外科基本技能图谱：血管外科止血课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结外科基本技能图谱：血管外科止血课件01前言前言作为一名在血管外科摸爬滚打十余年的护士，我始终记得第一次参与血管外伤抢救时的震撼——那是个被钢筋刺穿大腿的工人，鲜血顺着裤管成股涌出，浸透了整个担架。当时带教老师一边按压伤口，一边喊“准备无菌纱布、止血带！血压40/20，快建立两路静脉！”那场景像慢镜头在我脑海里反复播放：鲜血的温热透过手套渗进来，患者因疼痛和恐惧而扭曲的脸，监护仪刺耳的警报声……从那时起我便明白，血管外科的止血技能从来不是教科书上的“操作步骤”，而是一条连接生命与死亡的“急救绳索”。血管是人体的“生命通道”，无论是外伤、手术还是血管本身病变（如动脉瘤破裂），一旦发生急性出血，短时间内即可导致失血性休克甚至死亡。止血，既是血管外科医生的“看家本领”，更是我们护理团队的核心任务之一。这些年我参与过数百例血管出血病例的救治，从股动脉刀刺伤的青年到腹主动脉瘤破裂的老人，前言从急诊室的紧急压迫到介入室的腔内止血，每一次都让我更深切地体会到：止血不仅是技术活，更是“分秒必争”的生死战——早一秒控制出血，就能多一分挽救生命的希望；而每一个细节的疏漏（比如止血带的位置、压力的控制、补液的速度），都可能让前期努力功亏一篑。今天，我想以一个真实的病例为线索，和大家分享血管外科止血护理的全流程——从评估到干预，从并发症预防到患者教育，希望能让更多同行在面对类似场景时，多一分从容，少一分遗憾。02病例介绍病例介绍2023年7月的一个雨夜，急诊科的绿色通道推进来一位32岁的男性患者。他蜷缩在平车上，左手死死压着右大腿根，牛仔裤已被鲜血浸透，地上滴着一串血珠。陪同的工友说：“他修电动车时千斤顶突然滑落，铁杆砸到右腿，当时就冒血了，我们用毛巾按了20分钟，可血还是止不住。”我快速扫了眼监护仪：心率135次/分，血压85/50mmHg，血氧95%（未吸氧）。患者面色苍白，口唇发绀，主诉“头晕、心慌，右腿疼得像被火烧”。掀开毛巾的瞬间，一股鲜血喷射而出——右腹股沟区有一道5cm长的不规则伤口，深达肌层，可见搏动性出血（典型的动脉损伤表现）。触诊足背动脉：右侧弱于左侧，皮温低2℃，提示远端血运已受影响。病例介绍急查血常规：血红蛋白82g/L（正常值130-175），红细胞压积28%；凝血功能：PT16秒（正常11-14），APTT45秒（正常25-35），提示已存在凝血功能异常。急诊超声显示：右侧股浅动脉部分断裂，断端可见喷射状血流信号。这是一例典型的“血管外伤致动脉出血”病例，出血类型为“部分断裂性动脉出血”（完全断裂因血管断端收缩可能出血减少，而部分断裂因血管无法完全闭合，反易持续喷射性出血）。从受伤到入院已40分钟，出血量估计约1500ml（占成人血容量的30%），已处于休克代偿期，若不及时止血，很快会进展为失代偿期（血压骤降、意识模糊）。03护理评估护理评估面对这样的患者，护理评估必须“快而全”——既要抓住“出血”这个核心，又要兼顾全身状态和潜在风险。我们的评估分为四个维度：出血情况评估（最关键）出血部位与性质：明确是动脉、静脉还是毛细血管出血。本例中伤口可见“搏动性喷射状出血”，颜色鲜红，符合动脉出血特征；若为静脉出血则是“持续涌出”，颜色暗红；毛细血管出血为“渗血”。出血量与速度：根据敷料浸透程度、地面血渍范围估算（本例入院时已浸透3块厚纱布，地面血渍约30cm×20cm，结合休克指数=心率/收缩压=135/85≈1.59，提示出血量＞30%血容量）。止血措施有效性：患者在外用毛巾按压，但因位置不准确（未压迫股动脉走行区）、压力不足，导致出血未控制。生命体征与循环状态血压/心率：血压85/50mmHg（正常≥90/60），心率135次/分（正常60-100），提示休克代偿期（机体通过加快心率维持心输出量）。尿量：患者入院后30分钟尿量仅15ml（正常≥0.5ml/kg/h，本例体重约70kg，应≥35ml/h），提示肾灌注不足。中心静脉压（CVP）：经颈内静脉置管测得CVP4cmH₂O（正常5-12），提示血容量严重不足。全身状况与合并损伤壹意识状态：患者清醒但烦躁，回答问题简短，提示脑灌注不足（正常应为清醒、定向力正常）。贰远端血运：右侧足背动脉弱，皮温低，皮肤苍白，提示动脉损伤后远端缺血（若不及时恢复血流，6-8小时可能发生不可逆坏死）。叁合并伤排查：患者右侧大腿肿胀明显，触诊有骨擦感（不排除股骨骨折），需后续X线确认（本例最终确诊股骨中段骨折）。心理与社会支持患者是家庭主要劳动力，反复问“会不会残废？”“治疗要花多少钱？”，说话时手抖、呼吸急促，SAS焦虑量表评分52分（轻度焦虑）。工友虽陪同但对病情了解有限，家属正在赶来途中，社会支持系统暂时薄弱。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们列出了以下5项护理诊断（按优先级排序）：体液不足与股动脉断裂致急性失血有关（首要诊断，直接威胁生命）急性疼痛与血管损伤、组织缺血及手术创伤有关（影响患者配合度和循环稳定）潜在并发症：失血性休克、DIC、下肢缺血性坏死、感染（需重点观察）焦虑与创伤应激、担心预后及经济负担有关（可能加重应激反应，影响恢复）有皮肤完整性受损的危险与出血、渗液刺激及长期卧床有关（需提前预防压疮）05护理目标与措施护理目标与措施目标1：4小时内纠正体液不足，维持收缩压≥90mmHg，尿量≥0.5ml/kg/h措施：快速补液：建立两路静脉通路（一路中心静脉，一路外周静脉），先输平衡盐溶液（晶胶比2:1），前30分钟输入1000ml，后根据CVP调整（CVP＜5cmH₂O时加快补液，≥12时减慢）。本例3小时内输入晶体2500ml、胶体1000ml，同时输注红细胞悬液4U（纠正贫血）。止血干预配合：协助医生行“股动脉修补术”：术前备皮、备血（查血型、交叉配血），术中密切监测血压、心率，及时传递止血材料（如可吸收止血纱、血管吻合线），记录出血量（吸引器血量+纱布称重法）。本例术中出血约800ml，术后伤口加压包扎。护理目标与措施监测指标：每15分钟记录血压、心率、CVP、尿量，每小时复查血红蛋白（从82g/L升至105g/L），确保循环逐步稳定。目标2：24小时内疼痛评分≤3分（NRS数字评分法）措施：药物镇痛：术后使用静脉镇痛泵（舒芬太尼100μg+右美托咪定200μg，背景剂量2ml/h），根据患者主诉调整追加剂量（本例术后6小时主诉“伤口胀疼”，追加2ml后缓解）。非药物干预：抬高患肢（高于心脏20）减轻肿胀；分散注意力（播放轻音乐、与患者聊家庭趣事）；冷敷伤口周围（避开血管吻合处）减轻炎性反应。目标3：3天内焦虑评分降至40分以下护理目标与措施措施：信息支持：用通俗语言解释病情（“您的动脉已经修好了，只要按时换药、不剧烈活动，恢复后走路没问题”），展示同类患者康复案例（照片+视频）。情感支持：家属到达后，安排单独沟通时间，指导他们用“握住他的手”“说‘我们一起加油’”等方式传递支持；每天固定时间与患者聊天（如早餐时），关注其需求（本例患者说“想吃家乡的粥”，我们联系家属送来了）。经济支持：联系医院社工，协助申请外伤救助基金（本例最终获得5000元补助）。目标4：住院期间皮肤完整无破损措施：伤口护理：术后24小时内每2小时观察敷料渗血情况（本例术后6小时渗血约50ml，予加压包扎；24小时后渗血停止）；保持伤口周围皮肤清洁（用生理盐水棉球擦拭，避免消毒液刺激）。体位管理：每2小时协助翻身（患侧肢体制动，健侧翻身），骨突处（骶尾、足跟）垫软枕；使用气垫床（压力30mmHg），降低局部压力。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理血管止血术后的并发症往往“来势汹汹”，需要护士像“哨兵”一样时刻警惕。结合本例，我们重点关注以下4类：失血性休克（最紧急）观察要点：血压持续＜90/60mmHg，心率＞120次/分，尿量＜0.5ml/kg/h，皮肤湿冷、花斑，意识模糊。护理：立即加快补液（必要时输注血浆），通知医生；准备血管活性药物（如去甲肾上腺素），但需注意“先补液后升压”原则（避免加重组织缺血）。本例术后2小时血压一度降至80/45mmHg，经加快补液（30分钟内补入500ml）后回升至95/60mmHg。DIC（最隐蔽）观察要点：伤口渗血不止、注射部位瘀斑、牙龈出血，实验室指标（PLT＜100×10⁹/L，FIB＜1.5g/L，D-二聚体升高）。护理：每4小时观察伤口、穿刺点出血情况（本例术后12小时发现穿刺点渗血增多，急查PLT85×10⁹/L，予输注血小板2U后改善）；避免反复穿刺（尽量使用留置针）。下肢缺血性坏死（最严重）观察要点：患足皮温进行性降低（较健侧低＞2℃）、颜色由苍白变紫绀、足背动脉搏动消失、患者主诉“脚趾像被冰块冻住”。护理：术后每小时触诊足背动脉（本例术后3小时足背动脉搏动弱，立即通知医生行超声检查，发现吻合口血栓，予尿激酶溶栓后恢复）；指导患者避免患侧肢体制动过久（术后6小时开始被动活动脚趾）。感染（最常见）观察要点：体温＞38.5℃，伤口红肿、渗液有异味，血常规WBC＞12×10⁹/L。护理：严格无菌操作（换药时戴无菌手套，铺洞巾）；术后予头孢呋辛1.5gq8h抗感染（本例术后第3天体温37.8℃，考虑吸收热，未调整抗生素；第5天体温正常）；加强营养支持（鼓励高蛋白饮食，如鱼汤、鸡蛋羹）。07健康教育健康教育止血成功只是“万里长征第一步”，患者能否顺利康复，很大程度上取决于出院后的自我管理。我们的健康教育分三个阶段：术前（止血前）：消除恐惧，争取配合“您现在需要保持安静，不要自己挪动右腿，否则可能加重出血。我们会用最快的速度帮您止血，手术有麻醉师全程守护，不会太疼。”“您的家属正在赶来，我们已经通知了，他们到了可以进手术室门口等。”术后（住院期）：预防并发症，促进恢复1活动指导：“术后24小时内右腿尽量不动，24小时后可以慢慢勾脚尖（每天3组，每组10次），但不要弯曲膝盖；1周后可以坐起来，2周后在床边扶拐站立（患肢暂时不能负重）。”2伤口护理：“如果敷料渗血、渗液，或者感觉伤口发烫、疼得比之前厉害，要马上告诉我们；回家后2天换一次药，拆线前不要沾水（本例术后14天拆线，伤口甲级愈合）。”3药物指导：“这是阿司匹林（抗血小板药），每天早上空腹吃1片，要吃3个月；如果出现牙龈出血、黑便，要立刻停药并来医院。”术后（住院期）：预防并发症，促进恢复3.出院后（康复期）：长期管理，预防再发生活方式：“戒烟！吸烟会让血管变脆，容易再次出血；控制血压（目标＜140/90mmHg），家里买个血压计，每天早晚量一次，记在本子上。”随访计划：“术后1个月、3个月、6个月要来复查超声（看血管通畅情况）；如果出现腿疼、腿麻、走路走不远（间歇性跛行），要马上就诊。”紧急情况处理：“万一再次受伤出血，用干净的布（最好是无菌纱布）用力压在伤口上方（大腿根中点，也就是腹股沟韧带中点），同时打120，不要用绳子勒太紧（容易损伤神经）。”08总结总结回想起这个病例，从入院时的“血淋林”到出院时患者笑着说“护士，我能自己走两步了”，中间的每一步都凝结着团队的努力：医生精准的血管修补、麻醉师稳定的生命支持、护士细致的评估和干预……而“止血”，始终是贯穿