医学影像诊断入门：肺心病影像诊断课件

一、前言演讲人2025-12-15

前言壹病例介绍贰护理评估叁护理诊断肆护理目标与措施伍并发症的观察及护理陆目录健康教育：从医院到家庭的“延续护理”柒总结捌

医学影像诊断入门：肺心病影像诊断课件01ONE前言

前言刚入职呼吸内科那会儿，我总盯着带教老师电脑里的胸部X线片发愣——那些模糊的黑白影像里，如何看出“右下肺动脉干增宽”“右心室增大”？直到跟着老师管了第一个肺心病患者，才真正明白：影像诊断不是冷冰冰的符号，而是连接患者症状、体征与病理改变的“桥梁”。肺心病，全称慢性肺源性心脏病，是由支气管-肺组织、胸廓或肺血管病变致肺血管阻力增加，进而引起右心室结构或功能改变的心脏病。我国肺心病发病率约0.48%，北方、农村及吸烟者更常见，急性发作多在冬春季节，常因感染诱发，严重时可致呼吸衰竭、心力衰竭，甚至死亡。

前言对我们护理人员而言，理解肺心病的影像特征至关重要：它能帮我们更精准地评估病情（比如X线提示右心室增大时，患者可能已有体循环淤血），更及时地观察并发症（如CT显示肺大泡融合，需警惕自发性气胸），也能让健康宣教更有针对性（比如看到超声心动图提示肺动脉高压，可重点强调氧疗的重要性）。今天，我想以去年管过的一位肺心病患者为例，从护理视角聊聊肺心病的影像诊断与整体护理——这既是我个人的经验总结，也希望能给刚入行的同仁一点启发。02ONE病例介绍

病例介绍记得那天下午，68岁的李叔被家属推着轮椅送进病房，呼吸声粗重得像拉风箱。他老伴攥着一沓检查单，手直抖：“大夫，他咳了20多年，最近半个月脚肿得穿不进鞋，夜里躺着就喘……”李叔的病历很快调出来：吸烟史40年，每天20支；有慢性阻塞性肺疾病（COPD）史10年，近3年每年急性发作2-3次；本次因“反复咳嗽、咳痰20年，加重伴气促、下肢水肿15天”入院。入院时查体：T36.8℃，P112次/分，R28次/分，BP135/85mmHg；口唇轻度紫绀，颈静脉怒张；桶状胸，双肺叩诊过清音，双下肺可闻及湿啰音；心率112次/分，律齐，剑突下可闻及3/6级收缩期杂音；肝肋下2cm，压痛（+）；双下肢凹陷性水肿（++）。

病例介绍关键影像检查结果：胸部正位X线（图1）：右下肺动脉干增宽（直径18mm，正常≤15mm），肺动脉段突出（高度≥3mm），右心室增大（心尖上翘、圆隆），双肺纹理增粗紊乱，可见散在斑片状阴影（提示感染）。胸部CT（图2）：双肺透亮度增高，小叶中心型肺气肿改变，双下肺可见条索状高密度影及小斑片影（慢性炎症及急性感染）；肺动脉主干直径28mm（正常≤29mm，接近临界值），右心室横径45mm（正常≤40mm），室间隔向左心室侧凸出（提示右心压力增高）。心脏超声（图3）：右心房、右心室增大，右心室前壁厚度5mm（正常≤4mm）；肺动脉收缩压48mmHg（正常≤30mmHg），提示中度肺动脉高压；三尖瓣反流（轻度）。

病例介绍这些影像结果与李叔的症状、体征完全吻合——COPD长期缺氧导致肺血管重构、肺动脉高压，右心负荷加重，最终引发右心衰竭（颈静脉怒张、肝大、下肢水肿）。拿到报告那天，带教老师拍着我的肩说：“记住，影像不是孤立的，要和临床结合看。李叔的X线‘右下肺动脉干增宽’，对应他的颈静脉怒张；CT的‘室间隔左凸’，对应他活动后气促加重——这就是‘影像-临床’的一致性。”03ONE护理评估

护理评估基于李叔的病例，我们从“生理-心理-社会”三方面展开系统评估：

生理评估：紧扣影像与症状的关联呼吸功能：主诉“爬2层楼就喘，夜间不能平卧”，R28次/分，浅快呼吸；SpO2（未吸氧）85%；双肺湿啰音对应CT的“双下肺斑片影”（感染灶），过清音对应肺气肿改变。循环功能：P112次/分（代偿性增快），剑突下收缩期杂音（右心室扩大致三尖瓣相对关闭不全）；肝大、下肢水肿（右心衰竭致体循环淤血），与X线“右心室增大”、心脏超声“右心扩大”直接相关。活动耐力：日常活动（如洗漱、如厕）即感气促，需中途休息，符合慢性缺氧及心功能不全的表现。

心理社会评估：疾病长期折磨的“隐形负担”李叔一开始总说“老毛病，治不治都行”，但我注意到他老伴偷偷抹眼泪——原来他们唯一的儿子在外地打工，平时就老两口相依为命；李叔因长期咳嗽、气促，觉得“拖累家人”，甚至有过“不想治了”的念头。这种“疾病病耻感”和“经济压力”（农村医保报销比例低），是很多肺心病患者的共同心理特征。

辅助检查：影像为核心的客观依据除了前面提到的X线、CT、心脏超声，李叔的血气分析提示：pH7.38（正常），PaO258mmHg（低氧血症），PaCO252mmHg（Ⅱ型呼吸衰竭）；BNP（脑钠肽）850pg/ml（正常＜100pg/ml，提示心功能不全）。这些数据与影像结果形成“证据链”：肺气肿（影像）→低氧（血气）→肺动脉高压（超声）→右心衰竭（BNP、体征）。04ONE护理诊断

护理诊断通过评估，我们提炼出5个主要护理诊断（按优先级排序）：气体交换受损与肺泡通气不足、肺血管阻力增高致通气/血流比例失调有关（依据：PaO258mmHg，SpO285%，活动后气促）。体液过多与右心衰竭致体循环淤血、水钠潴留有关（依据：下肢凹陷性水肿++，肝大，BNP升高）。活动无耐力与心、肺功能减退致组织缺氧有关（依据：日常活动即感气促，需中途休息）。潜在并发症：肺性脑病、心律失常、消化道出血（依据：Ⅱ型呼吸衰竭（PaCO252mmHg）、右心扩大（超声）、长期缺氧致胃肠黏膜缺血）。焦虑与疾病反复发作、经济负担及担心预后有关（依据：患者消极表述“治不治都行”，家属情绪低落）。05ONE护理目标与措施

护理目标与措施针对护理诊断，我们制定了“短期（1周）-长期（出院3个月）”结合的目标，并落实到具体护理措施中——这里要特别提到，影像结果是调整措施的重要参考（比如CT提示肺气肿严重，氧疗需更注重低流量；超声提示肺动脉高压，需警惕输液过快加重心脏负荷）。目标1：1周内患者SpO2维持≥90%，气促症状减轻氧疗护理：持续低流量吸氧（1-2L/min），避免高浓度氧抑制呼吸中枢（李叔有Ⅱ型呼衰，高氧可能加重CO2潴留）；每日监测血气，根据PaO2、PaCO2调整流量（如PaO2升至65mmHg，可维持原流量）。呼吸训练：指导腹式呼吸（手放腹部，吸气时鼓起，呼气时收缩）、缩唇呼吸（呼气时口唇缩成“鱼嘴”状，延长呼气时间），每日3次，每次10分钟；结合CT显示的“肺气肿”，重点训练呼气肌，改善通气/血流比例。

护理目标与措施感染控制：遵医嘱使用抗生素（哌拉西林他唑巴坦），观察痰液性状（李叔入院时咳黄黏痰，3天后转白稀痰，提示感染控制）；协助翻身拍背（从下往上、由外向内），促进排痰（CT显示双下肺斑片影，需重点清理下肺痰液）。目标2：2周内下肢水肿减轻至+，体重每日波动≤0.5kg体液管理：记录24小时出入量，入量≤出量+500ml（李叔入院时每日入量约2000ml，调整后控制在1500ml）；限制钠盐（＜3g/日），避免腌制品、酱菜（家属一开始带了咸菜，被我们及时制止）。用药护理：遵医嘱予呋塞米20mg静推qod，观察尿量（用药后尿量从500ml/日增至1200ml/日）；监测血钾（呋塞米易致低钾，李叔用药第3天血钾3.2mmol/L，及时补钾后升至3.8mmol/L）。

护理目标与措施体位干预：抬高下肢（垫软枕，高于心脏水平），避免长时间下垂；每日同一时间、同一部位测量腿围（李叔入院时小腿周径38cm，2周后降至35cm）。目标3：出院时患者能完成50米平地行走（中途不休息）活动指导：从床上坐起（3分钟/次，3次/日）→床边站立（2分钟/次，2次/日）→室内慢走（10米/次，2次/日）逐步过渡；活动时监测心率、SpO2（李叔第一次走10米时心率105次/分，SpO288%，及时吸氧后缓解）。营养支持：高蛋白、高维生素饮食（鱼、蛋、牛奶、新鲜蔬果），避免产气食物（豆类、碳酸饮料）以防腹胀影响呼吸；李叔入院时体重55kg（身高170cm，BMI19.0），出院时增至57kg。

目标4：住院期间无并发症发生肺性脑病观察：监测意识状态（李叔入院时嗜睡，经氧疗、抗感染后逐渐清醒），若出现烦躁、谵妄、抽搐，立即报告医生（PaCO2持续＞70mmHg易诱发）。心律失常监测：持续心电监护，观察心率、节律（李叔曾出现偶发房早，未处理自行消失）；若出现频发早搏、房颤，及时处理（与右心扩大致心肌缺血有关）。消化道出血预防：观察大便颜色（李叔每日询问“今天大便黑不黑？”），予奥美拉唑护胃；避免生冷、坚硬食物（曾见患者因吃花生诱发上消化道出血）。目标5：出院前患者焦虑评分（SAS）≤50分（正常≤50）心理疏导：用李叔能听懂的语言解释病情（“您的肺就像被吹大的气球，弹性差了，心脏得更用力泵血，所以会肿、会喘；但咱们慢慢养，能控制”）；分享同类患者康复案例（“隔壁床王大爷和您情况差不多，现在每天能遛弯半小时”）。

目标4：住院期间无并发症发生家庭支持：与李叔儿子视频沟通，指导他“多打电话，问问吃饭、睡觉情况”；教会老伴数脉搏、看氧饱和度（“阿姨，他要是脉搏突然快到120次/分，或者嘴唇发紫，得赶紧来医院”）。06ONE并发症的观察及护理

并发症的观察及护理肺心病的并发症往往来势汹汹，而影像能提前“预警”——比如CT显示“肺大泡融合”需警惕气胸，超声提示“右心室收缩功能减低”需警惕心衰加重。结合李叔的情况，我们重点关注以下3类并发症：

肺性脑病：Ⅱ型呼衰的“隐形杀手”观察要点：早期表现为睡眠倒错（白天睡、夜里醒）、烦躁；进展期出现意识模糊、抽搐；严重时昏迷。李叔入院时嗜睡，我们每2小时唤醒一次，询问“今天周几？”“我是谁？”以评估意识。护理关键：保持呼吸道通畅（及时吸痰），避免使用镇静剂（可能抑制呼吸）；若PaCO2持续＞70mmHg，需准备无创呼吸机（李叔治疗5天后PaCO2降至48mmHg，未进展为肺性脑病）。

心律失常：右心扩大的“连锁反应”观察要点：心电监护中若出现心率＞120次/分或＜50次/分、心律不齐（如房颤的“三不等”：心率脉率不等、心音强弱不等、节律不等），需立即记录并报告。李叔曾出现3次房早，我们及时复查心肌酶（正常），考虑与缺氧有关，加强氧疗后消失。护理关键：避免诱因（如输液过快、低钾）；静脉补钾时控制速度（＜1g/h），防止高钾致心脏骤停。

消化道出血：缺氧的“沉默损伤”观察要点：黑便（提示上消化道出血≥50ml）、呕血（≥250ml）；李叔每日留取大便样本，用潜血试纸检测（入院第2天潜血（+），予奥美拉唑后转阴）。护理关键：避免辛辣、过热食物；有消化道出血史者，提前使用胃黏膜保护剂（如硫糖铝）。07ONE健康教育：从医院到家庭的“延续护理”

健康教育：从医院到家庭的“延续护理”出院前一天，李叔坐在床边叠行李，老伴举着笔记本问：“护士姑娘，您说的‘氧疗要每天15小时’，是从早到晚都戴着吗？”这让我想起刚工作时，总觉得“宣教就是发手册”，后来才明白：真正有效的教育，是用患者能记住的“土话”，把专业知识变成“过日子的招”。

疾病知识：影像结果“翻译”成生活提示拿着李叔的胸部X线片，我指着“右下肺动脉干增宽”说：“您看这儿，血管变粗了，说明肺里的压力高，所以千万不能感冒（感染会让压力更高）。”又指着“右心室增大”说：“心脏右边变胖了，不能喝太多水，汤、粥都算‘水’，每天喝的总量别超过一暖瓶（约2000ml）。”2.用药指导：“漏服一次要紧吗？”李叔的药有：茶碱缓释片（平喘）、呋塞米（利尿）、螺内酯（保钾）、吸入剂（沙美特罗替卡松）。我们用“分药盒”演示：“早上7点吃茶碱和螺内酯，晚上7点吃呋塞米（避免夜里起夜多）；吸入剂每天早晚各1次，喷完要漱口（防止口腔霉菌）。”特别强调：“呋塞米漏服一次，当天别补，第二天继续原量；但吸入剂漏了，想起来马上补，否则肺会‘罢工’。”

生活方式：“比吃药更重要的小事”饮食：低盐（一啤酒盖盐≈5g，每天不超过3盖）、高蛋白（鸡蛋1个/天，瘦肉2两/天）；李叔爱吃咸菜，我们建议用醋、蒜调味，“酸口儿也能下饭”。运动：每天散步20分钟（以“能说话但不能唱歌”为度），避开早晚冷空气（戴口罩）；教老伴“数脉搏”：“走完路，脉搏不超过（170-年龄）=102次/分，就说明运动量合适。”氧疗：购买制氧机（流量1-2L/min），每天吸氧≥15小时（重点是夜间和活动时）；教会李叔看氧饱和度：“低于90%要加流量，低于85%赶紧来医院。”

自我监测：“哪些信号要警惕？”2体重3天内增加2kg（可能水钠潴留）；3腿肿从脚到膝盖（心衰加重）；1做了张“预警清单”贴在李叔家冰箱上：5咳嗽加重、痰变黄稠（可能感染）。4白天总犯困、夜里睡不着（可能CO2升高）；08ONE总结

总结送走李叔那天，他攥着我的手说：“闺女，我现在会看氧饱和度了，昨天散步还拍了段视频给儿子——他说我气色好多了！”那一刻，我更深刻地理解了护理的意义：我们不仅要“治”病，更要“护”人；而影像诊断，正是我们“读懂”患者病情的“第二双眼睛”。从李叔的病例中，我总结了3点体会：影像与临床“互证”：X线的“右下肺动脉干增宽”对应颈静脉怒张，CT的“肺气肿”对应活动后气促