急救医学关键技能：颅内压增高护理课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育——“从急救到康复的延续”03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结急救医学关键技能：颅内压增高护理课件01前言前言作为在急诊科摸爬滚打了12年的老护士，我始终记得带教老师说过的一句话：“颅内压增高的护理，是拿命在和时间赛跑。”这句话像一根弦，每当看到颅脑损伤、脑出血或脑肿瘤患者被推进抢救室时，就会在我心里紧绷起来。颅内压增高（ICP）是神经外科、急诊科最常见的危急症之一，正常颅内压为70-200mmH₂O（5-15mmHg），当持续超过20mmHg时，脑组织就会面临缺血、移位甚至脑疝的风险。而护理工作在其中的作用，远不止“执行医嘱”这么简单——从早期识别症状到动态监测指标，从精准实施降颅压措施到预防并发症，每一个环节都可能直接影响患者的预后。去年冬天那个深夜，我和团队抢救的28岁车祸患者小张，至今仍刻在我脑海里。他被送来时意识模糊，呕吐物还沾在衣领上，双侧瞳孔对光反射迟钝。当时CT显示右侧颞叶血肿伴周围水肿，颅内压监测仪刚连上就跳出28mmHg的数值。前言那一夜，我们守在床头调整甘露醇输注速度、监测每小时尿量、定时评估GCS评分……最终把他从脑疝的边缘拉了回来。这个案例让我更深刻地意识到：颅内压增高的护理，是一门需要“眼尖、手稳、心细”的学问，更是守护生命的关键防线。02病例介绍病例介绍让我们从一个具体病例切入，还原颅内压增高护理的真实场景。患者张某，男，28岁，因“车祸致头部外伤3小时”急诊入院。3小时前骑摩托车与轿车相撞，头部左侧着地，伤后短暂昏迷（约5分钟），醒后诉剧烈头痛、频繁呕吐（非喷射性，呕吐物为胃内容物），逐渐出现意识模糊。120接诊时测血压155/90mmHg，心率62次/分，呼吸16次/分，GCS评分10分（睁眼3分，语言3分，运动4分）。入院查体：意识模糊，呼之能应但回答不切题；左侧颞部头皮血肿，直径约5cm；双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射迟钝；颈抵抗（+）；四肢可自主活动，肌力4级，病理征未引出。急诊头颅CT提示：左侧颞叶脑挫裂伤（约3cm×4cm高密度影），周围见片状低密度水肿带，中线结构右偏0.8cm；侧脑室轻度受压。入院后立即予颅内压监测（ICP），初始值25mmHg，符合“颅内压增高”诊断（正常≤20mmHg）。病例介绍这个病例几乎涵盖了颅内压增高的典型表现：外伤史、头痛呕吐、意识障碍、ICP升高及影像学改变。接下来，我们将围绕这个病例，展开护理全流程的分析。03护理评估护理评估面对颅内压增高患者，系统、动态的护理评估是制定干预措施的基石。我常和新护士说：“评估不是填表格，是用你的眼睛、手、耳朵去‘读’患者的状态。”病史与诱因评估首先要追问外伤细节（如撞击部位、暴力大小）、既往史（有无高血压、脑肿瘤）、用药史（是否长期服用抗凝药）。本例患者为青年男性，无基础疾病，明确外伤史，符合“创伤性颅内压增高”的特点。身体评估——“五维观察法”生命体征：重点关注“两慢一高”的库欣反应（Cushing反应）——血压升高（尤其是收缩压）、心率减慢、呼吸深慢。张某入院时血压155/90mmHg（基础血压约120/75mmHg），心率62次/分（基础约75次/分），符合这一特征，提示颅内压已影响脑干生命中枢。意识状态：GCS评分是“金标准”。张某入院时GCS10分（中度昏迷），需每15-30分钟动态评估。若评分下降2分以上（如降至8分），提示病情恶化。瞳孔变化：瞳孔是颅内压增高的“信号灯”。正常瞳孔等大等圆（2-5mm），对光反射灵敏。若一侧瞳孔先缩小后散大、对光反射消失，提示颞叶钩回疝；双侧瞳孔散大固定则为枕骨大孔疝前兆。张某入院时瞳孔对光反射迟钝，需警惕进展为脑疝。身体评估——“五维观察法”神经系统体征：观察有无肢体瘫痪（如一侧肌力下降）、病理征（如巴宾斯基征阳性）、颈强直（提示脑膜刺激征）。张某四肢肌力4级，无明显偏瘫，但颈抵抗阳性，与脑挫裂伤致血性脑脊液刺激脑膜有关。其他症状：头痛程度（是否随体位改变加重）、呕吐性质（喷射性呕吐更提示颅内压增高）、躁动情况（可能是缺氧或脑缺血的早期表现）。张某头痛剧烈，呕吐为胃内容物（未完全呈喷射性），但烦躁不安，需排除因缺氧导致的躁动（需监测血氧饱和度）。辅助检查评估影像学检查：头颅CT是首选，可快速明确出血、水肿、中线移位情况；MRI对早期脑梗死、肿瘤更敏感，但急救时多选择CT。张某的CT提示脑挫裂伤伴水肿，中线移位0.8cm（超过0.5cm即有临床意义），是颅内压增高的直接证据。颅内压监测：有创监测（脑室内置管、硬脑膜下传感器）是“金标准”，可实时显示ICP数值（正常5-15mmHg，20-25mmHg为轻度增高，＞25mmHg为重度增高）。张某入院后ICP25mmHg，属于重度增高，需立即干预。实验室检查：血常规（有无感染或贫血）、凝血功能（有无凝血障碍）、电解质（警惕高钠或低钠加重脑水肿）、动脉血气（监测氧合与酸碱平衡）。张某的血气分析显示PaO₂92mmHg（正常＞95mmHg），提示轻度低氧，需加强气道管理。04护理诊断护理诊断基于上述评估，我们需提炼出核心的护理问题。护理诊断不是“模板堆砌”，而是结合患者个体情况的精准判断。颅内压增高与脑挫裂伤、脑水肿、血肿占位有关依据：ICP25mmHg（＞20mmHg），头痛、呕吐，CT示中线移位。意识障碍与脑组织损伤、颅内压增高致脑灌注不足有关依据：GCS评分10分，意识模糊，回答不切题。潜在并发症：脑疝与颅内压持续增高致脑组织移位有关依据：中线移位0.8cm，ICP25mmHg，瞳孔对光反射迟钝。有误吸的危险与意识障碍、呕吐反射减弱有关依据：频繁呕吐，意识模糊，咳嗽反射减弱。有皮肤完整性受损的危险与意识障碍、长期卧床有关依据：患者躁动，自主翻身能力下降，局部皮肤受压风险增加。05护理目标与措施护理目标与措施护理目标需具体、可衡量、有时限。针对张某，我们制定了“24小时内ICP控制在20mmHg以下，GCS评分提升至12分以上，无脑疝等严重并发症”的核心目标，并围绕目标展开精准干预。降低颅内压——“三管齐下”策略体位管理：床头抬高30（需用角度尺测量，避免过度抬高导致脑灌注压下降），头颈部保持中立位（避免扭曲或过屈，以免影响颈静脉回流）。张某入院后，我亲自调整床高，用软枕固定其头部，告诉他（虽意识模糊但可能有感知）：“头抬高一点，脑子能舒服些。”药物干预：高渗脱水剂：20%甘露醇125ml快速静滴（15-30分钟内滴完），每6-8小时一次。需注意监测尿量（每小时尿量应＞30ml，否则提示肾功能受损或剂量不足）、电解质（警惕低钠、低钾）。张某首次输注甘露醇后，1小时尿量180ml，ICP降至22mmHg，效果显著。利尿剂：呋塞米20mg静推，与甘露醇联用可增强脱水效果，同时减少甘露醇用量（避免肾损伤）。降低颅内压——“三管齐下”策略激素：地塞米松10mg静滴（仅用于血管源性脑水肿，如脑肿瘤，创伤性脑水肿效果有限，需谨慎使用）。控制脑水肿诱因：控制体温：高热会增加脑代谢，加重脑水肿。张某入院时体温37.8℃（低热），予冰袋物理降温，避免使用酒精擦浴（可能刺激皮肤）。镇痛镇静：躁动会增加耗氧量，升高颅内压。予丙泊酚微泵输注（0.5-2mg/kg/h），维持RASS评分-2至-1（安静合作）。用药期间密切监测呼吸、血压，防止过度镇静。改善脑灌注——“关注CPP”脑灌注压（CPP）=平均动脉压（MAP）-颅内压（ICP），正常需维持在60-70mmHg以上。张某MAP=（收缩压+2×舒张压）/3=（155+2×90）/3≈111.7mmHg，CPP=111.7-25≈86.7mmHg（正常），但需动态监测。若CPP＜60mmHg，需遵医嘱使用去甲肾上腺素提升血压（但需避免血压过高加重脑水肿）。意识状态监测——“分秒必争”每15分钟评估GCS评分，重点观察睁眼反应（疼痛刺激能否睁眼）、语言反应（能否正确回答）、运动反应（能否遵嘱动作）。张某入院2小时后，GCS评分降至9分（运动反应3分），提示病情进展，立即报告医生，加用一次甘露醇，30分钟后ICP降至18mmHg，GCS回升至10分。气道管理——“预防缺氧的关键”意识障碍患者易发生舌后坠、误吸，导致缺氧（PaO₂＜60mmHg会加重脑水肿）。张某入院时SpO₂93%（鼻导管吸氧2L/min），予改为面罩吸氧（5L/min），SpO₂升至97%。同时，准备好口咽通气管、吸痰装置，每2小时翻身拍背，及时清除口腔分泌物（吸痰时动作轻柔，避免刺激气道引起咳嗽，导致颅内压升高）。基础护理——“细节决定成败”皮肤护理：使用气垫床，每2小时翻身一次，骨隆突处（骶尾、脚踝）贴减压贴。张某入院时左侧颞部有头皮血肿，翻身时避免压迫受伤部位。1饮食管理：意识模糊患者暂禁食（防误吸），予静脉营养支持；待意识好转（GCS＞12分）后，可尝试鼻饲流质（从50ml/次开始，逐渐增加）。2排泄管理：留置导尿监测尿量（每小时记录），避免膀胱过度充盈（腹压增高会间接升高颅内压）。306并发症的观察及护理并发症的观察及护理颅内压增高的并发症往往来势汹汹，早识别、早干预是关键。脑疝——“最凶险的并发症”脑疝是颅内压增高的终末阶段，分颞叶钩回疝（小脑幕切迹疝）和枕骨大孔疝。张某属于颞叶脑挫裂伤，需重点警惕颞叶钩回疝。前驱症状：剧烈头痛加剧、呕吐频繁（喷射性）、意识障碍进行性加重（GCS评分下降）、一侧瞳孔先缩小后散大（对光反射消失）、对侧肢体偏瘫。护理要点：每15分钟观察瞳孔变化，发现一侧瞳孔散大立即报告医生（黄金抢救时间仅5-10分钟）。快速建立2条静脉通道（一条用于甘露醇，一条用于急救药物）。准备好气管插管、呼吸机，必要时配合医生行急诊去骨瓣减压术。中枢性高热——“棘手的体温异常”下丘脑或脑干受损可导致中枢性高热（体温＞40℃，无汗，解热药无效）。张某入院4小时后体温升至39.5℃，物理降温（冰毯、冰帽）效果不佳，予亚低温治疗（维持体温33-35℃），降低脑代谢率。上消化道出血——“应激性溃疡”颅内压增高患者因应激反应，易发生胃黏膜糜烂出血（Cushing溃疡）。张某入院后即予奥美拉唑40mg静推（bid）预防，监测胃液pH（维持＞4），观察呕吐物、大便颜色（黑便提示出血）。深静脉血栓（DVT）——“卧床的隐形杀手”意识障碍患者活动减少，血流缓慢，DVT风险高。予气压治疗（bid，每次30分钟）、被动肢体活动（每2小时一次），低分子肝素4000IU皮下注射（qd）预防。07健康教育——“从急救到康复的延续”健康教育——“从急救到康复的延续”健康教育不是“出院时的交代”，而是贯穿整个治疗过程的“生命教育”。面对张某的家属（母亲和妻子），我始终记得她们红着眼眶问：“他还能醒吗？会留后遗症吗？”急性期教育（入院24小时内）疾病知识：用通俗语言解释“颅内压增高”的原因（脑受伤后肿了，像气球被撑大）、治疗目标（让脑子“松快”些）。01配合要点：“绝对卧床，头抬高30度，不要随意搬动他的头；他现在可能烦躁，别强行约束，我们会用药物让他安静。”02观察重点：“如果他突然叫不醒、眼睛一边大一边小，或者手脚动不了，一定要马上按铃！”03恢复期教育（意识好转后）体位与活动：“可以慢慢坐起来，但动作要慢，避免突然起身导致头晕；下床活动需要我们评估后再开始。”1用药指导：“甘露醇可能会让他小便多，要多喝水（除非医生说限制）；降压药要按时吃，血压太高太低都不好。”2康复训练：“等他能说话了，我们教他做舌肌训练；手没力气的话，每天帮他做抓握练习，别让肌肉萎缩。”3出院教育030201复诊指征：“如果回家后头痛又加重、呕吐、手脚没力气，或者发烧，一定要立刻来医院。”生活方式：“3个月内避免剧烈运动（如跑步、搬重物），戒烟酒；饮食清淡，多吃蔬菜水果（保持大便通畅，用力排便会让脑子再‘胀’起来）。”心理支持：“他可能会有记忆力下降、情绪暴躁，这是脑子受伤后的正常反应，多鼓励他，慢慢会好起来的。”08总结总结回想起张某出院那天，他握着我的手说：“护士姐，我现在头不疼了，能自己吃饭了。”那一刻，所有熬夜监测ICP、调整体位、安抚家属的辛苦都值了。颅内压增高的护理，是一场与时间、与脑水肿、与并发症的“拉锯战”