外科基本技能图谱：神经外科切除课件

一、前言演讲人2025-12-15

目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结

外科基本技能图谱：神经外科切除课件01ONE前言

前言作为一名在神经外科工作了十二年的护理组长，我始终记得带教新护士时说过的第一句话：“神经外科的每一刀，都切在生命的‘精密仪器’上；而我们的每一步护理，都是在为这台仪器的运转‘校准’。”神经外科切除手术，无论是胶质瘤、脑膜瘤还是脑出血清除，都涉及对脑组织的直接干预——这里的神经纤维密集如网，血管细若发丝，稍有差池便可能引发不可逆的功能损伤。而护理工作，正是连接手术成功与患者康复的“隐形桥梁”。这些年，我参与过近千台神经外科切除手术的围术期护理，见过术后三天就能坐起说话的幸运者，也目睹过因护理疏漏导致并发症加重的遗憾案例。我始终相信，神经外科护理的核心不仅是“技术”，更是“温度”——我们既要像精密仪器般监测每一个生命体征的变化，也要像家人一样感知患者的恐惧与期待。今天，我想以一例左额叶胶质瘤切除术患者的全程护理为例，和大家分享神经外科切除手术护理的“关键图谱”。02ONE病例介绍

病例介绍2023年5月，我们科收治了42岁的张师傅。他是一名装修工人，平时身体硬朗，却在3个月前开始出现阵发性头痛，起初以为是“累着了”，自行服用止痛药后缓解；但2周前头痛加重，伴随晨起呕吐，右手持物不稳，家人这才慌忙送医。门诊头颅MRI提示：左额叶见一4.5cm×3.8cm占位性病变，T1加权像呈低信号，T2加权像呈高信号，增强扫描可见明显强化，周围伴轻度水肿带，中线结构轻度右偏——典型的胶质瘤影像学表现。完善术前检查：血常规、凝血功能、肝肾功能无异常；脑电图未见痫性放电；神经系统专科查体：右侧肢体肌力Ⅳ级（正常Ⅴ级），肌张力正常，病理征未引出；GCS评分（格拉斯哥昏迷评分）15分（满分），意识清楚，但因头痛频繁，情绪焦虑。

病例介绍经多学科会诊（MDT），确诊为左额叶胶质瘤（WHOⅡ级可能），具备手术指征。5月18日，由王主任主刀行“左额叶胶质瘤显微切除术”，术中导航定位精准，镜下见肿瘤呈灰白色，质软，与周围脑组织边界尚清，完整切除肿瘤，术野无渗血，留置硬膜下引流管1根。手术历时4小时，患者安返神经外科监护室。03ONE护理评估

护理评估从张师傅入院到术后康复，我们的护理评估始终贯穿全程，像“扫描”一样覆盖身体、心理、社会多维度。术前评估（5月12日-5月17日）健康史：张师傅无高血压、糖尿病史，无烟酒嗜好，父亲因“脑梗死”去世，母亲健在；本次发病前无头部外伤史，头痛呈进行性加重，与体位变化无关。身体状况：生命体征平稳（BP128/76mmHg，P78次/分，R18次/分，T36.5℃）；神经系统阳性体征：右侧鼻唇沟稍浅，右手握力较左侧弱（测握力计：左50kg，右35kg），行走时右下肢拖拽感；头痛VAS评分（视觉模拟评分）6分（0-10分），呕吐为非喷射性，每日1-2次，与进食无关。

护理评估心理社会评估：张师傅文化程度不高，对“胶质瘤”认知仅停留在“脑瘤”层面，反复问“是不是癌？”“切了还会犯吗？”；妻子陪同住院，无固定工作，儿子在读高中，经济压力较大；睡眠差，夜间仅能入睡3-4小时，自述“一闭眼就梦见手术台”。术后评估（5月18日-5月25日）意识与生命体征：术后返回监护室时嗜睡（GCS评分13分：睁眼3分，语言4分，运动6分），3小时后转为昏睡（GCS14分），6小时后清醒（GCS15分）；BP波动于130-145/80-90mmHg（偏高，与术后应激有关），P85-95次/分，R20-22次/分（深慢，警惕颅内压升高），T37.2-37.8℃（吸收热）。

护理评估神经系统功能：双侧瞳孔等大等圆（直径3mm），对光反射灵敏；右侧肢体肌力恢复至Ⅳ+级（较术前略有提升），能完成握拳、伸指动作，但持物仍不稳；未引出病理征。01切口与引流：头部切口敷料干燥，无渗血渗液；硬膜下引流管通畅，术后24小时引流量约80ml（淡红色血性液），24小时后减至30ml（淡黄色），5月20日拔除引流管。02并发症预警：术后6小时复查头颅CT示术区无出血，脑水肿较术前略加重（符合术后病理生理改变）；患者诉切口疼痛（VAS4分），未诉头痛加重；肠鸣音弱（术后禁食影响），未排气。0304ONE护理诊断

护理诊断潜在并发症：颅内出血、脑水肿、癫痫与手术创伤、肿瘤切除后血脑屏障破坏有关（依据：神经外科术后24-72小时为出血高峰期，脑水肿高峰期在术后3-5天）。基于评估结果，我们梳理出以下核心护理诊断，每个诊断都像“坐标点”，指引后续护理方向：急性疼痛与颅内压升高（术前头痛）及手术切口刺激（术后）有关（依据：术前VAS6分，术后切口VAS4分）。焦虑/恐惧与疾病预后不确定、手术风险认知不足有关（依据：患者反复询问病情，睡眠差，家属多次咨询“手术死亡率”）。有皮肤完整性受损的危险与术后卧床、自主活动减少有关（依据：患者右侧肢体肌力未完全恢复，翻身频次需依赖护理）。

护理诊断知识缺乏（特定的）与缺乏疾病治疗、术后康复相关知识有关（依据：患者及家属对“为何不能用力排便”“何时能洗头”等问题不清楚）。05ONE护理目标与措施

护理目标与措施护理目标是“终点”，措施则是“路径”。我们针对每个诊断制定了具体、可衡量的目标，并细化到每小时、每天的操作。目标1：患者术前焦虑缓解，能配合完成术前准备措施：①建立信任关系：我每天晨间护理时主动问候，握着张师傅的手说：“我陪您看一下手术间的照片？其实和普通病房差不多，只是仪器多些。”；②家属参与教育：召集家属开“小会”，用通俗语言解释胶质瘤的分级（Ⅱ级恶性程度较低）、手术方式（显微镜下切除，创伤小），发放图文版《神经外科手术问答》；③放松训练：指导患者术前晚听轻音乐（他喜欢《二泉映月》），教家属按摩肩颈缓解紧张；④示范配合：带他参观术后康复患者（同病房的李叔术后5天已能散步），李叔拍着他肩膀说：“别怕，我当时比你还慌，现在不也好好的？”。

护理目标与措施目标2：患者疼痛控制在VAS≤3分，无因疼痛导致的躁动措施：①术前头痛管理：指导患者取头高位（15-30），减轻颅内静脉回流；避免用力咳嗽、打喷嚏（教他用手按压切口部位）；遵医嘱予甘露醇125ml静滴q8h（脱水降颅压），用药后30分钟评估头痛是否缓解（他反馈“用药1小时后头没那么胀了”）；②术后切口疼痛：采用“阶梯镇痛”——先予冰袋冷敷切口（术后6小时内），观察30分钟；若无效，予对乙酰氨基酚1g口服（非阿片类药物，避免抑制呼吸）；疼痛剧烈时（VAS≥5分）联系医生，评估是否需加用曲马多；③非药物干预：和他聊装修趣事（他最骄傲的是给儿子装的书房），转移注意力。目标3：术后72小时内未发生颅内出血、脑水肿加重或癫痫

护理目标与措施措施：①颅内出血监测：术后24小时内每15-30分钟观察意识、瞳孔、肢体活动（我值大夜班时，每小时记录一次：“2:00，意识清醒，双侧瞳孔等大，右侧肢体可抬离床面”）；若出现意识由清醒转为嗜睡、一侧瞳孔散大（>5mm）、肢体突然无力，立即通知医生（我们科备有床头CT推车，10分钟内可完成检查）；②脑水肿干预：保持头高位30，避免颈部扭曲（用软枕固定）；控制液体入量（每日≤1500ml），遵医嘱予20%甘露醇125mlq6h+地塞米松5mgivqd（减轻炎症反应）；监测血电解质（甘露醇易导致低钾，术后第2天查K+3.2mmol/L，及时补钾）；③癫痫预防：术后常规予丙戊酸钠缓释片0.5gbid口服（即使术前无癫痫），观察有无口角抽动、肢体强直等先兆，床旁备开口器、压舌板。

目标4：住院期间皮肤完整，无压疮措施：①评估风险：用Braden量表评分（总分16分，属于低风险，但右侧肢体活动差需警惕）；②体位管理：每2小时轴线翻身（头、颈、躯干保持一条直线），用软枕垫于背部、膝关节下；③皮肤保护：每日用温水擦拭背部、骶尾部，涂抹赛肤润（防压疮乳液）；④营养支持：术后第2天排气后，予高蛋白饮食（鱼汤、鸡蛋羹），增强皮肤修复能力。目标5：患者及家属能复述3项以上术后关键注意事项措施：①分阶段教育：术后6小时（清醒后）：“张师傅，现在您要尽量平躺，头偏向一侧，防止呕吐误吸”；术后24小时（拔尿管后）：“想上厕所要叫我们，别自己下地，容易头晕”；术后3天（拔引流管后）：“洗头要等切口拆线后（7天），用温水，别搓揉伤口”；②提问确认：每天晨护时问：“昨天教您的，用力排便有什么坏处？”他答：“会升高颅内压，可能出血”，答对了竖大拇指；③发放“康复卡片”：正面写“必做”（按时吃药、每天活动右手），背面写“禁止”（提重物、突然弯腰）。06ONE并发症的观察及护理

并发症的观察及护理神经外科术后并发症如同“暗礁”，需要护理人员“眼观六路”。在张师傅的护理中，我们重点关注了以下4类并发症：1.颅内出血（最危急，发生率约2%-5%）观察要点：术后24小时是高峰！若患者突然烦躁不安（“我头要炸了！”）、意识变差（从清醒到嗜睡）、一侧瞳孔散大（左3mm→右5mm）、血压升高（BP160/100mmHg）、脉搏减慢（P55次/分），提示“库欣反应”（颅内压升高三联征），需立即处理。护理：我曾遇到过一例术后出血患者，当时夜班护士发现他突然说“看不见了”，检查瞳孔不等大，5分钟内送CT确诊，紧急二次手术挽救了生命。张师傅术后6小时复查CT无出血，但我们仍每小时触诊他的头部敷料（干燥），观察引流液颜色（从淡红转淡黄，是好现象）。

脑水肿（术后3-5天最重）观察要点：患者诉“头痛又回来了”，伴恶心、视物模糊；眼底检查可见视乳头水肿（需请眼科会诊）；复查头颅CT示术区周围低密度水肿带扩大。护理：张师傅术后第3天自述“头有点胀”，我们立即复查CT（水肿较前稍加重），加大甘露醇剂量至q6h，并限制钠盐摄入（每日<3g），3天后症状缓解。3.癫痫（发生率约10%-30%，与手术刺激皮层有关）观察要点：先兆症状可能是“胃部有热流感”“眼前闪光”，随后出现肢体强直-阵挛（抽搐）、意识丧失、口吐白沫。护理：张师傅术后未发生癫痫，但我们始终将床栏拉起（防坠床），床头备吸痰器（防误吸）。有一次他说“刚才右手指尖有点麻”，我们立即记录并报告医生，调整了丙戊酸钠剂量（加至0.75gbid），之后未再出现异常。

肺部感染（长期卧床常见）观察要点：术后第2天开始，张师傅咳嗽无力（因切口疼痛不敢用力），听诊双肺底有湿啰音，体温升至38.2℃。护理：指导“有效咳嗽”——深吸气后屏气3秒，用力咳嗽（手按压切口减轻疼痛）；每日2次雾化吸入（生理盐水+氨溴索）；协助拍背（从下往上，空心掌）；术后第4天，他能咳出白色黏痰，体温降至37.5℃，第5天正常。07ONE健康教育

健康教育健康教育不是“填鸭式”说教，而是“细水长流”的陪伴。我们针对张师傅的需求，分三个阶段进行：术前（5月12日-5月17日）：消除恐惧，学会配合重点：①手术准备：“明天要剃头，别担心，头发还会长”；“今晚12点后不能吃饭喝水，否则麻醉会呛到”；②床上训练：“现在开始练习床上排便，术后24小时不能下地”（他一开始害羞，我笑着说：“我们见多了，您就当在自己家”）；③心理建设：“手术中您会睡着，醒来在监护室，我们会守着您”。术后（5月18日-5月25日）：预防并发症，促进康复

健康教育重点：①体位：“头抬高30，有利于消肿”；“翻身时我们帮您，别自己用力”；②活动：“今天右手可以握拳10次，明天试着举高过肩”（我给他买了个握力球，他说“比装修用的工具轻多了”）；③饮食：“先喝温水，排气后吃粥，慢慢加鸡蛋、鱼肉”（他妻子每天变着花样熬粥，他说“比家里的还香”）。出院前（5月26日-5月28日）：延续护理，防止复发重点：①用药：“丙戊酸钠要吃3个月，不能自己停，否则会癫痫”；“如果出现手抖、走路不稳，可能是药物副作用，及时来医院”；②复诊：“术后1个月复查MRI，3个月查脑电图”；③生活方式：“3个月内别拎重物（不超过5kg），别开车”；“头痛、呕吐、右手没力气要立刻来”（他认真记在本子上，说“这比装修图纸还重要”）。08ONE总结

总结送走张师傅那天，他站在护士站门口，右手举着一束花（虽然有点歪，但看得出用力了），说：“护士姑娘，我现在能自己端碗吃饭了，回家要给儿子做顿红烧肉！”那一刻，我突然想起刚入行时带教老师