循环系统疾病解析：NSTEMI 治疗课件

202X演讲人2025-12-16循环系统疾病解析：NSTEMI治疗课件目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01PARTONE前言前言站在急诊监护室的走廊里，我望着心电监护仪上此起彼伏的波形，耳边还回响着半小时前120送来的那位患者的呻吟：“护士，我胸口像压了块大石头……”这是我本周接触的第3例非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）患者。作为心内科工作10年的责任护士，我太清楚这种疾病的“狡猾”——它不像ST段抬高型心肌梗死（STEMI）那样有明显的心电图特征，却同样可能在短时间内夺走生命；它的治疗需要多学科协作，但护理环节的每一个细节，都可能成为逆转病情的关键。NSTEMI属于急性冠脉综合征（ACS）的范畴，约占ACS的50%-70%。与STEMI相比，它的冠脉往往未完全闭塞，心肌损伤范围较小，但因缺乏典型的ST段抬高，容易被漏诊或延误治疗。临床数据显示，NSTEMI患者30天死亡率约为5%-10%，远期心血管事件风险与STEMI相当。这意味着，我们不仅要在急性期快速识别、精准干预，更要通过系统化的护理，帮助患者跨越“急性期-恢复期-长期管理”的三重关卡。前言接下来，我将以最近经手的一例典型NSTEMI病例为线索，结合临床实践经验，从护理视角解析这类疾病的全程管理。希望通过这份课件，能让更多护理同仁理解：在NSTEMI的治疗链条中，护士不是“执行者”，而是“观察者”“协调者”和“教育者”，我们的每一次评估、每一句沟通、每一步指导，都在为患者的生命续航。02PARTONE病例介绍病例介绍今年5月12日，急诊绿色通道推进来一位58岁的男性患者王师傅。他捂着胸口，额头上的汗珠顺着皱纹往下淌，第一句话是：“我……我刚才搬了两袋大米，突然胸口疼，像有人掐着我喉咙……”家属补充：“他有高血压5年，平时总说‘血压高是小问题’，药吃三天停两天。”主诉：持续性胸骨后压榨样疼痛2小时，伴恶心、左肩放射痛，含服硝酸甘油2片无缓解。生命体征：T36.8℃，P98次/分（律齐），R20次/分，BP155/95mmHg；SpO₂94%（未吸氧）。心电图：窦性心律，II、III、aVF导联T波倒置，ST段无抬高（与3个月前体检心电图对比，T波形态明显改变）。病例介绍实验室检查：高敏肌钙蛋白I（hs-cTnI）0.08ng/mL（参考值＜0.04ng/mL），肌酸激酶同工酶（CK-MB）25U/L（参考值＜24U/L），D-二聚体0.3mg/L（阴性）。其他：BMI28.5kg/m²，吸烟史30年（20支/日），否认糖尿病史。急诊医生结合症状、心电图动态演变（30分钟后复查hs-cTnI升至0.12ng/mL）及危险分层（GRACE评分125分，中高危），确诊为NSTEMI，收入CCU（冠心病监护病房）。“护士，他到底多严重？”王师傅的妻子攥着我的手问。我看着她发红的眼眶，想起去年抢救过的一位类似病例——同样是中高危NSTEMI，因早期护理干预到位，患者一周后就转出了普通病房。那一刻我更确信：病例不仅是数据的集合，而是一个个等待被拯救的生命，护理的温度，就藏在对细节的把握里。03PARTONE护理评估护理评估接到王师傅的护理单时，我先翻出他的急诊病历，又走到床旁，一边为他调整吸氧（2L/min），一边开始系统评估。NSTEMI的护理评估需围绕“快速识别病情、预判风险、指导干预”展开，我习惯从“五维”入手：病史与诱因评估王师傅的高血压未规范管理、长期吸烟、肥胖（BMI＞28）都是明确的危险因素。搬运重物作为诱因，提示心肌耗氧量突然增加，而冠脉因动脉粥样硬化狭窄，无法相应增加供血，导致心肌缺血。症状与体征评估疼痛是核心症状。我用“PQRST”法详细追问：诱因（Provocation）：搬运重物时发作，休息未缓解；性质（Quality）：压榨样，而非针刺或刀割；放射（Radiation）：左肩；程度（Severity）：NRS评分（数字疼痛评分）7分（0-10分）；时间（Time）：持续2小时，超过典型心绞痛的15分钟。同时观察到：患者面色苍白、皮肤湿冷（交感神经兴奋表现），无颈静脉怒张（排除右心衰竭），双肺底未闻及湿啰音（暂无心源性肺水肿）。辅助检查动态评估心电图需动态对比：入院时II、III、aVF导联T波倒置，2小时后复查显示T波双向，提示心肌缺血进展。hs-cTnI每3小时复查一次，入院4小时后升至0.25ng/mL（超过99百分位），符合心肌损伤诊断标准。心理与社会评估王师傅是家里的“顶梁柱”，经营一家小超市，平时很少看病。他反复说：“我就是累着了，用得着住监护室吗？”妻子则焦虑得吃不下饭——这种“否认-焦虑”的心理状态，是NSTEMI患者常见的反应，也会影响治疗依从性。并发症风险评估根据GRACE评分（年龄58岁、心率98次/分、收缩压155mmHg、血肌酐正常、心肌标志物升高），王师傅属于中危（评分109-140），主要风险是进展为STEMI、恶性心律失常或心力衰竭。评估结束时，我在护理记录里写下：“患者存在明确心肌缺血证据，疼痛未缓解，心理状态不稳定，需重点监测生命体征、心肌酶变化及心理反应。”这不是简单的记录，而是为后续护理诊断和措施提供“坐标”——就像航海时确定方位，才能规划正确的航线。04PARTONE护理诊断护理诊断基于评估结果，我梳理出王师傅的主要护理诊断，这些问题环环相扣，需要优先解决最危及生命的，同时兼顾长期管理：急性疼痛：与心肌缺血缺氧有关依据：患者主诉持续性胸骨后压榨痛，NRS评分7分，伴随交感神经兴奋体征（皮肤湿冷、心率增快）。潜在并发症：心律失常、心源性休克、急性心力衰竭依据：NSTEMI患者心肌缺血可导致心电不稳定（尤其下壁心肌缺血易并发房室传导阻滞），大面积心肌损伤可能降低心输出量。活动无耐力：与心肌氧供减少、心功能下降有关依据：患者因疼痛不敢活动，且心肌缺血导致运动耐量降低。在右侧编辑区输入内容4.知识缺乏（特定疾病）：缺乏NSTEMI相关知识及自我管理技能依据：患者对疾病严重性认识不足（“就是累着了”），未规范控制高血压，吸烟史长。焦虑：与环境陌生、疾病威胁及角色功能改变有关依据：患者频繁询问“什么时候能出院”，家属反复确认“会不会留后遗症”。护理诊断的确定，就像给患者的“健康问题”贴标签，但标签背后是对病理生理机制的深刻理解。比如“急性疼痛”不仅是症状，更是心肌细胞正在“求救”的信号——及时缓解疼痛，就能减少心肌耗氧，为后续治疗争取时间。05PARTONE护理目标与措施护理目标与措施护理目标需要具体、可衡量、有时限。针对王师傅的情况，我制定了“72小时急性期目标”和“出院前长期目标”，并围绕目标设计了分层护理措施。急性期目标（入院72小时内）目标1：2小时内疼痛缓解（NRS评分≤3分）。措施：药物干预配合：遵医嘱给予吗啡2mg静脉注射（注意呼吸抑制，监测R≥12次/分），阿司匹林300mg嚼服（抗血小板），替格瑞洛180mg负荷剂量（新型P2Y12受体抑制剂），低分子肝素0.4mL皮下注射（抗凝）。氧疗管理：维持SpO₂≥95%，初始鼻导管吸氧2L/min，若SpO₂仍低，改为面罩吸氧。环境干预：保持病房安静，拉上隔帘减少刺激，指导患者用鼻深吸气、缩唇呼气（降低呼吸频率，减少耗氧）。目标2：72小时内未发生严重并发症（如室速、低血压）。急性期目标（入院72小时内）措施：持续心电监护：重点观察下壁导联（II、III、aVF）的ST-T变化，每小时记录心率、心律、血压（尤其使用硝酸甘油时，收缩压不低于90mmHg）。电解质监测：每日复查血钾（维持4.0-5.0mmol/L，低钾易诱发室性心律失常）。液体管理：控制输液速度≤30滴/分（避免容量负荷过重），记录24小时出入量（尿量＞0.5mL/kg/h提示肾灌注良好）。恢复期目标（入院3-7天）目标3：出院前能独立完成床上洗漱、如厕（活动耐力提高）。措施：分级活动指导：急性期（0-24小时）：绝对卧床，由护士协助进食、翻身；24-48小时：床上坐起（30），被动肢体活动（预防深静脉血栓）；48-72小时：床边静坐（每次5-10分钟），每日2次；3-7天：室内慢走（步速≤40步/分），每次5分钟，逐渐增加。活动时监测：每次活动后测量心率、血压，若出现胸痛、气促或心率较静息时增加＞20次/分，立即停止。心理与认知目标目标4：3天内焦虑评分（GAD-7）≤7分（轻度焦虑），能复述NSTEMI的危险因素及自我监测要点。措施：心理支持：每天与患者及家属沟通2次，用“开放式提问”了解顾虑（如“您最担心什么？”），解释监护仪的作用（“这些波形是在保护您”），介绍同病房康复患者的案例（增强信心）。健康教育初筛：用“便签法”简化知识：在床头贴便签写“按时吃药=保护心脏”“胸痛＞15分钟立即按铃”，用通俗语言讲解吸烟的危害（“每支烟让血管‘缩窄’10分钟”）。心理与认知目标护理措施的执行需要“刚柔并济”。比如王师傅入院当天拒绝卧床，说“躺着更难受”，我没有强硬制止，而是握着他的手说：“您现在每动一下，心脏都要多‘干活’，就像伤口没愈合时不能提重物一样。我们先躺1小时，要是确实难受，咱们再调整。”这种共情式沟通，比单纯的“遵医嘱”更能赢得信任。06PARTONE并发症的观察及护理并发症的观察及护理NSTEMI的并发症可能在入院后数小时至数天内发生，护士的“眼睛”和“经验”是早期识别的关键。结合王师傅的情况，我重点关注以下3类并发症：心律失常观察要点：下壁心肌缺血易累及房室结，需警惕房室传导阻滞（表现为心率突然减慢，＜50次/分）；前壁缺血易并发室性早搏（＞5次/分）、室速（宽QRS波，心率＞100次/分）。护理对策：每小时查看监护仪“心律失常统计”，发现室早＞5次/分立即报告医生；备用阿托品、利多卡因于床旁，若出现II度II型以上房室传导阻滞，配合安装临时起搏器。心源性休克观察要点：血压持续下降（SBP＜90mmHg或较基础值下降＞30mmHg），尿量减少（＜0.5mL/kg/h），皮肤湿冷，意识模糊。护理对策：每15分钟测量血压（使用有创动脉血压监测更精准）；遵医嘱使用血管活性药物（如多巴胺），用微量泵控制速度，避免血压波动；抬高下肢15-20（增加回心血量），但避免头低足高位（加重呼吸困难）。急性心力衰竭观察要点：突发呼吸困难（端坐呼吸），咳粉红色泡沫痰，双肺满布湿啰音，心率＞110次/分。护理对策：立即协助取半坐卧位，双腿下垂（减少回心血量）；高流量吸氧（6-8L/min），湿化瓶内加20%-30%酒精（降低肺泡表面张力）；准备呋塞米、毛花苷丙等药物，记录每小时尿量（目标＞30mL/h）。王师傅入院第36小时，监护仪突然发出警报——II导联出现连续3个室性早搏！我立即冲到床旁，发现他正握着妻子的手说话，没有胸痛，但心率105次/分。我一边安抚他“别紧张，我们看看怎么回事”，一边复查心电图，同时通知医生。后来确认是低钾血症（血钾3.2mmol/L），补钾后室早消失。这次经历让我更坚信：并发症的预防，始于每一次细致的观察。07PARTONE健康教育健康教育NSTEMI的治疗是“终身课题”，健康教育不是“出院前的任务”，而是贯穿住院全程的“生命教育”。我为王师傅设计了“三阶段教育法”：1.急性期（入院0-3天）：聚焦“保命知识”核心信息：“胸痛的‘报警信号’”——疼痛＞15分钟、含服硝酸甘油无效、伴随出汗/恶心，必须立即求助。强化方式：用“情景模拟”：“如果您明天早上起床时突然胸痛，第一反应是什么？”通过提问纠正误区（如“忍一忍就好”）。健康教育2.恢复期（入院3-7天）：强调“行为改变”用药指导：制作“药物卡片”，标注阿司匹林（抗血小板，晨起空腹服）、替格瑞洛（抗血小板，与食物同服）、阿托伐他汀（调脂，睡前服）的作用、副作用（如牙龈出血、肌肉酸痛需就诊）。生活方式：饮食：“三少一多”（少盐＜5g/日、少油＜25g/日、少糖，多膳食纤维），举例“一顿饭的肉不超过一个鸡蛋大小”；运动：“1357原则”（每周至少运动1次？不，是每次运动≥30分钟，每周5次，运动时心率≤170-年龄）；戒烟：联系医院“戒烟门诊”，指导使用尼古丁贴片，家属参与监督（“您戒烟，就是给孙子攒长寿钱”）。健康教育3.出院前（出院前1天）：制定“个人健康计划”随访安排：发放“随访卡”，注明复查时间（1个月、3个月、6个月）、需带的资料（心电图、化验单）、联系电话（护士站24小时热线）。应急包准备：指导家属准备“急救包”（硝酸甘油、阿司匹林、病历摘要），放在床头显眼位置，确保患者和家属都能找到。