急救医学关键技能：破伤风护理课件

202XLOGO一、前言演讲人2025-12-16目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结急救医学关键技能：破伤风护理课件01前言前言我从事急诊护理工作12年，至今仍记得第一次独立参与破伤风患者抢救时的紧张与震撼。那是个闷热的夏日深夜，120送来了一位35岁的建筑工人，他蜷缩在平车上，牙关紧咬，面部肌肉扭曲成“苦笑”状，每说一句话都要费尽力气——这是我第一次如此直观地接触到教科书里描述的“破伤风典型症状”。当时我握着他的手，能感觉到他因为痉挛而紧绷的肌肉，像石块一样硬。从那之后，我便意识到：破伤风绝不是“老伤口感染”这么简单，它是一场与神经毒素的“时间赛跑”，而护理工作的每一个细节，都可能直接影响患者的生死。破伤风由破伤风梭菌产生的外毒素引起，其死亡率高达20%-30%，即便在医疗条件完善的今天，仍有部分患者因护理不当出现严重并发症。作为急救医学的关键技能之一，破伤风护理不仅需要精准的病情观察、规范的操作流程，更需要对患者身心状态的全面关注。今天，我将结合自己多年的临床经验，以一个真实病例为线索，和大家共同梳理破伤风护理的全流程。02病例介绍病例介绍2022年9月，我参与护理了一例典型的破伤风患者，他的情况或许能帮大家更直观地理解破伤风护理的关键点。患者张某，男，40岁，建筑工人，主诉“外伤后1周，张口困难3天，全身肌肉发紧1天”入院。据家属描述，患者9天前在工地搬运钢筋时，左足底被生锈铁钉扎穿，伤口约1cm深，当时仅用卫生纸按压止血，未做其他处理。3天前开始感觉“咬不动馒头”，以为是“上火”，自行服用消炎药无效；1天前出现颈部发僵、背部肌肉疼痛，夜间因“抽得喘不上气”被紧急送医。入院时查体：T37.8℃，P110次/分，R24次/分，BP145/90mmHg；意识清楚，苦笑面容，张口度仅一横指（约1.5cm），颈强直（+），腹背肌肉紧张如板状，左足底可见陈旧性伤口，局部红肿，有少量脓性分泌物。实验室检查：血常规WBC12×10⁹/L，中性粒细胞85%；破伤风抗毒素（TAT）抗体阴性；伤口分泌物培养检出破伤风梭菌。病例介绍这例患者的特点很典型：高危人群（户外作业）、高危伤口（窄而深的污染伤口）、未及时规范处理、潜伏期7天（符合“七日风”的说法）。入院后，我们立即启动了“破伤风综合救治方案”，而护理团队的配合，贯穿了治疗的每一步。03护理评估护理评估面对破伤风患者，护理评估必须“快而全”——既要快速识别危及生命的症状，又要全面掌握患者的整体状态。我习惯从“健康史-身体状况-心理社会”三个维度展开，像剥洋葱一样逐层深入。健康史评估：追根溯源首先要追问“受伤三要素”：致伤物、伤口特点、处理方式。张某的致伤物是生锈铁钉（携带大量破伤风梭菌），伤口深而窄（缺氧环境利于细菌繁殖），且仅用卫生纸按压（未彻底清创、未注射TAT），这些都是高风险因素。此外，还要询问疫苗接种史——张某近10年未接种过破伤风类毒素，体内抗体早已衰减，这也是发病的重要原因。身体状况评估：动态观察破伤风的核心病理是“毒素攻击神经”，导致随意肌强直性痉挛和阵发性抽搐。评估时，我会重点观察：痉挛顺序：破伤风的痉挛有典型的“上行顺序”——先咀嚼肌（张口困难），接着面肌（苦笑面容），然后颈项肌（颈强直）、背腹肌（角弓反张）、四肢肌（握拳、屈肘），最后膈肌和肋间肌（呼吸困难）。张某入院时已出现咀嚼肌、面肌、颈项肌和背腹肌痉挛，提示毒素已波及多个肌群，需警惕呼吸肌受累。生命体征：痉挛会导致交感神经兴奋，患者常出现心率增快（张某P110次/分）、血压升高（BP145/90mmHg）、体温轻度升高（T37.8℃）；若出现持续高热（>39℃），需警惕肺部感染等并发症。身体状况评估：动态观察气道与吞咽功能：张某的张口度仅1.5cm，无法经口进食，且因咽喉肌痉挛，存在误吸风险；呼吸频率24次/分（正常12-20次/分），提示可能存在呼吸肌轻度受累。伤口情况：左足底伤口红肿、有脓性分泌物，说明存在混合感染，需加强局部处理。心理社会评估：被忽视的“隐形创伤”破伤风患者因肌肉持续疼痛、无法自主进食、呼吸困难，常伴随强烈的恐惧和无助感。张某入院时反复说“我是不是快死了”，家属则因对疾病认知不足而焦虑（“早知道该去医院处理伤口”）。这种心理状态会加重交感神经兴奋，反过来加剧痉挛，形成恶性循环。因此，心理评估必须贯穿护理全程。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们为张某制定了以下护理诊断（按优先级排序）：有窒息的危险与呼吸肌、咽喉肌痉挛有关（最高优先级，直接危及生命）有受伤的危险与阵发性抽搐、角弓反张有关（患者可能因剧烈抽搐坠床或碰撞受伤）急性疼痛与肌肉强直性痉挛有关（持续疼痛影响患者依从性和恢复）营养失调：低于机体需要量与张口困难、无法经口进食有关（长期消耗需保证能量供应）焦虑与疾病进展快、缺乏相关知识有关（心理状态影响生理反应）这些诊断环环相扣，比如“窒息”是最紧急的问题，但“焦虑”若不处理，会加重痉挛，进而增加“窒息”风险。因此，护理措施需要同步覆盖生理和心理层面。05护理目标与措施首要目标：预防窒息，维持呼吸道通畅目标：住院期间不发生窒息，呼吸频率维持在12-20次/分，血氧饱和度≥95%。措施：环境控制：将患者安置在单人暗室（拉窗帘，避免强光），保持室温22-24℃、湿度50%-60%；操作时动作轻稳，减少声音刺激（说话、仪器报警控制在40分贝以下），因为任何声光刺激都可能诱发痉挛。张某入院后，我们连监护仪的报警音都调至最低，开关门时用手扶住门轴避免声响。体位管理：取头偏向一侧的仰卧位，必要时用开口器或口咽通气管防止舌后坠；若出现角弓反张（背部肌肉强烈收缩导致身体向后弓起），可在肩下垫软枕，避免颈椎过度后仰。气道维护：备好吸痰器、气管切开包（破伤风患者因咽喉肌痉挛，气管插管难度大，气管切开是更安全的选择）；痉挛发作时，禁止强行喂水喂药，防止误吸。张某曾因吞咽肌痉挛呕吐，我们立即用吸痰管清理口腔，避免了误吸。首要目标：预防窒息，维持呼吸道通畅药物配合：遵医嘱使用地西泮、咪达唑仑等镇静剂（控制痉挛），同时注射破伤风免疫球蛋白（中和游离毒素）。需注意镇静剂剂量需个体化调整——剂量过小无法控制痉挛，剂量过大可能抑制呼吸。关键目标：防止外伤，保护患者安全目标：住院期间无坠床、骨折等外伤发生。措施：约束保护：使用带棉垫的床栏（避免直接接触金属），必要时用软约束带固定四肢（每2小时松解1次，观察皮肤血液循环）。张某第一次抽搐时，曾因剧烈挣扎撞到床栏，此后我们为他加了床栏棉垫，并调整了约束带的松紧度（能伸入2指为宜）。肌肉放松：痉挛间歇期，协助患者按摩紧张的肌肉（如咀嚼肌、颈项肌），缓解僵硬感；背部因角弓反张长期受压，需每2小时翻身1次，预防压疮。物品管理：移去床旁锐器（如剪刀、体温计），防止抽搐时误伤。基础目标：缓解疼痛，改善舒适度目标：患者主诉疼痛评分（NRS）≤3分（0-10分，0为无痛，10为剧痛）。措施：药物镇痛：在镇静剂基础上，遵医嘱使用硫酸镁（缓解肌肉痉挛）或小剂量吗啡（需谨慎，避免抑制呼吸）。张某的疼痛评分曾达7分（“像有人用绳子勒住后背”），调整地西泮剂量并局部热敷后，评分降至3分。非药物干预：播放轻柔的白噪音（如流水声）分散注意力；用温毛巾敷颈部、背部（40℃左右，避免烫伤），促进肌肉放松。支持目标：保证营养，对抗高代谢目标：住院期间体重无明显下降（每周体重波动≤1kg），血清白蛋白≥35g/L。措施：肠内营养：张某无法经口进食，我们在痉挛控制后（入院第3天）放置鼻胃管，给予高热量匀浆膳（500kcal/次，每日6次）；鼻饲前检查胃潴留量（<150ml可继续），鼻饲后抬高床头30，防止反流。肠外营养：若肠内营养无法满足需求（如严重呕吐），补充葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等，维持正氮平衡。张某住院2周，体重仅下降0.5kg，血清白蛋白保持在37g/L。长期目标：缓解焦虑，重建治疗信心目标：患者及家属能说出3项破伤风预防措施，焦虑评分（GAD-7）≤7分（正常≤4分）。措施：沟通技巧：痉挛间歇期，用简单易懂的语言解释病情（“您的肌肉抽搐是因为毒素刺激神经，我们用的药正在中和毒素”）；每次操作前告知目的（“我现在要给您翻身，可能有点不舒服，但能帮您预防压疮”），减少未知恐惧。张某曾问“我会不会留下后遗症”，我握着他的手说：“只要配合治疗，大多数患者能完全恢复，我之前护理过类似病例，现在都能正常工作了。”家属参与：每天留出10分钟与家属沟通病情进展，指导他们用温和的语气鼓励患者（如“今天您的抽搐次数比昨天少了”）；发放破伤风宣传手册，强调“这次是意外，但下次受伤一定要及时处理”。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理破伤风的并发症往往比原发病更致命，护理人员必须“眼观六路，耳听八方”。结合张某的病例，常见并发症及应对如下：肺部感染：最常见的“隐形杀手”观察要点：持续高热（T>39℃）、咳嗽、痰液变稠变黄、肺部听诊有湿啰音。张某入院第5天出现T39.2℃，听诊右肺底有湿啰音，查胸片提示右下肺感染。护理措施：每2小时翻身拍背（从下往上、由外向内），促进排痰；雾化吸入（生理盐水+氨溴索）稀释痰液，必要时经鼻吸痰（动作轻柔，避免刺激咽喉诱发痉挛）；遵医嘱使用抗生素（需覆盖破伤风梭菌和混合感染的其他细菌）。骨折：剧烈抽搐的“意外代价”观察要点：抽搐后局部疼痛加剧、活动受限、骨擦感（触摸时感觉骨头摩擦）。张某曾因角弓反张导致腰椎小关节错位，主诉“后背像断了一样疼”，查腰椎CT证实。护理措施：抽搐时用双手托住患者肩背部，减轻肌肉牵拉；一旦怀疑骨折，立即制动（如使用腰围固定腰椎），避免搬运时加重损伤；与骨科协作制定康复方案（张某后期通过理疗和功能锻炼恢复）。尿潴留：自主神经功能紊乱的“麻烦事”观察要点：下腹部膨隆、叩诊浊音、主诉“想尿但尿不出来”。张某因膀胱括约肌痉挛出现尿潴留，导尿后引出400ml尿液。护理措施：诱导排尿（听流水声、温水冲洗会阴部）；无效时留置导尿管（严格无菌操作，避免尿路感染）；每日膀胱冲洗2次（0.9%氯化钠溶液250ml+庆大霉素8万U）。07健康教育健康教育破伤风的“可防性”远大于“可治性”，健康教育的核心是“预防为主”。针对张某及其家属，我们分阶段进行了教育：院内教育：“亡羊补牢，为时未晚”患者：重点解释“为什么会发病”（伤口处理不当+未接种疫苗），强调“配合治疗的重要性”（如按时鼻饲、避免刺激）；家属：指导“家庭照护技巧”（如如何观察抽搐先兆、如何记录出入量），并告知“若出现呼吸急促、口唇发绀，立即呼叫医护人员”。出院教育：“防患未然，远离风险”231伤口管理：出院后若再次受伤，需立即用肥皂水冲洗伤口15分钟，碘伏消毒，并24小时内到医院注射TAT或破伤风免疫球蛋白（TIG）；疫苗接种：建议接种破伤风类毒素（TT）完成全程免疫（基础免疫3针，每针间隔4-8周，次年加强1针，此后每10年加强1针）；高危防护：从事建筑、农业等工作时，穿厚底鞋、戴手套，避免皮肤直接接触生锈金属或土壤。社区教育：“普及知识，减少发病”我们联合社区卫生服务中心开展了“破伤风预防讲座”，重点覆盖农民工、老年人等高危人群，发放宣传卡片（内容包括“破伤风的早期症状”“正确的伤口处理步骤”“疫苗接种时间表”）。张某出院后，还主动成为“义务宣传员”，在工地给工友们讲自己的经历——这或许比我们的说教更有说服力。08总结总结回想起张某出院那天，他握着我的手说：“护士，我现在才明白，小伤口真的不能马虎。”这句话让我既欣慰又感慨——欣慰的是他终于理解了预防的重要性，感慨的是破伤风护理的意义远不止“治好一个患者”，更在于通过我们的工作，让更多人学会“不生病