外科基本技能图谱：神经外科活检课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结外科基本技能图谱：神经外科活检课件01前言前言作为在神经外科临床一线工作十余年的护理人员，我始终记得带教老师说过的一句话：“神经外科的每一次操作，都是在‘生命禁区’里找答案。”神经外科活检术便是这样一把“钥匙”——它通过微创或立体定向技术获取颅内病变组织，为后续的病理诊断、治疗方案制定乃至患者预后评估提供最直接的依据。这些年，我参与过近百例神经外科活检手术的护理工作，从传统的开颅活检到如今广泛应用的立体定向活检、导航辅助活检，技术在迭代，但“精准、安全、人文”的核心始终未变。对于护理团队而言，活检术不仅是配合医生完成操作的过程，更是从术前评估到术后康复全程守护患者的“生命接力”。今天，我想用一个真实的病例为线索，和大家分享神经外科活检的护理全流程，希望能让这份“技能图谱”更有温度、更接地气。02病例介绍病例介绍去年10月，我在病房接诊了45岁的张先生。他是一名中学数学老师，平时连感冒都很少有，却在3个月前无诱因出现头痛，起初以为是备课熬夜所致，自行服用止痛药后缓解；但近1个月头痛加重，伴恶心、呕吐2次，呕吐呈喷射状。家属注意到他最近反应变慢，批改作业时总出错，这才催促他来院就诊。门诊头颅MRI提示：右侧额叶可见一3.5cm×3.0cm占位，T1加权像呈低信号，T2加权像高信号，周围水肿明显，增强扫描呈环形强化，考虑胶质瘤可能。为明确病理类型，神经外科团队决定行立体定向脑活检术。初见张先生时，他坐在轮椅上，双手攥着病历本，指节发白。他妻子悄悄告诉我：“他昨晚几乎没睡，一直问‘活检会不会瘫？会不会醒不过来？’我也怕，但不敢在他面前哭。”这对普通夫妻的焦虑，让我想起自己第一次参与活检手术时的紧张——那时我才明白，技术再先进，患者需要的不仅是精准的操作，更是被理解的安心。03护理评估护理评估针对张先生的病情，我们从“生理-心理-社会”三维度展开系统评估：生理评估1生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg（基础血压120/75mmHg，提示颅内压可能升高）；2神经系统：意识清楚（GCS评分15分），双侧瞳孔等大等圆（直径3mm），对光反射灵敏；右侧肢体肌力Ⅴ级（正常），左侧肢体肌力Ⅴ级，病理征未引出；但计算力减退（100-7连续减3仅完成2次），提示额叶功能受损；3影像与实验室：头颅MRI提示右侧额叶占位（如前所述），血常规、凝血功能（PT12.3s，INR1.02）、肝肾功能无异常，无手术禁忌；4颅内压监测：虽未行有创监测，但患者头痛、喷射性呕吐、血压轻度升高，符合颅内压增高“三主征”，需警惕活检术后出血导致的颅内压进一步升高。心理评估张先生文化程度较高，对病情有一定认知，但存在“灾难化想象”——他反复询问：“活检针会不会碰到神经？取组织的时候脑子会不会‘散架’？”这反映出他对手术原理不了解，且对神经功能损伤的恐惧；其妻子虽表面镇定，但多次询问“手术风险到底有多大？”，提示家庭照护者同样存在焦虑。社会支持评估张先生有固定职业，家庭关系和睦，女儿在读大学，经济状况良好（有城镇职工医保），主要照护者为妻子，具备术后居家照护能力，但缺乏神经外科术后护理知识。评估小结：患者为颅内占位待查，需通过活检明确诊断；护理重点在于缓解焦虑、预防颅内压升高、保障手术安全及术后并发症防控。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们梳理出以下护理诊断（按优先级排序）：潜在并发症：颅内压增高/脑疝与颅内占位、活检操作导致的局部出血或水肿有关；焦虑与疾病诊断不明确、对手术风险的担忧有关（依据：患者主诉“整夜失眠”“害怕瘫痪”，家属反复询问风险）；知识缺乏（特定）：缺乏神经外科活检术的相关知识及术后自我护理知识；潜在并发症：穿刺点感染、神经功能障碍与手术创伤、局部组织损伤有关；有受伤的危险与患者计算力减退、反应迟钝有关（如坠床、跌倒）。这些诊断环环相扣——焦虑可能导致血压波动，进而加重颅内压；知识缺乏会影响患者配合度，增加并发症风险；而颅内压增高是最直接威胁生命的因素，必须优先干预。05护理目标与措施护理目标患者术前焦虑缓解（SAS评分从62分降至50分以下），能配合完成术前准备；围手术期未发生颅内压增高危象（如意识改变、瞳孔不等大）；术后未发生穿刺点感染、神经功能障碍等并发症；患者及家属掌握术后自我护理要点（如体位、活动、症状观察）。具体措施术前护理：以“降颅压、缓焦虑、备知识”为核心降颅压护理：①抬高床头15-30，促进颅内静脉回流；②指导患者避免用力排便（予乳果糖口服预防便秘）、剧烈咳嗽（咳嗽时按压腹部减轻震动）；③密切观察头痛变化（使用数字评分法，张先生术前头痛评分为6分，予甘露醇125ml静滴后2小时降至3分）；④监测生命体征，尤其注意血压波动（若收缩压＞150mmHg，及时报告医生调整）。心理护理：具体措施术前护理：以“降颅压、缓焦虑、备知识”为核心①用模型演示立体定向活检过程（“就像用GPS定位蛋糕里的葡萄干，针很细，只有1.5mm，避开重要神经”），配合既往成功病例的影像资料（经患者同意后展示）；②安排责任医生与患者“一对一”沟通，明确告知：“活检的主要风险是出血（发生率约2-3%），我们会全程监测，您术中保持清醒，有不适立刻告诉我们”；③鼓励家属参与，教妻子通过握手法（拇指轻按患者虎口）传递支持，张先生术前晚告诉我：“昨晚握着她的手，居然睡了4个小时，比前几天好多了。”知识准备：①讲解术前准备内容（剃头范围、禁食6小时、禁饮2小时）；②训练术中配合（“躺好后不要动头，有痒或痛就说，我们会调整”）；③告知术后体位（去枕平卧6小时，之后可抬高床头）、饮食（术后6小时进流质）等要点。具体措施术中护理：以“精准配合、安全监测”为关键作为巡回护士，我全程守在手术床旁：①协助固定头架（患者紧张时轻声说：“头架有点紧，但不会痛，像戴了顶紧帽子”）；②连接神经监护设备（持续监测心电图、血氧、无创血压），发现患者心率从85次/分升至100次/分时，轻拍其手背：“张先生，您现在心率有点快，我们一起慢慢深呼吸，用鼻子吸——嘴巴呼……”3分钟后心率降至90次/分；③配合术者完成活检（传递活检针、标本固定瓶时严格无菌操作，标本标记“右侧额叶”“深度2.5cm”，确保病理科准确接收）；④记录术中出血量（仅2ml），确认穿刺点无渗血后协助包扎。具体措施术后护理：以“密切观察、预防并发症”为重点生命体征与神经功能监测：术后24小时内每30分钟监测意识（GCS评分）、瞳孔（大小、对光反射）、肢体肌力；张先生术后2小时意识清楚，右侧肢体肌力Ⅴ级，左侧肌力Ⅴ级（与术前一致），瞳孔等大等圆（直径3mm）。体位与活动管理：去枕平卧6小时（防止低颅压性头痛），6小时后抬高床头15-30；24小时内限制头部剧烈活动（如突然转头），避免弯腰、提重物。症状观察与处理：张先生术后4小时主诉“穿刺点隐痛”（评分2分），予冰袋冷敷（避开伤口）后缓解；未出现呕吐、意识模糊等颅内压增高表现。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理神经外科活检虽属微创，但仍可能出现以下并发症，需“早识别、快干预”：颅内出血（最危险）表现：术后意识障碍加重（如从清醒转为嗜睡）、头痛剧烈、呕吐频繁、一侧瞳孔散大、肢体肌力下降；观察：术后24小时是高发期，重点关注意识、瞳孔、肢体活动变化；护理：一旦发现异常，立即通知医生，抬高床头，避免搬动患者，准备甘露醇、急救药品；必要时复查头颅CT，做好二次手术准备（如张先生术后未出现此类情况，但我们始终保持高度警惕）。穿刺点感染表现：穿刺点红肿、渗液、压痛，体温＞38.5℃；01观察：每日换药时检查敷料（张先生术后3天换药，可见少量血性渗液，无异味，予碘伏消毒后覆盖无菌敷料）；02护理：严格无菌操作，保持头皮清洁；若感染发生，遵医嘱使用抗生素，加强营养支持（如高蛋白饮食）。03神经功能障碍表现：根据活检部位不同，可能出现肢体无力、语言障碍、癫痫等（如额叶活检可能导致计算力、注意力下降）；观察：术后对比术前神经功能（张先生术前计算力减退，术后3天复查“100-7连续减3”完成5次，较前改善）；护理：早期康复介入（如计算训练、肢体被动活动），安慰患者“神经功能恢复需要时间，我们一起慢慢来”。07健康教育健康教育健康教育不是“一次性说教”，而是贯穿术前、术后、出院全程的“知识传递”。术前：消除恐惧，建立信任用通俗语言解释：“活检就像‘取一点脑子的‘小样本’化验，针比打点滴的针还细，医生会用‘定位系统’避开重要神经，您手术中保持清醒，有不舒服随时说。”术后：指导自我监测体位：“躺着时头高一些（15-30），起床时动作慢，先坐2分钟再站，避免头晕。”症状观察：“如果出现头痛越来越重、呕吐、看东西模糊，或者一侧手脚没力气，一定要马上告诉我们。”饮食：“先吃粥、汤面，慢慢过渡到米饭，多吃鸡蛋、鱼肉，帮助伤口长好。”出院：延续照护，预防复发术前：消除恐惧，建立信任心理支持：“您是老师，平时可以听听喜欢的音乐，和学生通通话，保持心情好对康复很重要。”张先生术后5天病理回报“少突胶质细胞瘤Ⅱ级”，需进一步放化疗。出院前我们重点强调：生活习惯：“别熬夜，每天睡7-8小时；大便干了就吃香蕉、喝蜂蜜水，千万别用力挣。”复诊：“1个月后复查头颅MRI，看肿瘤有没有变化；化疗期间每周查血常规，白细胞低了容易感染。”出院时，张先生妻子塞给我一袋自家种的橘子：“护士，多亏你们耐心解释，他现在没那么害怕了。”那一刻，我更深切体会到：护理的温度，就藏在这些“被需要”的细节里。08总结总结神经外科活检术是连接“影像怀疑”与“病理确诊”的桥梁，而护理工作则是这座桥梁的“安全护栏”——从术前缓解焦虑到术中精准配合，从术后并发症