十八项核心制度(终版)

十八项核心制度(终版)首诊负责制度首诊负责制度是指患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。医疗机构和科室的首诊责任参照医师首诊责任执行。首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，及时请上级医师或有关科室医师会诊。如遇复杂、疑难病例或涉及多学科疾病，首诊医师应及时组织相关科室会诊。会诊时，首诊医师应全程陪同，介绍病情，听取会诊意见。若患者需要转科治疗，首诊医师应写好病历摘要，负责联系接收科室，在取得同意后，方可转科。如病情不允许转科，应在首诊科室积极抢救治疗，待病情稳定后再行转科。对于急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施进行抢救，不得以任何理由拒绝诊治或拖延抢救时间。如因设备或技术条件所限，无法诊治时，应及时向科主任、医务部门报告，在不影响患者救治的情况下，联系转院治疗。三级查房制度三级查房制度是指患者住院期间，由不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度。医疗机构实行科主任、主任医师（副主任医师）、住院医师三级查房制度。科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房，每周至少12次；主任医师（副主任医师）查房，每日至少1次；住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房。科主任查房主要解决疑难病例、重大手术及复杂的检查、治疗问题，审查新入院及死亡病例，决定重大抢救及特殊治疗措施，抽查医嘱、病历、护理质量，听取医师、护士对诊疗护理的意见，进行必要的教学工作。主任医师（副主任医师）查房要系统听取住院医师汇报病史、病情变化、治疗效果等情况，详细检查患者，分析病情，制定和修改诊疗计划，确定重大手术及特殊检查、治疗方案，了解患者病情变化和思想状况，征求患者对医疗、护理、饮食等方面的意见。住院医师查房要重点巡视急、危、重、新入院、诊断未明及手术后的患者，检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见，检查当天医嘱执行情况，给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查医嘱，检查患者饮食情况，主动征求患者对医疗、护理、生活等方面的意见。疑难病例讨论制度疑难病例讨论制度是指为尽早明确诊断或完善诊疗方案，对诊断或治疗存在疑难问题的病例，由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关人员进行讨论的制度。医疗机构应明确疑难病例的范围，包括但不限于入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重复杂等情况。当出现疑难病例时，经治医师应详细整理病历资料，提出讨论目的及需要解决的问题。科主任或上级医师应及时组织讨论。讨论由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，召集本科室医师、护士长及相关人员参加。必要时可邀请相关科室专家、外院专家参加。讨论前，经治医师应汇报患者的病史、临床表现、检查结果、诊断及治疗经过等情况。参会人员应充分发表意见，对病例进行全面分析，提出诊断、鉴别诊断及进一步的检查、治疗方案。讨论结束后，经治医师应及时整理讨论记录，记录讨论时间、地点、主持人、参加人员、讨论意见等内容，经主持人审核签字后归入病历。疑难病例讨论结果应及时向患者或其家属通报，征求意见并做好记录。会诊制度会诊制度是指患者在诊疗过程中，因病情需要或专业限制，由本科室以外或本机构以外的医师进行诊疗活动的制度。会诊分为科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等。科内会诊：由经治医师提出，上级医师同意，召集本科室有关人员参加，对本科室范围内的疑难病例、手术方案等进行会诊讨论。会诊记录应详细记录会诊意见。科间会诊：患者病情超出本科专业范围，需要其他科室协助诊疗时，应进行科间会诊。由经治医师填写会诊单，注明会诊目的和要求，提交被邀请科室。被邀请科室应在24小时内安排会诊。会诊医师应认真查看患者，详细了解病情，提出会诊意见，并在会诊单上记录。全院会诊：病情疑难复杂且需要多科室协同会诊时，由科室主任提出，经医务部门同意并确定会诊时间，邀请相关科室人员参加。会诊由医务部门或申请会诊科室主任主持，各科室会诊人员应认真分析病情，共同讨论，提出诊疗方案。院外会诊：当患者病情复杂，本机构难以解决时，可邀请外院专家会诊。由科室提出申请，填写院外会诊申请表，经医务部门审核，报分管院长批准。会诊前应准备好详细的病历资料，会诊时应安排专人陪同，记录会诊意见。急危重患者抢救制度急危重患者抢救制度是指为控制病情、挽救生命，对急危重患者进行紧急医疗救治的制度。医疗机构应建立健全急危重患者抢救组织体系，成立由科主任、护士长、主治医师以上人员组成的抢救小组，明确各成员的职责。急诊科、各临床科室应配备必要的抢救设备和药品，定期检查、维护，确保设备性能良好、药品充足。急危重患者入院后，应立即进行评估，采取相应的抢救措施。经治医师应迅速询问病史，进行体格检查，开出医嘱，积极抢救。抢救工作应严格执行首诊负责制度，首诊医师不得以任何理由拒绝抢救。在抢救过程中，应及时向上级医师报告，必要时组织多学科会诊。抢救过程中，医护人员应密切观察患者的病情变化，准确记录抢救时间、用药剂量、病情变化等情况。抢救结束后，应及时总结经验教训，对抢救过程进行分析、评估。经治医师应在抢救结束后6小时内据实补记抢救记录。对病情复杂、抢救难度大的患者，应组织病例讨论，以提高抢救水平。手术分级管理制度手术分级管理制度是指为保障手术安全和质量，根据手术风险程度、复杂程度、难易程度和资源消耗不同，对手术进行分级管理的制度。手术分为四级：一级手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的手术；二级手术是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；三级手术是指风险较高、过程较复杂、技术难度较大的手术；四级手术是指风险高、过程复杂、技术难度大的手术。医疗机构应根据其功能、任务、技术能力等，制定手术分级目录。手术医师应根据其专业技术任职资格、手术技能和临床经验，确定相应的手术权限。低年资住院医师在上级医师指导下可主持一级手术；高年资住院医师在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师指导下可主持二级手术；低年资主治医师可主持二级手术，在上级医师指导下可开展三级手术；高年资主治医师可主持三级手术；低年资副主任医师可主持三级手术，在上级医师指导下可开展四级手术；高年资副主任医师可主持四级手术，在上级医师指导下可开展新技术、新项目手术及科研项目手术；主任医师可主持四级手术以及新技术、新项目手术及科研项目手术。手术审批权限是对各级医师开展手术的审核批准制度。一级手术由主治医师审批；二级手术由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师审批；三级手术、四级手术由科主任审批，高风险手术、新开展手术、科研项目手术等应提交医院手术管理委员会或医疗技术管理委员会讨论决定。麻醉分级管理制度麻醉分级管理制度是指为保障麻醉安全和质量，根据麻醉操作的风险程度、复杂程度、难易程度和资源消耗不同，对麻醉进行分级管理的制度。麻醉分为四级：一级麻醉是指风险较低、过程简单、技术难度低的麻醉；二级麻醉是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的麻醉；三级麻醉是指风险较高、过程较复杂、技术难度较大的麻醉；四级麻醉是指风险高、过程复杂、技术难度大的麻醉。麻醉医师应根据其专业技术任职资格、麻醉技能和临床经验，确定相应的麻醉权限。低年资住院医师在上级医师指导下可开展一级麻醉；高年资住院医师在熟练掌握一级麻醉的基础上，在上级医师指导下可开展二级麻醉；低年资主治医师可开展二级麻醉，在上级医师指导下可开展三级麻醉；高年资主治医师可开展三级麻醉；低年资副主任医师可开展三级麻醉，在上级医师指导下可开展四级麻醉；高年资副主任医师可开展四级麻醉；主任医师可开展四级麻醉以及新技术、新项目麻醉及科研项目麻醉。麻醉审批权限方面，一级麻醉由主治医师审批；二级麻醉由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师审批；三级麻醉、四级麻醉由科主任审批，高风险麻醉、新开展麻醉、科研项目麻醉等应提交医院麻醉管理委员会或医疗技术管理委员会讨论决定。麻醉前，麻醉医师应详细评估患者病情，制定麻醉方案，并与患者或其家属充分沟通，签署麻醉同意书。术前讨论制度术前讨论制度是指以降低手术风险、保障手术安全为目的，在患者手术实施前，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施等进行讨论的制度。对重大、疑难、致残、新开展的手术，必须进行术前讨论。术前讨论由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加。讨论内容包括患者的病史、临床表现、检查结果、诊断、手术适应症、手术方式、手术步骤、麻醉方式、术中可能出现的问题及应对措施、术后观察和护理要求等。经治医师应详细汇报患者病情，手术医师应介绍手术方案，麻醉医师应说明麻醉方案及可能出现的麻醉意外和防范措施。参会人员应充分发表意见，对手术方案进行全面评估，提出改进意见和建议。讨论结束后，应形成书面记录，记录讨论时间、地点、主持人、参加人员、讨论意见等内容，经主持人审核签字后归入病历。术前讨论结果应及时向患者或其家属通报，征求意见并做好记录。死亡病例讨论制度死亡病例讨论制度是指为全面梳理诊疗过程、总结和积累诊疗经验、不断提升诊疗服务水平，对医疗机构内死亡病例进行讨论的制度。患者死亡后一周内，应组织死亡病例讨论。特殊病例应及时讨论，如死因不明、医疗纠纷等。讨论由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，本科室医师、护士长及有关人员参加。讨论前，经治医师应详细汇报患者的病史、临床表现、检查结果、诊断、治疗经过、抢救过程等情况。参会人员应认真分析病情，对诊断、治疗、抢救过程进行全面回顾和总结，找出诊疗过程中存在的问题和不足，提出改进措施和建议。讨论结束后，应形成书面记录，记录讨论时间、地点、主持人、参加人员、讨论意见等内容，经主持人审核签字后归入病历。死亡病例讨论结果应及时向医务部门报告。查对制度查对制度是指为防止医疗差错，保障医疗安全，医务人员对医疗行为和医疗器械、药品等进行复核查对的制度。医嘱查对制度：护士每班应对当天的医嘱进行查对，每周进行一次总查对。护士长应每周参加总查对。临时医嘱执行后，应记录执行时间并签全名。对有疑问的医嘱，必须问清后方可执行。输血查对制度：输血前必须经两人核对无误后方可输入。核对内容包括患者姓名、性别、年龄、住院号、床号、血型、交叉配血试验结果、血袋编号、血液种类、剂量、采血日期等。输血时，应严格遵守操作规程，密切观察患者反应。手术查对制度：手术前，手术医师、麻醉医师、巡回护士应共同核对患者姓名、性别、年龄、手术部位、手术名称等信息。手术中，严格执行无菌操作规程，认真清点手术器械、敷料等物品。手术后，再次核对手术器械、敷料等物品数量，确保无误。药品查对制度：药学人员调配处方时，应认真核对处方内容，严格遵守调配操作规程。发药时，应核对患者姓名、性别、年龄、药品名称、剂量、用法等信息，向患者或其家属说明用药方法和注意事项。病历管理制度病历管理制度是指为准确反映医疗活动全过程，实现医疗服务行为可追溯，维护医患双方合法权益，保障医疗质量和医疗安全，对病历的书写、保管、借阅、复制等进行管理的制度。医疗机构应建立健全病历管理制度，设置专门部门或配备专（兼）职人员负责病历管理工作。病历书写应客观、真实、准确、及时、完整、规范，按照规定的格式和内容书写，并由相应医务人员签名。住院病历应在患者入院后24小时内完成。门（急）诊病历由患者自行保管或由医疗机构负责保管。医疗机构应妥善保管病历，防止病历丢失、损坏。病历保存期限按照国家有关规定执行。患者或其家属、保险机构等需要查阅、复制病历资料时，应按照规定的程序办理手续。查阅、复制病历资料时，应在医疗机构指定的地点进行，并由医疗机构工作人员在场。严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。值班和交接班制度值班和交接班制度是指医疗机构及其医务人员通过值班和交接班机制保障患者诊疗过程连续性的制度。医疗机构应建立健全值班和交接班制度，明确各科室、各岗位的值班人员和值班时间。值班人员应坚守岗位，履行职责，不得擅自离岗。值班期间应保持通讯畅通，及时处理患者的医疗问题。交接班时，交班人员应详细向接班人员交代患者的病情、治疗情况、特殊医嘱等信息。接班人员应认真听取交班内容，对重点患者进行床旁交接。交班人员应完成本班的各项工作，整理好病历资料，为接班人员做好准备。病房实行日夜三班制，值班医师应按时接班，听取交班医师汇报，巡视病房，了解患者病情变化。护士实行三班制，每班之间应进行严格的交接班，交接内容包括患者的病情、护理情况、治疗用药等。新技术和新项目准入制度新技术和新项目准入制度是指为保障患者安全，规范医疗机构新技术和新项目的临床应用，对新技术和新项目进行评估和准入管理的制度。医疗机构应建立新技术和新项目管理委员会，负责新技术和新项目的审核、评估和管理。新技术和新项目是指在本医疗机构首次开展的诊断和治疗技术，包括但不限于新的手术方法、新的药物治疗方案、新的医疗设备应用等。开展新技术和新项目前，科室应进行充分的论证和评估，填写新技术和新项目申请表，提交相关资料，包括技术原理、临床应用前景、安全性、有效性、伦理等方面的资料。新技术和新项目管理委员会应对申请项目进行审核，必要时组织专家进行论证。经审核同意开展的新技术和新项目，应在实施过程中进行跟踪评估，及时发现和解决问题。如出现严重不良反应或医疗事故，应立即停止应用，并进行相应的处理。危急值报告制度危急值报告制度是指医疗机构为及时发现和处理患者的严重异常检查结果，保障患者医疗安全，对出现的危急值进行报告和处理的制度。医疗机构应根据本机构的实际情况，制定危急值项目及报告范围。危急值是指当这种检查结果出现时，表明患者可能正处于生命危险的边缘状态，临床医师需要及时得到检查信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可能挽救患者生命；否则，就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。当检查科室发现危急值时，应立即通知临床科室。通知方式包括电话、短信等。临床科室接到危急值报告后，应立即记录报告时间、检查项目、检查结果、报告人等信息，并及时通知主管医师或值班医师。主管医师或值班医师接到通知后，应在10分钟内对患者进行评估和处理，并记录处理情况。如遇特殊情况，应及时向上级医师报告。危急值报告和处理情况应记录在病历中。病历书写与管理制度病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。病历书写应客观、真实、准确、及时、完整、规范。住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。病历书写应使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。病历应按照规定的格式和内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。医疗机构应建立病历管理制度，设置专门部门或配备专（兼）职人员负责病历管理工作。病历应妥善保管，防止病历丢失、损坏。病历保存期限按照国家有关规定执行。抗菌药物分级管理制度抗菌药物分级管理制度是指为合理使用抗菌药物，减少细菌耐药，保障患者用药安全，根据抗菌药物的安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，对抗菌药物进行分级管理的制度。抗菌药物分为非限制使用级、限制使用级和特殊使用级三级。非限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物；限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，但与非限制使用级抗菌药物相比较，在安全性、疗效、对细菌耐药性影响、药品价格等方面存在局限性，不宜作为非限制级药物使用的抗菌药物；特殊使用级抗菌药物是指具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用、抗菌作用较强、抗菌谱广，经常或过度使用会使病原菌过快产生耐药的、疗效、安全性方面的临床资料较少，不优于现用药物的、新上市的，在适应证、疗效或安全性方面尚需进一步考证的、价格昂贵的抗菌药物。临床医师应根据患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点，合理选用抗菌药物。非限制使用级抗菌药物，所有临床医师均可根据诊断和患者病情开具；限制使用级抗菌药物，应经具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师同意并签名；特殊使用级抗菌药物，应严格掌握用药指征，经抗菌药物管理工作组指定的专业技术人员会诊同意后，由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具。临床用血审核制度临床用血审核制度是指为加强医疗机构临床用血管理，保障临床用血安全和医疗质量，对临床用血申请、输血治疗知情同意、血液发放、输血过程等环节进行审核的制度。医疗机构应建立