急诊病历书写规范总结2026

急诊病历书写规范总结2026目录contents01一、法律地位与核心原则02二、急诊病历核心要素03三、特殊书写要求04四、特殊情况书写要点一、法律地位与核心原则（一）法律属性法律依据未及时书写的后果急诊病历的证据作用《民法典》第1222条和《门（急）诊诊疗信息页质量管理规定（试行）》是急诊病历书写的法律依据，确保了病历的法律效力。如果急诊病历未能及时书写或存在隐匿、篡改情况，可直接推定为医疗机构存在过错，这对医疗纠纷的处理有直接影响。在医疗纠纷中，急诊病历作为关键证据，其完整性和准确性对判定医疗行为是否合规至关重要，直接关系到法律责任的认定。客观真实及时高效完整规范急诊病历必须基于事实，避免主观臆断，确保记录的真实性和准确性。急诊病历书写要迅速响应急诊节奏，保证信息的时效性，以支持紧急医疗决策。急诊病历应全面覆盖所有关键信息，并符合规范要求，无遗漏重要细节，确保法律及医疗安全。（二）书写原则二、急诊病历核心要素急诊病历中需包含患者的姓名、性别、年龄、民族、职业、住址和联系电话等基本信息，以及药物过敏史。患者基本信息的必备项目急诊病历应详细记录患者的就诊时间（精确到分钟），并注明其到达急诊科的方式，如步行、轮椅或急救车。就诊时间与到达方式记录在急诊病历中，药物过敏史需用红色标注，以突出其重要性并提醒医护人员注意避免使用相关药物。药物过敏史的标注方法（一）患者基本信息010203简洁聚焦突出紧急性多主诉的处理主诉应简明扼要，不超过20字，直接突出急诊的“急、重”特点，避免包含诊断结论。在描述主诉时，应强调症状的突发性和严重程度，如使用“突发”、“伴大汗”等词汇。当有多个主诉时，应优先记录最紧急的症状为主诉，其他作为伴随症状，确保信息的核心突出。（二）主诉（三）现病史起病时间与地点症状描述诊疗经过与变化记录患者发病的具体时间和地点，帮助医生了解病情发展的背景。详细描述患者的症状部位、性质、程度和持续时间，为诊断提供重要线索。记录患者的诊疗过程及病情的动态变化，反映治疗的及时性和有效性。01.02.03.既往史应详细记录与当前病情相关的慢性病、手术史及药物过敏史，包括具体药物和反应。若既往史信息非患者本人提供，需明确注明来源如“患者家属诉”，确保信息准确性。记录患者最近使用的药物，包括剂量和频率，以评估其对当前病情可能的影响。记录重点信息标注近期用药（四）既往史010203优先记录体温、脉搏、呼吸频率、血压和血氧饱和度等关键指标。根据主诉进行针对性的体格检查，如胸痛患者需详细检查心肺功能。具体记录检查结果，避免使用“呼吸急促”等模糊词汇，应明确数值或具体表现。生命体征记录重点系统检查避免模糊描述（五）体格检查急诊病历中，辅助检查应遵循急查原则，确保检查结果快速获取并及时报告。对于急诊患者进行的辅助检查，必须迅速将结果报告给医生，以便及时作出诊疗决策。记录辅助检查结果时，不仅要注明检查项目和具体结果，还需包括报告时间，确保信息的完整性和准确性。急查原则快报要求详录细节（六）辅助检查010203初步诊断应使用《疾病分类与代码国家临床版》中的标准名称，确保诊断的规范性和一致性。初步诊断需明确主要诊断（危及生命）和次要诊断（伴随疾病），按照重要性进行排序。对于暂时无法确定的诊断，应标注“？”号，以反映诊断过程的不确定性和进一步检查的必要性。使用标准名称主次诊断排序标注不确定诊断（七）初步诊断010203时间节点记录具体措施描述治疗反应观察详细记录诊疗措施实施的具体时间，确保治疗过程的时效性和可追溯性。清晰描述采取的治疗措施，包括药物名称、剂量及使用方法，以便于后续评估和复核。记录患者对治疗措施的反应，如症状缓解情况或不良反应，为调整治疗方案提供依据。（八）诊疗措施（九）病情告知明确告知患者或家属当前病情的严重性，包括可能的并发症和预后。详细阐述拟采取的治疗措施、预期效果及治疗过程中可能出现的风险。在告知病情后，确保患者或其合法代表充分理解并同意治疗方案，并签署相关文件。病情严重程度告知诊疗方案及风险说明知情同意与签字确认（十）医师签名医师签名需手写或电子，清晰可辨，注明职称与书写时间（精确到分钟）。签名要求实习医师书写病历需上级医师审核签名，确保信息准确无误。审核机制医师签名代表对病历内容的确认和负责，是医疗纠纷中的重要证据。责任归属三、特殊书写要求抢救记录的时效性普通急诊病历的时效要求首次病程与入院记录的时限抢救结束后6小时内完成记录，并注明“抢救记录”及补记时间。患者离开急诊科前需完成病历书写，包括出院、转院或死亡情况。首次病程记录应在入院后8小时内完成，而入院记录则需在24小时内完成。（一）时效性要求123（二）准确性与规范性生命体征、用药剂量等避免使用模糊表述，如“约”“大概”，确保信息的准确性。使用医学术语，字迹清晰，语句通顺，避免使用非专业或模糊词汇，以提升病历的专业性和可读性。错字划双线保留原记录，注明修改时间及修改人，严禁刮、粘、涂，确保病历的完整性和可追溯性。数据精确性用词规范性修改规范性010203信息全面性数据精确性修改与保留原记录急诊病历应涵盖患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗等全要素，确保关键信息不遗漏。生命体征、用药剂量等数据应避免使用“约”“大概”等模糊表述，确保记录的准确性和规范性。错字划双线保留原记录，并注明修改时间及修改人，严禁刮、粘、涂，以维护病历的完整性和可追溯性。（三）完整性要求四、特殊情况书写要点01（一）无名氏患者详细记录无名氏患者被发现的具体时间和地点，有助于追踪和了解患者的初步情况。记录发现时间与地点02准确描述无名氏患者的外貌特征，如年龄、性别、衣着等，为后续识别提供线索。描述体貌特征03给予患者一个临时编号，并记录采取的初步处置措施，确保在紧急情况下能快速响应和处理。临时编号及处置措施010203记录患者睁眼、语言和运动反应，评估意识状态。GCS评分记录详细记录患者的其他生理和病理体征。伴随体征记录询问家属关于患者意识障碍的可能原因。可能诱因询问（二）意识障碍患者010203抢救记录的必备要素抢救过程中的详细记录抢救结束后的补记要求包括抢救时间、地点、人员、具体抢救措施、病情变化、抢救结果、家属告知情况。需详细记录抢救过程中采取的具体措施，包括用药情况，以及病情的变化和最终的抢救结果。抢救结束后应在6小时内完成抢救记录，并注明补记时间，确保信息的时效性和完整性。（三）