医学影像诊断入门：急诊肾挫裂伤 CT 课件

202XLOGO一、前言演讲人2025-12-15目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结医学影像诊断入门：急诊肾挫裂伤CT课件01前言前言作为急诊科工作了12年的护士，我常说“急诊无小事，每分每秒都是命”。而在腹部创伤的救治中，肾挫裂伤是最让我神经紧绷的病症之一——肾脏位于腹膜后，位置隐蔽，初期症状可能不典型，但一旦延误诊断，随时可能发展为失血性休克甚至危及生命。记得去年深秋的一个夜班，120送来了一位32岁的车祸患者，当时他捂着右腰呻吟，血压105/68mmHg，看起来“不算太严重”。但CT室的张医生打来电话：“小李，赶紧让值班医生过来看片子！右肾中下极有裂伤，肾周血肿范围5cm×4cm，密度不均，有活动性出血可能！”这通电话让我们瞬间紧张起来——CT影像不仅是“片子”，更是患者的“生死地图”。今天，我想以“急诊肾挫裂伤的CT诊断与护理”为线索，结合多年临床经验，带大家从一例真实病例出发，理解CT在肾挫裂伤诊断中的核心作用，更要学会如何通过CT信息为护理决策“导航”。02病例介绍病例介绍2023年10月15日21:30，急诊大厅推进来一位表情痛苦的男性患者，32岁，主诉“车祸后右侧腰腹部疼痛2小时”。现病史患者2小时前骑电动车与轿车相撞，右侧腰腹部直接撞击路沿石，当时即感剧烈锐痛，伴恶心未呕吐，无肉眼血尿（患者自述）。现场急救时测血压110/70mmHg，心率92次/分，转运途中疼痛持续加重，来院时VAS（视觉模拟评分）8分（0分为无痛，10分为剧痛）。体格检查神志清楚，急性痛苦面容，强迫右侧卧位；右侧腰背部可见3cm×4cm皮下瘀斑，局部压痛（+）、叩击痛（++），腹部软，无肌紧张，右肾区饱满；肠鸣音4次/分，未闻及血管杂音；双下肢无水肿。急诊CT检查（22:00完成）现病史平扫+增强CT显示：右肾体积增大，轮廓欠光整，中下极实质内见条片状低密度影（CT值35-45HU），延伸至肾包膜下，局部包膜连续性中断；肾周见混杂密度影（CT值20-60HU），范围约5.2cm×4.1cm，边界不清；增强扫描见肾裂伤区强化不明显，肾周血肿内可见点片状造影剂外溢（提示活动性出血）；左肾及肝脾未见明显异常；腹膜后未见明显肿大淋巴结。初步诊断右肾挫裂伤（Ⅲ级，根据美国创伤外科学会AAST分级）；肾周血肿（活动性出血可能）。03护理评估护理评估面对这样一位患者，我们护理团队的第一步是“抽丝剥茧”——从CT影像到患者主诉，从生命体征到心理状态，全面评估潜在风险。病史与致伤机制评估患者为年轻男性，外伤为直接暴力（撞击路沿石），作用于右侧腰腹部。肾挫裂伤的严重程度与暴力强度、作用方向直接相关：垂直暴力（如撞击）易导致肾实质裂伤，而对冲伤可能合并肾蒂损伤。结合CT显示的肾包膜中断、肾周血肿，提示损伤累及肾实质全层，符合Ⅲ级挫裂伤（肾实质裂伤深度＞1cm，未累及集合系统）。身体状况评估STEP4STEP3STEP2STEP1生命体征：入院时BP105/68mmHg（较现场略降），HR102次/分（代偿性增快），R20次/分，T36.8℃；疼痛评估：VAS8分，定位右侧腰背部，随体位变动加重（提示肾周血肿刺激腹膜后神经）；排尿情况：入院后首次排尿为淡茶色（镜检红细胞30-50/HP），提示少量血尿（与CT显示的肾实质裂伤未完全累及集合系统一致）；腹部体征：右肾区饱满、叩击痛（+），无腹膜刺激征（排除腹腔脏器损伤）。辅助检查重点——CT影像解读23145是否合并其他脏器损伤（如肝脾破裂）：本例无，可排除多器官衰竭风险。增强扫描是否有造影剂外溢：提示活动性出血（本例有，需每15分钟监测血压）；肾实质损伤程度：低密度裂伤区范围、是否累及包膜（决定是否需绝对卧床）；肾周血肿大小：＞4cm提示出血量大，需警惕失血性休克（本例5.2cm×4.1cm，需重点监测）；CT是肾挫裂伤的“金标准”，我们护理人员虽不直接读片，但需理解关键影像信息对护理的指导意义：心理社会评估患者为家庭主要劳动力，育有2岁幼儿，入院后反复询问“会不会切肾？”“多久能上班？”，家属紧握住院清单手抖，提示明显焦虑（SAS焦虑自评量表评分58分，中度焦虑）。04护理诊断护理诊断基于评估，我们列出了以下5项优先护理诊断（按紧急程度排序）：急性疼痛与肾实质裂伤、肾周血肿刺激腹膜后神经有关依据：VAS8分，主诉“右侧腰背部刀割样痛”，强迫体位。潜在并发症：失血性休克与肾挫裂伤活动性出血有关依据：CT提示肾周血肿内造影剂外溢，HR增快（102次/分），BP较现场下降5mmHg。有感染的危险与肾周血肿吸收、尿路黏膜损伤有关依据：肾周血肿为细菌培养基，血尿易致泌尿系感染（尿白细胞5-8/HP）。焦虑与疾病预后不确定、家庭角色中断有关依据：患者反复询问预后，SAS评分58分。知识缺乏：缺乏肾挫裂伤急性期自我管理知识依据：患者及家属不了解“绝对卧床”的重要性，曾试图自行坐起。05护理目标与措施护理目标与措施护理目标需“可量化、可实现”，措施则要“精准、有依据”。我们为患者制定了72小时急性期护理计划：目标1：48小时内患者VAS评分≤3分，疼痛缓解措施：药物镇痛：遵医嘱予帕瑞昔布40mg静注（每12小时1次），观察用药后30分钟疼痛评分（目标下降2-3分）；非药物干预：协助取右侧卧位（减少肾区牵拉），腰背部垫软枕支撑；播放轻音乐（患者偏好民谣），分散注意力；动态评估：每2小时评估疼痛部位、性质变化（如出现全腹痛需警惕血肿扩大）。护理目标与措施目标2：72小时内未发生失血性休克（BP≥90/60mmHg，HR≤100次/分，CVP5-12cmH₂O）措施：绝对卧床：床头抬高≤15，禁止翻身、坐起（避免肾周压力变化加重出血）；生命体征监测：前4小时每15分钟测BP、HR，之后每30分钟1次；记录24小时出入量（目标尿量≥0.5ml/kg/h）；出血预警：观察腰背部瘀斑是否扩大（本例入院时3cm×4cm，4小时后增至4cm×5cm，立即报告医生）；监测血红蛋白（入院时135g/L，4小时后120g/L，提示持续出血）；护理目标与措施扩容准备：保持2条静脉通路（肘正中静脉+锁骨下静脉），备红细胞2U、血浆400ml在抢救室。目标3：住院期间未发生泌尿系或肾周感染（体温≤38℃，WBC≤10×10⁹/L，尿培养阴性）措施：预防尿路感染：鼓励多饮水（每日2000-2500ml），保持会阴部清洁（每日会阴护理2次）；肾周血肿管理：观察体温变化（每4小时测T），若T＞38.5℃且持续2小时，警惕血肿感染（需复查CT+血常规）；护理目标与措施合理使用抗生素：遵医嘱予头孢他啶2g静滴（每12小时1次），观察有无药物不良反应（如皮疹、腹泻）。目标4：24小时内患者焦虑情绪缓解（SAS评分≤50分）措施：信息透明：用CT图片向患者解释“肾裂伤位置不影响肾功能”“血肿会慢慢吸收”，强调“绝对卧床是为了让肾脏‘长好’”；家庭支持：允许家属24小时陪护（患者妻子全程握着他的手），指导家属避免说“万一切肾怎么办”等负面语言；心理疏导：请心理科会诊（电话沟通），教患者“4-7-8呼吸法”（吸气4秒，屏息7秒，呼气8秒）缓解紧张。护理目标与措施目标5：入院8小时内患者及家属掌握急性期自我管理要点措施：示范教育：用模型演示“正确翻身方法”（轴线翻身，保持腰部固定）；书面清单：发放《肾挫裂伤急性期注意事项》（包括“绝对卧床14天”“避免用力排便”“出现哪些情况要叫护士”）；回授法确认：让患者复述“想上厕所怎么办？”（必须用便盆，禁止坐起），家属复述“血压低于多少要报告？”（＜90/60mmHg）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理肾挫裂伤的并发症可能“潜伏”在治疗全程，我们护理团队总结了3类高风险并发症的“预警信号”和应对方案：失血性休克（最危急）观察要点：1血压进行性下降（收缩压＜90mmHg或较基础值下降＞30mmHg）；2心率＞120次/分，四肢湿冷，尿量＜0.5ml/kg/h；3腰背部瘀斑快速扩大（每小时增大＞1cm），血红蛋白每2小时下降＞10g/L。4护理应对：5立即通知医生，加快补液速度（先晶体后胶体）；6协助医生行床旁超声（评估肾周血肿是否扩大）；7准备介入科会诊（本例因CT提示活动性出血，48小时后行肾动脉栓塞术，成功止血）。8肾周感染（最常见）观察要点：1体温持续＞38.5℃（排除其他感染灶如肺部、尿路）；2肾区疼痛性质改变（由锐痛转为胀痛），局部皮肤红肿、皮温升高；3血常规示WBC＞15×10⁹/L，中性粒细胞比例＞85%；4CT复查见肾周血肿密度不均，出现液性暗区（提示脓肿形成）。5护理应对：6严格无菌操作（如导尿、静脉穿刺）；7协助医生行肾周穿刺抽液（送细菌培养+药敏）；8高热时予物理降温（冰袋敷大血管处），避免酒精擦浴（刺激皮肤）。9尿外渗（易被忽视）观察要点：01突然出现腰腹部胀痛加剧，伴腹胀、恶心呕吐；02腹腔穿刺抽出淡红色液体（肌酐水平＞血肌酐2倍）；03CT示肾周低密度影范围扩大，密度接近尿液（CT值0-20HU）。04护理应对：05立即禁饮食，胃肠减压（降低腹腔压力）；06保持导尿管通畅（记录每小时尿量，观察是否突然减少）；07协助放置腹膜后引流管（本例未发生，但需提前向患者解释引流管的作用）。0807健康教育健康教育出院前一天，患者握着我的手说：“护士，我现在才明白，你们说的‘绝对卧床’不是吓唬我。”健康教育不是“发一张纸”，而是“让患者把注意事项变成本能”。我们分阶段制定了教育内容：急性期（住院1-14天）活动：绝对卧床（包括进食、排便），轴线翻身（2小时1次，避免腰部扭转）；监测：每日测血压2次（晨起、睡前），记录尿量（用带刻度的尿壶）；饮食：清淡易消化（如粥、面条），避免产气食物（豆类、牛奶），保持大便通畅（必要时予乳果糖）；预警：出现“头晕、心慌、腰腹剧痛、血尿加重”立即按呼叫铃。恢复期（出院后1-3个月）04030102活动：2周后可床边坐（每次＜15分钟），1个月后可室内慢走（每日3次，每次10分钟），3个月内禁止重体力劳动（如搬重物、快跑）；复查：出院后2周查肾脏超声（看血肿吸收情况），1个月查CT（评估肾结构修复），3个月查肾功能（血肌酐、尿素氮）；生活方式：戒烟（尼古丁收缩血管影响修复），限酒（酒精加重肾脏负担），多饮水（每日2000ml，预防尿路感染）；心理：鼓励回归家庭角色（如陪孩子玩，但避免抱举），家属需监督患者“不逞强”。08总结总结回顾这个病例，从急诊CT的“一锤定音”到护理全程的“步步为营”，我最深的体会是：肾挫裂伤的救治是“影像+临床+护理”的三角支撑——CT不仅为医生提供了“损伤地图”，更为我们护理人员标注了“风险区域”。记得患者出院时，CT复查显示肾裂伤基本愈合，肾周血肿吸收至1cm×1cm。他说：“刚开始觉得你们护士就是量量血压、换换药，现在才