血栓，最终帮助患者安全度过围手术期，为后续康复奠定基础。具体措施需“因人而异、因时调整”。缓解疼痛，改善灌注——固定与体位的协同术后6小时内，张大爷需保持平卧位，穿刺侧下肢伸直（避免髋关节屈曲＞30），以减少股动脉穿刺点出血风险。但单纯制动可能加重缺血性疼痛，因此我们采用“阶梯式固定法”：弹力绷带：从足背开始，以“8”字法缠绕至膝下，压力梯度为足背18-20mmHg、小腿14-16mmHg（用压力测量仪校准），既能促进静脉回流，又不影响动脉灌注；软枕抬高：在小腿下垫软枕（高度15-20cm），使下肢略高于心脏水平（约10），既避免下垂加重充血性疼痛，又防止抬高过度（＞20）导致动脉灌注压下降；动态调整：每2小时检查一次绷带松紧度（以能插入2指为宜），观察足趾颜色、温度及肿胀情况。记得第一次为张大爷调整绷带时，他紧张地说：“闺女，别勒太紧，我这腿本来就没知觉。”我一边轻拍他的手背，一边解释：“您看，我用手指在您脚踝这里按一下，皮肤马上回弹，说明压力刚好；要是按下去一个坑，那就是松了，得重新缠。”预防皮肤损伤——固定中的“温柔细节”STEP5STEP4STEP3STEP2STEP1张大爷左小腿皮肤菲薄如纸，轻微摩擦就可能破溃。我们在固定时加入了“缓冲层”：先在皮肤上覆盖一层软质棉垫（3cm厚），避开足背紫斑处；弹力绷带缠绕时避开骨突部位（如内踝、外踝），在这些位置额外垫小纱布卷分散压力；每4小时用温水（38℃）轻擦皮肤（禁用酒精，避免干燥），擦后涂抹维生素E乳保湿；夜间睡眠时，在两腿之间夹软枕，防止双腿摩擦。有天凌晨查房，张大爷迷迷糊糊说：“你们比我老伴还细心，这腿现在没那么硌得慌了。”抗凝与活动——固定不是“一动不动”很多患者误以为“固定=绝对制动”，实则不然。术后24小时后，在保持穿刺侧下肢伸直的前提下，我们指导张大爷做“踝泵运动”：勾脚（背伸）至极限，保持5秒；伸脚（跖屈）至极限，保持5秒；环绕脚踝（顺时针、逆时针各5圈）；每小时做10组，促进下肢静脉回流，预防DVT。同时，我们用弹力袜（二级压力，20-30mmHg）替代弹力绷带，既保证固定效果，又让患者感觉更舒适。控制基础病——固定的“隐形支撑”1高血压和高血糖会加重血管损伤，影响固定效果。我们联合医生调整了张大爷的用药：2硝苯地平控释片（30mgqd）+厄贝沙坦（150mgqd），目标BP＜140/90mmHg；3二甲双胍（0.5gtid）+利拉鲁肽（0.6mgqd），目标空腹血糖＜7mmol/L，餐后2小时＜10mmol/L；4每天监测7次血糖（空腹+三餐前后+睡前），根据结果调整胰岛素用量。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理血管外科的固定操作中，并发症可能“不期而至”，但早发现、早处理是关键。我们为张大爷制定了“三级观察表”：一级观察（术后24小时内）：警惕支架内血栓指标：每小时触摸足背动脉（右侧作为对照），观察皮肤颜色（苍白→紫绀提示缺血加重）、温度（较对侧下降＞2℃需警惕）；工具：使用多普勒超声仪（床旁）听动脉血流音，若从清晰的“呼呼”声变为“沙沙”声，立即通知医生；案例：术后第8小时，张大爷自述“左腿比之前更凉”，我们触诊发现足背动脉搏动消失，立即报告医生，急查下肢动脉超声提示支架内血栓形成，经尿激酶溶栓后恢复血流。二级观察（术后2-7天）：预防DVT1指标：每天测量双下肢周径（髌骨上15cm、下10cm），差值＞2cm提示肿胀；2症状：观察是否有小腿肌肉压痛（Homan征）、皮肤发红发热；3措施：继续踝泵运动，术后48小时后使用间歇性气压治疗仪（IPC），每次30分钟，bid；三级观察（出院前）：关注远期血管状态复查ABI（目标＞0.8）、下肢动脉超声（评估支架通畅性）；指导患者自我检查：每天用手对比双足温度，记录跛行距离变化（从“走100米疼”到“走300米不疼”是好转信号）。07健康教育健康教育出院前一天，张大爷的老伴拉着我的手说：“闺女，我们回家后该怎么照顾他？要是腿又疼了，是不是得马上来医院？”这正是健康教育的核心——让患者从“被动接受护理”变为“主动管理健康”。固定相关指导弹力袜使用：选择尺码（测量腿围），每天早晨起床前穿（避免下肢充血后过紧），夜间脱下，清洗时用中性洗涤剂手洗，避免暴晒；体位要求：避免长时间站立/久坐（＞1小时需活动5分钟），睡眠时抬高下肢（软枕垫高15cm），避免交叉腿；禁忌动作：禁止跷二郎腿、盘腿坐（会压迫腘动脉），避免穿紧身裤/袜（影响血流）。症状自我监测“五看”：看皮肤颜色（苍白/紫绀）、看温度（双侧对比）、看肿胀（周径变化）、看疼痛（静息痛是否出现）、看足趾（有无破溃）；“三及时”：及时测血糖（空腹≤7，餐后≤10）、及时测血压（≤140/90）、及时就医（出现上述异常或跛行距离缩短）。生活方式干预1饮食：低盐（＜5g/天）、低脂（避免动物内脏、油炸食品）、高纤维（燕麦、绿叶菜），糖尿病饮食（主食定量，粗细搭配）；2运动：术后3个月内以“短时间、多次数”为原则（如每天走3次，每次10分钟，以不诱发疼痛为限），3个月后逐渐增加至30分钟/次；3戒烟：张大爷有30年烟龄，我们用“血管超声对比图”告诉他：“您看，抽烟会让血管像水管里结了油垢，越来越窄。”最终他答应每天少抽2支，1个月内戒掉。08总结总结如今，张大爷出院3个月了，上次复诊时他笑着说：“现在能自己去公园遛弯，走1公里都不疼！”看着他泛红的足背、有力的足背动脉搏动，我深知：血管外科的固定，从来不是冰冷的“束缚”，而是有温度的“保护”。从弹力绷带的缠绕角度到支具的材质选择，从术后6小时